顽固性高血压诊断评估治疗指南

2008 AHA 顽固性高血压诊断、评估、治疗指南 2008 AHA Resistant hypertension: Diagnosis , Evalution , and treatment 北京大学人民医院心脏中心 郭丹杰 Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research Hypertension 2008 , 51: 1403-1419 Resistant Hypertension Resistant hypertension is a common clinical problem While the exact prevalence of resistant hypertension is unknown, clinical trials suggest that it is not rare, involving perhaps 20% to 30%of study participants. Hypertension 2008 , 51: 1403-1419 Resistant Hypertension ,2003年 ,美国 JNC7指南中 难治高血压 的定义为 “ 应用包括利尿剂在内的 3种足量药物后 ,血压仍不 达标者 ” 2008年 4月， AHA发布了首个 难治性高血压 的诊断 、评估、治疗指南 (Hypertension, 2008, 51: 1403-1419) Defination Resistant Hypertension 尽管应用了 3种的降压药物 ,患者的血压水 平仍不能达到靶目标 3种降压药物中最好有一种为利尿剂 ,而且所 有药物已达到最佳剂量 或至少需要四种药物才能使血压达标 Hypertension 2008 , 51: 1403-1419 难治性高血压的 流行情况 仍未知 ,NHANES调查显示 BP自测血压 长期诊室血压高 ,但无靶器官损害 ,如果出现体位 性低血压 ,也应考虑白大衣效应。 存在白大衣效应者，应依据诊室外血压进行治疗 难治性高血压的评估 Evalution 6 生化评估 常规生化、电解质 (钠、钾、氯、血糖、肌酐等 ) ; 测定清晨卧立位 RAAS 留取 24小时尿 , 测定 24 小时尿和血浆的去甲肾上腺素 7 无创性影像学检查 筛查肾动脉狭窄（年轻女性，肌纤维发育不良，老 年 AS风险高者） 难治性高血压的评估 Evalution Treatment Recommendations 逆转生活方式（减轻体重、规律锻炼、食用 纤维含量高的食物、低盐低脂饮食、少量饮 酒） 正确诊断顽固性高血压 去除药物影响 治疗继发性高血压以及合理联合降压药物 睡眠呼吸暂停和肾动脉狭窄等继发性高血压 , 需相应的治疗 1 提高依从性 服用多种药物 ,剂量复杂及自付比例高者依从性差。 处方一天一次的长效药物，复方制剂。 多次就诊和采用家庭自测血压的患者依从性好 ,因此 ,鼓励患者在家中测量并记录血压 家属可监督患者生活方式改变的情况。 Treatment Recommendations 2 非药物治疗 减轻体重 : 体重减轻 10kg,血压可下降 6/4.6mmHg 限盐 :限盐可使血压下降 5 10 mmHg/2 6mmHg。 顽固性高血压患者钠盐摄入是 100mEq /24h。 少量饮酒 :重度饮酒者戒酒有利于血压的控制。 Treatment Recommendations Treatment Recommendations 2 非药物治疗 增加体力活动 :Meta分析表明 ,规律有氧运动可使 血压下降 4mmHg/3mmHg。鼓励患者 每天运动 30min。 高纤维低脂饮食 :建议多食用蔬菜和水果、低 脂、钾镁钙含量高和低饱和脂肪的食 物。 3、治疗继发性高血压的病因 治疗睡眠呼吸暂停 治疗肾动脉狭窄 Treatment Recommendations 4、药物治疗 停服影响血压的药物 : 如 NSAID 利尿剂 : 顽固性高血压患者存在隐性体液潴留 应用长效噻嗪类利尿剂能满意控制血压 肌酐清除率 30ml/min需要应用袢利尿剂 呋塞米每天至少需用 2次 ,也可选择半衰期较 长的托拉塞米 ( torsemide) Treatment Recommendations 4、药物治疗 联合治疗 联合 2种不同类降压药物 强调应用噻嗪类利尿剂 三药联合推荐： ACE（或 ARB）、 CCB和噻嗪类利尿 剂 阻滞剂是治疗冠心病和心力衰竭的重要药物，具 和 阻断作用的 阻滞剂的降压作用可能较好。 Treatment Recommendations 4、药物治疗 -联合治疗 已应用多种药物但血压仍不能控制者加用醛固 酮拮抗剂有效。 联用 3种药物时需要 个体化 ,考虑患者以往是 否有效，药物不良反应、血压控制不好的原因 、并存疾病 (如糖尿病和 CKD)和药物费用问题 Treatment Recommendations 4、药物治疗 盐皮质激素受体拮抗剂 顽固性高血压中原醛发生率高 ,在多药联用的基础 上加用盐皮质激素受体拮抗剂降压作用明显。 一项研究入选 76例顽固性高血压患者 ,加用螺内酯 ( 12. 5 - 50mg/d ) 后 , 血压降低了 25mm Hg/12.5mm Hg 平均应用 4种降压药，大多数需要同时应用 ACE抑 制剂（ ARB）和利尿剂。 Treatment Recommendations 4、药物治疗 盐皮质激素受体拮抗剂 阿米洛利和螺内酯降压作用强、安全且耐受性 好 螺内酯不良反应：乳腺不适 ,伴或不伴乳腺增生 ,多见于男性 两种药物高钾血症发生率低 ,但需密切监测 在老年人、糖尿病、 CKD 或同时应用 ACEI(ARB) 和 NSAID患者中易发生 Treatment Recommendations Treatment Recommendations 4、药物治疗 用药 一项研究表明 ,睡前服用一次降压药物患者 24h 血压控制较好 ,特别是夜间血压 夜间血压较日间更能预测心血管事件 顽固性高血压患者每日服用两次降压药物 (除 利尿剂外 )可能改善血压的控制。 应用 4种药物控制的高血压 应用 4种降压药物 ,血压得到满意控制 的患者仍属于顽固性高血压 继发性高血压的可能性很大 ,需予以鉴别 。 需要减少服药种类 ,减少药物的不良反应 。 寻求高血压专家帮助 若存在继发性高血压 ,则寻求原发病有 关专家的帮助。 若不是继发性高血压 ,且治疗 6个月后 血压控制仍差 ,则推荐寻求高血压专家 的帮助 Resistant Hypertension Is a common clinical problem The prevalence and prognosis is unknown Older age and obesity are 2 of the strongest risk factors Diagnosis requires use of good blood pressure technique Pseudoresistance must be exclude