颅脑损伤医学

颅 脑 损 伤 * 1 本章重点 n GCS昏迷分级 n 颅底骨折的临床表现及处理 n 原发性脑损伤的临床表现 n 外伤性颅内血肿的类型、临床表现 n 中间清醒期的临床意义 Date 2 第一节 概 述 * 3 概 述 颅脑损伤是由外界暴力作用于头部而引 起，在平时和战时都十分常见，发生率 仅次于四肢居第二位 由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致 残率都很高。据报道，轻、中、重型颅 脑损伤患者的死亡率分别为 0%、 7%和 58%，而致残率分别为 10%、 66%和 100%。 Date 4 一、病 因 n 车祸是最常见的颅脑损伤原因，占所有患 者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠 落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部 的伤害。跌落伤更多见于儿童 n 颅脑损伤主要发生在成年人，好发于 15- 44岁，平均年龄在 30岁左右，男性为女 性的两倍 Date 5 二、分类 n 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤 、脑损伤。三者可单独发生，也可 合并存在， 中心问题是脑损伤。 n 颅脑损伤常与身体其他部分的损伤 复合存在。称为多处伤。 Date 6 分类 颅脑 损 伤 head injur y 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 颅盖骨折 颅底骨折 原发性 :脑震荡、脑挫裂伤 继发性 :硬脑膜外、下血肿 ，脑内血肿 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 Date 7 三、受伤机制 直接暴力 加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤 间接暴力 挥鞭样损伤 颅颈连接处损伤 (传递性 ) 胸部挤压伤 Date 8 加速性损伤加速性损伤 Date 9 粗箭头表示头部运动 的方向，细箭头表示 头部受到外界物体的 抵抗 减速性损伤 Date 10 挤压性损伤 两个不同方向的 外力同时作用于 头部，使颅骨变 形致伤。 Date 11 挥鞭性损伤 当外力作用于躯干某 部使之急骤加速运动 而头部尚处于相对静 止状态。如甩鞭样动 作发生脑损伤。这种 损伤常发生在颅颈交 界处。 Date 12 胸内压增加所致的脑损伤 因胸部受到猛烈 的挤压时，骤然 升高的胸内压沿 颈静脉传递到脑 部致伤。 Date 13 开放性脑损伤 n 分火器伤与非火器伤两 类。 n 火器伤道形状分类： n 1.切线伤 n 2.盲管伤 n 3.颅内反跳伤 n 4.颅外反跳伤 n 5.贯通伤 Date 14 第二节 头皮损伤 (scalp injury) 血肿 裂伤 撕脱伤 * 15 头皮解剖示意图 血管多且被结缔组织包绕固定， 如断裂不易回缩 ，故出血多。 又叫腱膜下 层，疏松， 出血与感染 易扩散 Date 16 一、头皮血肿 (scalp hematoma) 头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现 于头皮内的层次可分为 : 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 Date 17 、类型及临床特点 n 皮下血肿：血肿体积小，位于头皮损伤中 央，中心硬，周 围软，无波动感 n 帽状腱膜下血肿：血肿范围广，可蔓延全 头，张力低，波动感明显 n 骨膜下血肿：血肿范围不超过颅缝，张力 高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折 Date 18 Date 19 、头皮血肿的处理 n 小的血肿不需特殊处理 n 较大的血肿早期可冷敷。后期 (48h)可 穿刺抽血，加压包扎 n 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量 不足时，抗休克 n 头皮血肿继发感染者，切开排脓 Date 20 二、头皮裂伤 (scalp laceration) n 头皮裂伤多由锐器伤所致，由于头皮血 供丰富，出血较多，按裂伤形态可分为 ： 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 Date 21 头皮裂伤的处理 n 尽快止血，加压包扎伤口 n 清创缝合术，可延 24小时内，必要 时可行减张缝合或转移皮瓣 n 抗感染 n 注射 TAT Date 22 Date 23 Date 24 三、头皮撕脱伤 （ scalp avulsion) n 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 n 撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮， 病人大量失血可致休克， n 较少合并颅骨骨折或脑损伤 Date 25 Date 26 处理原则 n 尽快覆盖创面、抗休克、抗感染 n 手术方法： 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮 Date 27 第三节 颅骨损伤 (skull injury) n 颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨 结构改变。 n 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的 脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能 存在严重的脑损伤 Date 28 一、 分类 n 颅骨骨折按部位分为颅盖骨折与颅底骨 折 n 按形态分线型骨折与凹陷性骨折 n 按骨折与外界是否相通分为开放性与闭 合性骨折 Date 29 二、颅盖凹陷性骨折的 手术指征 n 合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔， 导致颅内压增高。 n 骨折深度超过 1cm者 (儿童 0.5cm) n 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能 障碍者。 n 位于大静脉窦处的骨折，手术应谨慎并 作好大出血的准备。 n 开放性骨折 Date 30 * 31 三、 线型骨折 n 颅盖线型骨折发生率较高，一般不需特 殊处理。 n 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底 ，根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 Date 32 、颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa) n 累及眶顶及筛骨 n 局部软组织瘀血（ “熊猫 眼 ”征） n 脑脊夜鼻漏 （颅底脑膜 、骨膜均破裂 -额窦或筛窦 ） n 颅神经损伤（嗅神经、 视神经） Date 33 、颅中窝骨折 (fracture of middle fossa) n 若累及蝶骨，可有鼻出血或脑脊夜鼻 漏（经蝶窦） n 若累及颞骨岩部，脑脊液耳漏 n 颅神经损伤（ - ） n 颈内动脉海绵窦漏 Date 34 、 颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa) n 颞骨岩部骨折，伤后 23 日出现乳突部皮下瘀斑 (Battle征 ) n 枕骨大孔骨折可出现后组 颅神经损伤 Date 35 颅底骨折的诊断及定位 n 主要依靠上述临床表现来确诊 n X片及头颅 CT可协助诊断 n 颅底骨折本身不需特殊处理 ,着重观察 有无脑损伤及脑脊液漏 Date 36 脑脊液漏的处理 n 颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑 损伤： 使用 T.A.T； 使用抗菌素预防感 染； 不可堵塞、冲洗； 不做腰穿、头 部抬高 30度、偏向患侧； 避免咳嗽 n 多数在 1-2周内可自行愈合，少数超过 1月 者可行硬脑膜修补术 Date 37 第四节 脑损伤 (brain injury) 一、概 述 * 38 、几个概念 n 原发性脑损伤 -继发性脑损伤 n 开放性脑损伤 -闭合性脑损伤 n 冲击伤 -对冲伤 Date 39 、原发性脑损伤 (primary brain injury) n 原发性脑损伤指暴力作用于头部时立 即发生的损伤，主要有： 脑震荡 脑挫裂伤 弥散性轴索损伤 原发性脑干损伤 Date 40 、继发性脑损伤 (secondary brain injury) 继发性脑损伤是指受伤一定时间后在 原发伤的基础上出现的脑受损病变，主 要有： 脑水肿 颅内血肿 Date 41 、脑损伤的机制 n 接触损伤：多为冲击伤，损伤部位多 为暴力着力点处。 n 惯性力：对冲伤，脑损伤的部位多位 于暴力着力点的对侧。 Date 42 二、脑震荡 (cerebral concussion) n 伤后一过性脑功能障碍 n 短暂意现障碍，不超过半小时 n 可出现头痛、呕吐等症状 n 逆行性遗忘 n 神经系统检察无阳性体征 n 脑脊液无红细胞 n CT检查无异常发现 Date 43 三、脑挫裂伤 (cerebral contusion and laceration) n 主要发生于大脑皮层的损伤，可单发，或 多发，好发额颞部 n 病理：肉眼下如点状出血或紫红色片，常 伴有蛛网膜下腔出血或继发性血肿是外伤 性颅内血肿（硬膜下血肿、脑内血肿）及 脑水肿的主要原因 n 继发性血肿及脑水肿更有意义 Date 44 临床表现及诊断 n 脑挫裂伤的表现主要是颅内压增高症状、 脑疝、意识改变、局灶症状与体征。 n CT检查是主要诊断手段，可了解是否有脑 挫裂伤，具体部位，范围、血肿及周围水肿 情况 Date 45 脑挫裂伤的后期并发症 n 外伤性癫痫 n 外伤性脑积水 n 外伤性脑软化灶、脑萎缩 Date 46 四、弥散性轴索损伤 (diffuse axonal injury) n 由于外力作用使脑扭曲变形，脑内产生剪 切力或牵引作用，造成 脑白质广泛性轴索损 伤 ，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和 脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变 。 Date 47 临床表现 n 主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可 与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在， CT扫描 可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑 干、三脑室周围多个点状小片状出血。 n MRI能提高小出血灶的检查率 Date 48 五、原发性脑干损伤 (primary brain stem injury) n 原发性脑干损伤常与弥散性脑损伤并存 n 主要表现伤后立即昏迷，程度深，时间长， 瞳孔不等大，大小多变 n 出现病理反射，肌张力增高，锥体束征及去 大脑强直。 n 原发性脑干损伤与弥散性脑损伤难区别 Date 49 第六节 颅内血肿 (intracranial hematoma) * 50 一、概述 n 外伤性颅内血肿是一种严重的继发性损 伤 n 常与原发性脑损伤相伴发生 ,也可能没有 明显的原发性损伤下发生 n 严重的可引起脑疝，危及患者生命 n 早期及时处理，可在很大程度上改善预 后 Date 51 二、分类 n 按血肿的来源及部位可分为：硬膜外血肿 ；硬膜下血肿；脑内血肿 n 按时间可分为：急性型（ 72小时内）；亚 急性型（ 3日 -3周）；慢性型（ 3周以上） Date 52 硬脑膜 蛛网膜 软脑膜 Date 53 三、急、慢性硬膜下血肿的临床特点 临床特点 急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 n 血肿部位 多在着力点同侧，冲击伤 多在着力点对侧， n 对冲伤 n 出血来源 脑膜中动、静脉； 脑挫裂伤病灶出血 n 板障出血 、静脉窦出血 桥静脉撕断 n 脑挫裂伤 轻 重 n 颅骨骨折 绝大多数 少数 n 意识改变 较轻 ,多有 中间清醒期 重 n 蛛网膜下 较少，较轻 范围较广 腔出血 n 头颅 CT 棱形高密度影 新月形高密度影 Date 54 * 55 中间清醒期 n 伤后昏迷 -清醒或意识好转 -再昏迷 n 短： 23小时，一般 68小时 n 反应原发性脑损伤的轻重和出血的速度 Date 56 慢性硬膜下血肿 (chronic subdural hematoma) n 好发 50岁以上老人 n 仅有轻微外伤史或没有外伤史 n 出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关 n 病程进展缓慢，常误诊为其它脑血管疾 病 n 头颅 CT是主要诊断方法 n 及时作血肿引流，预后较好 Date 57 四、颅脑损伤的处理 颅脑损伤的发生率、致残率、死亡率都 很高，影响治疗效果及患者预后的主要因素 有： 损伤程度 治疗方案 是否及时 Date 58 、脑损伤的分级 按伤情轻重分级： 轻型（ 级）主要指单纯脑震荡 中型（ 级）轻型脑挫裂伤，颅内小血肿 重型（ 级）广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、 颅内血肿 Date 59 2、意识障碍分级 n 意识清楚：回答无误 n 意识模糊 (昏睡 )：回答有误 n 浅昏迷 ：对语言无反应，对疼痛刺 激主动而有目的回避 n 昏迷：被动而无目的回避 n 深昏迷： Date 60 3、格拉斯哥昏迷分级 (GCS计分 ) 睁 眼反 应 评 分 言 语 反 应 评 分 运 动 反 应 评 分 正常 睁 眼 4 回答正确 5 遵命 动 作 6 呼 唤睁 眼 3 回答 错误 4 定位 动 作 5 刺痛 睁 眼 2 含混不清 3 肢体回 缩 4 无反 应 1 唯有声 叹 2 肢体屈曲 3 无反 应 1 肢体 过 伸 2 无反 应 1 Date 61 格拉斯哥昏迷分级 轻型： 13-15分 中型： 8-12分 重型： 3-7分 哪一种分级，均必须与脑挫伤的病理变 化、临床观察及 CT检查等相联系，以便动 态观察 Date 62 、颅脑损伤患者的 现场急救 n 保持呼吸道通畅、防止窒息 n 心肺复苏 n 初步止血、包扎伤口 n 是否合并伤 n 通知急救中心 Date 63 、急诊室处理 n 重点、简明询问病史 n 重点体格检查和必要辅助检查，初步止血、 尽快作出正确诊断 n 对于昏迷、脑疝的危重患者快速作出下列处 理： 保持呼吸道通畅，必要气管插管； 建 立输液通道，快速输入脱水剂； 护送患者作 CT检查； 通知神经外科及相关科室会诊， 并作好术前准备 Date 64 、病情观察 动态的病情观察非常重要，及时发现病情变 化，随时调整治疗方案是取得好的治疗效果 的前提。重要的观察指标有： 意识：意识清楚、意识模糊、昏迷（浅、中、 重） 瞳孔 生命体征变化 神经系统体征 Date 65 、特殊监测 CT检查： 复查 CT的指征 : 病情进行性加重 临床症状与 CT表现不相符 病情一度好转而再度恶化 了解治疗效果（如血肿吸收情况） Date 66 、颅内压监测和控制 颅内压监测首先由 guilaume和 janny在 1951 年开始使用， 1960年由 lundberg系统地应用于 颅脑损伤患者。从 70年代，颅内压监测己经得 到了明显重视，有关的监测技术得到极大的提 高，目前在美国几乎全部重要的神经外科创伤 中心对于严重颅脑损伤患者都采用了