高血压急症教学课件

高血压危象 内科教研室 刘南 教学目的及要求 了解高血压危象的定义 了解高血压 危象 的病因及发病机理 掌握高血压 危象 的临床表现、诊断 和鉴别诊断 熟悉高血压 危象 的中西医抢救措施 概述 概念定义： （一）、高血压的定义：未服抗高血 压药情况下，收缩压 140mmHg和 舒张压 90mmHg（ 既往有高血压史 ，目前正服抗高血压药，血压虽已低 140/90mmHg亦应诊断为高血压）。 血压水平的定义和分类 类别 收缩压 舒张压 （ mmHg） （ mmHg ）正常血压 120 80 正常高值 120 139 80 89 高血压 : 140 90 1级高血压（轻度） 140 159 90 99 2级高血压（中度） 160 179 95 100 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 JNC 7 建议的成人的血压分类 血压分类 收缩压 mmHg 舒张 mmHg 正常 120 和 80 高血压前期 120 139 或 80 89 1期高血压 140 159 或 90 99 2期高血压 160 或 100 血压水平与心血管病发病率呈连续性相 关，血压升高是脑卒中和冠心病发病的 独立危险因素， 2004年我国城市心脑血 管病死亡率为 200/10万人，农村 142/10 万人 ,居死亡原因首位 . 每 15秒就有一人 死于心脑血管疾病 . 前三位死亡的原因 :心脏病 ,恶性肿瘤 ,脑 血管病 （二）、高血压危象的定义： 是指原发性或继发性高血压在疾病发展 过程中，或在某些诱因作用下，使血压 突然升高，病情急剧变化，发生高血压 危象或高血压脑病，以及由于高血压引 起心、脑、肾等重要脏器的严重并发症 。此外，若舒张压高于 140 150mmHg或 收缩压高于 220mmHg， 无论有无症状亦 应视为高血压危象。 高血压危象的分类 1984年国际联合委员会将高血压急 症分为需要立即治疗和短期内（一 般指数日内）降至要求水平两种。 JNC 6 分为高血压急症和次急症 某些资料分为高血压急症和重症 中国高血压防治指南称为高血压危 象 ,包括高血压急症和高血压亚急症 高血压急症 指伴有急性靶器官损害，常需要 在短时间内（ 1小时或几小时内）立 即降低血压： 高血压脑病； 高血 压并急性心肌梗死、急性左心衰竭、 不稳定型心绞痛、急性主动脉夹层、 急性肾功能衰竭、脑血管意外等； 嗜铬细胞瘤危象等。 高血压亚急症 指没有急性靶器官损害，允许在 几日内把血压降低： 急进型高血压 ； 围手术期高血压 , 妊娠高血压 综合征； 顽固性高血压。 本文主要讨论需要立即治疗的高 血压急症 （三）、本症属中医眩晕、头痛、中 风、昏迷等证候。 高血压脑病 是指在高血压病程中发生急性脑血 液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高 而产生的系列临床表现。 病因病机 、发病因素：引起血压骤升的因素 : 紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作 ； 突然停服可乐宁或 肾上腺能受体 阻滞类降压药； 摄入较大剂量拟交感类药物； 服用优降宁或三环类抗抑郁剂患者， 当摄入富含酪氨酸的食物（如奶酪）或 饮酒之后 。 、 机理：在诱因作用下，引起以下 变化 : 交感肾上素系统活性增强 ,血液循 环中收缩血管活性物质（去甲肾上腺 素、儿茶酚胺、肾素 -血管紧张素） 突然急骤升高，引起血压急剧增高血 压增高反过来引起上述血管活性物质 生成和释放增加。 通过神经体液及内分泌机理 ,进一 步激活肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统 靶器官损害： 心：血压升高，心脏的前后负荷增加引 起心功能不全；心率、血压增加导致心 肌缺血或者心肌梗死。 脑：血压升高超过脑的自我调节能力出 现高血压脑病，血压升高导致脑血管破 裂引起颅内出血，血管痉挛引起脑缺血 。 血管：血压升高引起血管内皮损伤，中 层变性引起主动脉夹层。 肾：血压升高引起肾灌注减少，肾功能 恶化。 高血压脑病发病因素 任何类型的高血压只要血压显著升高 ，均可引起高血压脑病，但临床上多见 于既往血压正常而突然发生高血压者， 如急性肾小球肾炎、妊娠中毒症，也好 发于急进型或严重缓进型高血压伴明显 脑动脉硬化的病人。 高血压脑病发病机理： （）过度调节或小动脉痉挛学说 :正常 情况下，脑血管随血压变化而舒缩，血 压升高时，脑部血管收缩，血压下降时 血管扩张。当血压急剧升高时可造成脑 膜及脑小动脉持久性痉挛，使流入毛细 血管的血流量减少，导致缺血和毛细血 管通透性增高，血液内水分外渗增加， 导致脑水肿和颅内压增高，在此基础上 可发生坏死性小动脉炎，斑点状出血和 多发性小栓塞，引起脑血液循环急性障 碍和脑功能损伤。 （）自动调节破裂学说 当血压明显上 升，自动调节机制破坏，原来收缩的脑 血管（血压升高时收缩）由于不能承受 过高的压力而突然扩张，产生所谓强迫 性扩张现象，结果脑血管过度灌注，脑 血流量增加，血浆渗透压增高，渗入血 管组织周围增加而导致脑水肿和颅内高 压。 临床表现和体征 高血压脑病 历时较长，一般需经历 1248小时才出 现高血压脑病征象，但也有几分钟内发 生。 主要表现为脑水肿和颅内压增高的症 状，剧烈头痛、继之出现呕吐、烦躁不 安、脉搏缓慢有力、视力模糊、黑蒙、 抽搐等。 血压升高以舒张压为主，常超过 120mmHg。 可有暂时性偏瘫、失语、病理性神经 反射等征象，眼底检查可见视乳头水肿 、渗出、出血等。 高血压急症并脑血管意外 头晕、头痛、恶性呕吐、意识障碍 偏瘫、失语神经系统局灶症状 脑 CT检查鉴别出血性和缺血性脑卒 中 高血压急症并急性肺水肿 呼吸困难、不能平卧、伴有咳嗽、咯 粉红色泡沫样痰。 双肺可闻及水泡音、心率加快、心 尖部可闻及舒张期奔马律。 各种基础心脏病相应表现。 高血压急症并急性冠脉综合征 包括不稳型心绞痛、 ST段抬高心梗 、非 ST段抬高心梗。 缺血性胸痛、心电图和心肌酶学动 态改变。 高血压急症并主动脉夹层 90患者伴有血压增高。 突发的胸、背或腹部撕裂性疼痛、 持续时间长、程度重。 胸、腹部 CT或者 MRI可以确诊。 高血压急症并急性肾功能衰竭 少尿或者无尿。 血清 BUN、 Cr水平增高。 急进型高血压 多见于年轻人，病程进展迅速。 常有突然头痛（尤以清晨为甚）、 头晕、视力模糊、心悸、气促和体重 减轻。 常有心、肾功能不全征象，如心尖 博动强力，心界向左下扩大，主动脉 瓣区第二心音亢进；肾功能损害可出 现夜尿增多，少尿等。 血压常持续在 200/130mmHg以上。 眼底检查有出血，渗出和视乳头水肿。 实验室检查 尿常规有持续性蛋白，血尿和管型尿， 严重肾功能衰竭时尿比重固定在 1.010左 右，血钾低，血尿素氮增加 ； X线检查 可有主动脉型心改变，心电图有左室肥 大，心肌劳损等改变，超声心动图检查 显示室间隔和左室壁有对称性肥厚，主 动脉内经增宽，左室舒张功能异常等改 变。 诊断与鉴别诊断 （一）诊断 没有绝对的具体的血压升高值的规定，凡血 压升高伴有重要靶器官损害，需要急诊处理 均可诊断为高血压急症。 病史应着重询问以下几点：以往高血压史、 最高的血压水平；有无肾脏病史；有无突然 停服某些降压药；最近服药情况；已婚妇女 是否使用口服避孕药。 体格检查主要针对心血管、神经系统和眼底 。 （二）鉴别诊断 高血压脑病与脑出血、脑血栓、脑肿 瘤的鉴别： 临床上均可出现脑水肿、颅内压 增高的表现，如头痛、呕吐、昏迷等 。 并常伴有血压急剧升高，也可有神经 系统局灶症状，但前者经治疗血压下 降后神经系统局灶症状消失，而后者 有明确的固定性神经系统体征，头颅 CT检查能显示局部病灶部位。严重头 痛伴高血压时，在血压下降之后头痛仍 无明显改善，应小心脑血管意外。 治疗 （一） 高血压急症的治疗 （二 ） 高血压亚急症的治疗 （三） 不适宜高血压急症的几个药物 （四） 中医治疗 （一）高血压急症的治疗 、治疗原则：迅速而适当地降压，制止抽 搐和防止严重并发症。 高血压急症治疗的最后目的是在数分钟至 小时内将平均动脉压降低不超过 25% ，然 后在 26 小时降至 160/100mmHg。 应避免过分降压发生心、脑、肾的血流严 重灌注不足，如果治疗开始后发现有重要器 官缺血的症状和体征，血压降低幅度更小些 ， 、 治疗措施 （）一般处理 （）降压药应用：多选择静脉应用、起效快、半衰 期短、便于调节剂量的药物。 硝普钠 ：首选药物之一，是迄今最有效的 能迅速作用的降压药 . 硝酸甘油 拉贝洛尔 酚妥拉明 乌拉地尔 尼卡地平 （ 3）巩固治疗 在静滴药物的同时可以同时用口服降压药， 待口服用药 5 7半衰期后，可开始逐渐减少 静脉用量直至停用，顺利完成进行过渡。 （ 4）高血压急症个体化降压目标。 脑血管意外在急性期 3 5天内不必积极降压 ，可保持在 160 180/100-110mmHg左右，待 以后恢复期也要求血压逐渐降至正常水平； 而出血性脑卒中可能需要尽早接近安全水平 。 急性肺水肿、肾功能不全应使血压进一步下 降至 140/90mmHg。 急性冠脉综合征最终使血压降至 130/80mmHg或更低些，同时使心率达到 理想范围，即 50 70次 /分左右。 主动脉夹层，尽量使血压进一步降至正 常理想或低限水平，如 110 120/70 80mmHg左右或更低些，只要能满足重要 脏器供血即可。 （ 5）并发症的治疗 防治脑水肿： 制止抽搐：选用安定 10mg 20mg 缓慢 静脉注射。 降低颅内压：速尿及甘露醇等 抗心衰： 高血压次急症若病情尚未处于危重 状态，病人一般情况良好，也无心 、脑、肾的严重并发症，则可采用 口服降压药较缓地降压，但若病人 出现高血压脑病、高血压危险象或 左心衰竭，则必须采用注射方法迅 速降压。 （二）高血压亚急症治疗 （三）不适宜用于高血压急 症的几个药物 1、 心痛定 含服：可加重缺血事件，且在大剂量时， 可增加心梗病人的死亡率，而且该药不能控制降压 幅度和程度，因而该药不可取。 2、 利血平 ：在肌注剂量下可引起明显嗜睡反应，干 扰高血压急症情况时又对神智状态的临床判断，并 且利血平的降压作用起始较缓慢，反复地短时间注 射又可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压 。所以不主张用利血平治疗高血压急症。 、 强力利尿剂 ：不宜使用，除非病人处于心衰或 明显体液负荷过度，脑水肿，这是因为多数高血压 急症情况，尤其是恶性高血压，患者体内循环容量 减少，机体处于缺钠状态，如果病人有恶心、呕吐 等脱水状态，强力利尿量危险的。 （四）中医诊治 对于以上所提及的各种高血压急症 ， 祖国医学 认为其病机不外虚实两 端，本虚为肝肾阴虚，标实为风火 相煽，痰浊壅塞，瘀血内阻，虚实 挟杂，以实为主。 病因病机： 应急治疗： 1、 针刺疗法： 取穴太冲、风池、肝俞、解溪用泻 法；耳针取高血压点（在肾上腺与 目穴中点稍前）、降压沟（在耳廓 背面，由内上方斜向外下方行走的 凹陷处） 2、静滴清开灵注射液，生脉注射液 ，醒脑静注射液等辨证施治。 辨证分 型 1、肝阳暴张 主证：（略） 治法：镇肝替阳熄风。 例方：镇肝熄风汤 2、痰热闭窍 主证：（略） 治法：清热涤痰开窍 例方：涤痰汤和镇肝熄风汤 3、阴竭阳浮 主证：（略） 治法：育阴潜阳熄风 例方：知柏地黄汤 硝普钠 首选药物之一，是迄今最有效的能迅速作用 的降压药，它能同时直接扩张动脉和静脉， 降低前后负荷。起效快，在开始滴注 30S内立 即发挥作用，血压开始下降，如果停止滴注 ，降压作用仅维持 1 2min， 可有效地用于 各种类型的高血压急症，尤其是在高血压脑 病急性脑出血，手术后高血压，急性左心衰 竭。 用法用量： 0。 5 10g/kg.min 副反应： 注意事项： 硝酸甘油 大剂量静脉滴注硝酸甘油可明显扩张小动脉 ，而不仅仅扩张静脉，且作用迅速，血流动 力学监测较硝普钠简单，副反应较少，故有 人主张用本品代替硝普钠，对合并冠心病， 心肌供血不足和心功能不全者尤为适宜，因 能扩张冠脉。 用法用量： 5 100g/min 副反应：头痛、头晕、面部潮红、低血压 拉贝洛尔 能同时阻 断 a和 B肾上腺素受体，降压的同 时无反射性心动过速作用，因而可适用于 高血压伴有心绞痛、心肌梗塞患者，对慢 性肾功能不全者无影响，亦不减少脑血流 量。 用法用量： 50mg缓慢静注，速率 5mg/min， 可以每隔 15分钟重复注射，总剂量不超过 150mg。 5 10分钟出现明显降压效应，降 压作用维持 1小时。 禁忌证：心衰、哮喘、心动过缓、以及传 导阻滞。 酚妥拉明 为非选择性 a受体阻滞剂，最适用于循环中 儿茶酚胺增高者，特别是嗜铬细胞瘤、撒药 反跳等。 用法用量： 5 10mg缓慢静推，血压下降后 静滴，注意非嗜铬细胞瘤引起的危象慎静注 ，一般 10 20mg加入 250ml静滴。 副反应：反射性心动过速，冠心病患者慎用 。 乌拉地尔 是 受体阻滞剂兼有中枢 5羟色胺激动作 用 用法用量：首剂 12.5mg 25mg， 随后 5 40mg/h 静脉输注，持续时间 4 6小时。 副反应：低血压、头痛、眩晕。 病例讨论 1、摘要 某患者，男性， 58岁，因阵发性心前区疼痛 3年，加重 5日急诊就诊。在劳累与休息时均 有心前区疼痛发作，每次 3-10min， 休息或 含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史 20年， 最高 180/110mmHg,心率 92次 /分，律齐。 1年 前超声心动图示左心室肥厚，舒张期心功能 减低。 2、诊治过程 入院后立即心电图和血压监测，发现心绞痛发 作时血压进一步升高至 220/120mmHg， 心率 10