高血压急症临床治疗的辩证思维医学

高血压急症高血压急症 临床治疗的辩证思维临床治疗的辩证思维 临床医师对临床医师对 血压血压 的思考的思考 p 心脏泵血功能 p 循环阻力 p 循环容量 p 各脏器灌注情况 p 微循环情况 p 组织细胞微环境代谢情况 临床医师对高血压的困惑临床医师对高血压的困惑 p 具体病人血压高与低的意义？ p 年龄与高血压 p 既往血压及用药的情况？ p 血压升高是 “ 标 ” 还是 “ 本 ” ？ p 高血压是否需要干预？ p 干预的利与弊？ p 最佳干预目标如何确定？ 如何做到指南、共识与个体化原则的统 一 高血压高血压 危象定义危象定义 高血压 危象 是指由于 血压急性升高 而影响机体脏器功能 ，可以 伴有或不伴有脏器功能损害 的一组临床综合症， 包括高血压急症和高血压亚急症 。 p指血压严重升高（通常血压 180/120 mm Hg）并伴有靶器官进行性损害的临床表现 。 p还包括在原有脏器功能损害的基础上血 压急性升高，从而使脏器功能进一步损害 的临床情况。 高血压亚急症 (Hypertension Urgency) 指血压显著升高，但不伴靶器官损害 的临床情况 。 高血压急症 (Hypertension Emergency) 高血压急症的概念几点说明高血压急症的概念几点说明 p 不能单纯依靠血压升高来判断高血压急症 p 并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外 者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症； p 一部分临床高血压急症并不表现为显著的血压升高，如 妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童； p 但如果患者收缩压（ SBP） 220mmHg和（或）舒张压（ DBP ） 140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症 p 某些患者 在 既往 脏器功能损害的基础上血压急性升高，从 而使脏器功能进一步损害的临床情况 ，也应视为高血压急 症。 p 需要关注的是已经或可能发生的靶器官损害需要关注的是已经或可能发生的靶器官损害 高血压危象特点高血压危象特点 p 高血压危象可发生于各种临床情况； p 高血压危象形势紧急、情况复杂、多变。 p 患者的基础条件不同、临床表现各异； p 可有基础或新出现的一个或多个靶器官损害 ； p 高血压危象是临床急症表现之一； p 高血压危象对重要脏器血流灌注有影响； p 急诊干预是否得当对预后至关重要； 高血压危象的原则和工作流程高血压危象的原则和工作流程 高血压 危象 治疗的原则 ： p患者病情 综合评估 p区分高血压急症 、 亚急症 p实施个体化治疗。 高血压危象处理流程高血压危象处理流程 1.初诊 SBP180mmHg 或 DBP 120mmHg 2.诊断 高血压急症？ 高血压亚急症？ 3.评估 靶器官损害 ？ 4.降压处理 1. 一般处理 2. 药物治疗 4.紧急降压处理 p一般处理 p进入 ICU p监测生命体征 p去除诱因 p评估靶器官功能 p吸氧、对症 p药物治疗（静脉为主） p地尔硫卓 p硝普钠 p尼卡地平 p拉贝洛尔 p酚妥拉明 p艾司洛尔 p乌拉地尔 p利血平 p呋噻咪 是高血压急症 非高血压急症 查 找 病 因 高血压急症治疗的高血压急症治疗的 原则原则 在高血压急症治疗中： “ 降低血压 ” 只是一种治疗手段 ,“ 保护或 恢复重要靶器官的功能 ” ，才是 “ 目的 ” ，我们需要的结果！ p 个体化 治疗 各类不同情况的病人！ p 迅速恰当 地将患者的血压控制在目标范围内 ； p 最大程度 地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。 高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则 p 持续生命体征监测 p 首先进行患者危险性评估和危险分层 p 以不影响靶器官血液供应为前提 p 制定个体化治疗方案 p 充分衡量药物安全性、有效性、可控制性和对靶器官 的保护性 p 高血压急症的基础综合处理 p 高血压急症血压控制节奏和目标 建立静脉通路 血压、心电监测 快速评估相应靶器官受 损情况、病因及诱因 静脉应用抗高血压药物 治疗基础病、去除诱因 血压降至安全目标 靶器官损害的针对性治疗 1h内使 MAP降至 第一目标血压 高血压急症 急性冠脉 综合征 心 衰 急性脑 血管病 主动脉 夹层 子 痫 2 6 h内将血压降 至第二目标血压 介入或 溶栓 药 物 治 疗 脱水 +手 术降颅压 手 术 必要时终 止妊娠 24 48 h逐步降低血 压至接近基础血压 血压监测 2 3 d 逐渐由静脉给药过渡 到合理的口服治疗 -从静脉用药过渡到口 服序贯治疗 -进行长期二级预防 高血压高血压 急症的治疗流程图急症的治疗流程图 病情评估病情评估 p 迅速了解患者有无高血压病史、药物治疗情况及 BP 控制程度 p 仔细了解有无使血压急性升高的诱因，明确有无特殊用药史 p 通过特异性的症状评估判定有无潜在的重要靶器官损伤 询 问 病 史 p 除测量血压外应仔细检查眼底、心血管和神经系统，了解靶器官 损害程度 p 特别是对于症状不典型， 系统 详实的物理检查，可尽早明确 p 高血压急症诊断 体 格 检 查 p 血常规、尿常规、血液生化和 ECG应列为常规检查 p 依病情可以选择胸部 X线、头颅或胸部 CT、 MRI或 UCG等检查 实验室 检查 p 影响短期预后的脏器受损的表现 p 基础血压值 p 急性血压升高的速度和持续时间 急症危 险程度 高血压急症的降压目标高血压急症的降压目标 治疗原则： p 静脉用药为主：起效快、半衰期短 p 数分钟 -2小时：血压平均 10%-25% 2 -6小时：至 160/100-110 mmHg p 血压达标，治疗诱因、原发病及并发症 高血压急症的临床高血压急症的临床 控制节奏和控制节奏和 目标目标 血压控制 并非 越快越好 、也并非 越低越好 ，需在对患者充分评估的 基础上，制订个体化的治疗方案，有节奏、有目标地降低血压。 p 第一目标 ： 在 3060 min内将血压降低到一个安全水平。 建议：在给予降压治疗的 1 h 内使平均动脉压（ MAP）迅速下降， 但不超过降压治疗前血压的 25%。但多数学者认为，应在最初 1h内 将血压降低约 10%，随后 24 h内进一步将血压降低 10%15%，主动 脉夹层例外。 p 第二目标 ： 达到第一目标后，应放慢降压速度，减慢静脉给药的 速度，加用口服降压药，逐渐将血压降低到第二目标。 建议：在给予降压治疗后的 26 h内将血压降至约 160/（ 100110） mm Hg，并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。 p 第三目标 ： 若患者可耐受降压治疗第二目标且其临床情况稳定，在 以后 2448 h 逐步降低血压至正常 。 高血压急症的临床注意事项高血压急症的临床注意事项 p 高血压急症的临床病理生理学较为复杂，治疗时指南 的应用需结合个体化治疗原则； p 高血压急症临床治疗宜采用半衰期较短的药物为主， 采用静脉给药途径；避免口服或舌下含服快速降压药 如硝苯地平； p 药物治疗与一般治疗并重，如安静休息、吸氧、维持 生命体征平稳、适当镇静等； p 如果患者出现局灶的神经系统障碍，除颅压急剧升高 外，在脑影像检查前不建议进行急诊降压处理。 高血压急症小结高血压急症小结 p 急诊高血压的诊治最为关键，直接会影响患者的近期和远期预后； p 急诊高血压病临床诊治过程中，器官功能评价十分重要； p 急诊高血压病临床诊治的关键是改善其临床预后。最大程度地防止 或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害、挽救患者生命。 p 有基础脏器功能损害病人的高血压急症处理过程尤为重要； p 由于高血压急症患者的个体病情及临床处理十分复杂，而且目前高 血压急症的诊疗方法还存在许多尚待解决的问题，因此在今后的工 作中还需要通过深入研究及临床实践。 常见高血压急症常见高血压急症 高血压脑病高血压脑病 临床病理生理学特点 p 过度调节或小动脉痉挛学说：血压急剧升高时可造成脑膜及脑细 小动脉持久性痉挛 ， 使流入毛细血管的血流量减少，导致缺血和 毛细血管通透性增高，血液内水分外渗增加，可导致脑水肿和颅 内压增高，在此基础上可发生坏死性小动脉炎、斑点状出血或多 发性小栓塞，引起脑血液循环急性障碍和脑功能损伤。 p 自动调节破裂学说：自动调节机制破坏，原先收缩的脑血管 (血 压升高时收缩 )由于不能承受过高的压力而突然扩张，产生所谓 被动性扩张现象 ，结果脑血管过度灌注，脑血流量增加，血浆渗 透压增高，渗入血管组织周围而导致脑水肿和颅内高压。 高血压脑病高血压脑病 -临床治疗关键点临床治疗关键点 高血压脑出血高血压脑出血 临床病理生理学特点 p 脑内血肿、血肿分解产物和脑组织直接损伤释放出的血管活性物 质所致的脑水肿、局部脑血流量、凝血纤溶系统变化及颅内压增 高等。 p 脑出血后，除血肿本身的占位性损害外，尚有周围脑组织血液循 环障碍、代谢紊乱如酸中毒、血管运动麻痹、血脑屏障受损及血 液分解产物释放多生物活性物质对脑组织的损害。 脑出血降压治疗过程中脑出血降压治疗过程中 ICP、 CPP、 SBP变化变化 脑出血时脑循环自动调节功能受到破坏，血管的扩张能力比正常时降低 。脑内血肿使脑容量增加， ICP升高压迫血液回流。为维持脑血流量，血 压上升， CPP才能维持不变。此时如果进行过度降压治疗，由于颅内压增 高，容易导致脑灌注压过度下降，造成脑缺血。 高血压脑出血的脑循环改变高血压脑出血的脑循环改变 Ref：岩手医科大学 高次救急脑神经外科提供 高血压脑出血高血压脑出血 血压控制治疗关键点血压控制治疗关键点 高血压脑出血高血压脑出血 血压控制治疗血压控制治疗 关键点关键点 p 使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，如合贝爽，对颅内压影响小。 p 选择 ACEI、利尿剂、拉贝洛尔等。 p 避免使用 受体阻滞剂。 p 在调整血压的同时，防止继续出血、积极抗脑水肿、保护脑组织、防 治并发症，需要时采取手术治疗。 合贝爽注射剂对颅内压变化影合贝爽注射剂对颅内压变化影 响较小响较小 对象：实施外科血肿摘除术患者 35例 药剂：合贝爽注射剂 12例，硝酸甘油注射剂 13例，尼卡地平注射剂 10例 方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低 10mmhg以上）时颅内压的比较 Neurological Research 16:97- 99(1994) 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 当 SBP 220 mmHg或 DBP 120mmhg时考虑降压药物。 p 应以利尿剂为基础，静脉可用地尔硫卓等治疗 p 同时脱水治疗降低颅内压 p 当有降压治疗指征时，也需要谨慎地降低血压。过度降低血压是有害 的，因其可继发缺血区域灌注减少而扩大梗死的范围。 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 治疗目标在于降低血压、减少心肌耗氧量，但不可影响到冠状动脉灌注 压及冠脉血流量 。使其收缩压下降 10 15， ST段抬高的患者溶栓前 应将血压控制在 160/110mmHg以下。 p 治疗时首选地尔硫卓 ，减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血，改善梗 死灶周围供血； p 可联合其他静脉降压药物如 或 1+ 受体阻滞剂 冠状动脉 大动脉 心肌 Ref: Medicament News 1056 地尔硫卓的血药浓度 合贝爽合贝爽 作用外周血管降低血压同时，很好作用外周血管降低血压同时，很好的保护冠脉的保护冠脉 地尔硫卓对冠脉血流的影响地尔硫卓对冠脉血流的影响 Ref: Jpn.Heart J,18,92(1976) 合贝爽降低外周阻力的同时增加合贝爽降低外周阻力的同时增加 心输出量心输出量 Ref: Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981) 急性左心衰和肺水肿急性左心衰和肺水肿 p 应在 1h内将血压降至正常范围 p 首选减轻心脏前后负荷的药物如：硝普钠 p 加用强效髓袢利尿剂； p 备选 ACEI p 常规不推荐钙离子通道阻滞剂，但对于患者的急性心衰是由血压急性 升高引起的伴有后负荷增加的舒张功减低时，可考虑应用负性肌力作 用最小的钙离子通道阻滞剂降压药物，如尼卡地平 主动脉夹层主动脉夹层 主动脉夹层主动脉夹层 p 治疗目标为扩血管、减缓心动过速、抑制心脏收缩，降低 血压及左室射血速度、降低血流对动脉的剪切力。 p 在保证脏器足够灌注的前提下，迅速使血压降低并维持在 尽可能低的水平。一般要求在 30min内使收缩降至 100mmHg 左右（ 90110/ 6070mmHg），心率 6075次 /min。 p 如果患者不能耐受或有心、脑、肾缺血情况，也应尽量将 血压维持在 120/80mmHg以下。 p 主动脉大分支阻塞患者降压后缺血加重，不宜采用降压治 疗。 p 多数患者最终需要外科手术，部分患者需长期用药物维持 。 特殊人群特殊人群 高血压急症的处理策高血压急症的处理策 略略 老年急诊高血压患者特点老年急诊高血压患者特点 p 年龄定义： 欧美国家 65岁为老年。中国老年为 60岁。 p 多有种危险因素和复杂的基础疾病； p 老年人患高血压比例较高，容易出现靶器官损 害甚至是多个靶器官损害； p 血压波动大，易影响脏器功能，控制效果差。 p 高血压急症的发展速度快，危险度高； 老年人降压治疗注意事项老年人降压治疗注意事项 在遵循一般原则时应注意： p 逐步降低血压，速度不要太快，尤其体质较弱者； p 建议血压控制目标为收缩压 150mmHg，如能耐受可进一步降低 。舒张压若 0.05) ,不良反应轻。 【 结论 】 地尔硫卓治疗老年人非心脏手术后高血压安 全、有效 , 在降低心率作用方面更优于硝酸甘油 ，是围术期较安全、有效的降压药物之一。 J Clin Intern Med, February 2008,Vol, 25,No. 2 子痫和先兆子痫子痫和先兆子痫 p 需同时顾及母亲和胎儿的安全。 p 三项原则：镇静防抽搐、止抽搐；积极降压；终止妊娠 。 p 镇静防抽搐、止抽搐 p 防治抽搐常用药物为硫酸镁，肌肉注射或静脉给药，用药时监 测患者血压、尿量、腱反射、呼吸，避免发生中毒反应。 p 镇静剂可选用冬眠 1号或安定。 * 40 子痫和先兆子痫子痫和先兆子痫 p 积极降压 p 收缩压 180mmHg或舒张压 105 110mmHg时，静脉用药 为主；分娩前保证舒张压超过 90mmHg，否则会增加胎儿 死亡风险；避免血压下降过快、幅度过大。 p 紧急降压时可静脉滴注拉贝洛尔、肼苯哒嗪。 p 钙离子拮抗剂虽可有效降压，但可能抑制子宫收缩影响 分娩，需权衡利弊后谨慎使用，尤其在与硫酸镁合用时 应小心产生协同作用。 p 禁用 ACEI、 ARB、硝普钠；利尿剂可进一步减少血容量 ，加重胎儿缺氧，除非存在少尿情况，否则不宜使用。 糖尿病合并高血压急症糖尿病合并高血压急症 p 强效控制血压的同时，避免对肾脏功能的进一步 损害。 p 通常需要联合用药，选择个体化的降压方案。 p 1型糖尿病常选用 ACEI， 2型糖尿病常选用选用 ARB； p 利尿剂、 受体阻滞剂小剂量应用，避免对血糖及血 脂代谢产生营养。 p 糖尿病合并高尿酸血症或痛风患者慎用利尿剂。 p 钙离子阻滞剂合贝爽可以延缓肾小球硬化。 p 易发低血糖患者慎用 受体阻滞剂。 合并肾功能不全的高血压急症合并肾功能不全的高血压急症 p 强调控制血压的同时，避免对肾脏功能的进一步损害。 p 通常需要联合用药，选择个体化的降压方案。 p 选用增加或不减少肾血流量的降压药，避免有肾脏毒性作用的 降压药。 p 首选 ACEI/ARB，常与地尔硫卓、小剂量利尿剂、 受体阻滞剂联合应用 。 p 血肌酐 2mg时推荐使用髓袢利尿剂。 p 经肾脏排泄或代谢的降压药，剂量应用常规的 1/3-1/2左右，最 好根据药物的血浆半衰期和患者血肌酐清除率决定用药剂量及 方法。 p 血压不宜降得过低，一般以降至 150160/90100mmHg为宜；高 血压急症伴肾脏损害要使平均动脉压在第 1小时下降 10，第 2 小时下降 10 15，在 12小时内使平均动脉压下降约 25%。 重视非二氢吡啶重视非二氢吡啶 CCB的肾脏保护的肾脏保护 一项综合了 28项随机对照研究的 荟萃分析证实：在血压控制水平 相同的情况下，二氢吡啶 CCB治疗 使蛋白尿排泄量增加 2%，而非二 氢吡啶 CCB治疗使蛋白尿排泄量降 低 30% Ref：侯凡凡 China Medical Tribune 2009-3-12 区分：区分： ADA指指 南中不同钙南中不同钙 通道阻滞剂通道阻滞剂 的肾脏保护的肾脏保护 作用作用 P.S20： slow the progression of nephropathy, the use of DCCBs as initial therapy is not more effective than placebo.Their use in nephropathy should be restricted to additional therapy to further lower blood pressure in patients already treated with ACE inhibitors or ARBs. 对于延缓肾病的进程，二氢吡啶类钙通道阻滞剂（ DCCBs）与安慰剂相比没有显著差异。因此， DCCBs 应该被限制在已经使用 ACEIs或 ARBs治疗的患者，为 了进一步降低血压之用。 P.S19： In the setting of albuminuria or nephropathy,in patients unable to tolerate ACE inhibitors and/or ARBs,consider the use of non-DCCBs, -blockers, or diuretics for the management of blood pressure. Use of non-DCCBs may reduce albuminuria in diabetic patients, including during pregnancy 无法耐受 ACEIs和 /或 ARBs时，蛋白尿症和肾病患者可以考虑使 用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（ non-DCCBs）、 阻滞剂或利 尿剂控制血压。 non-DCCBs可以降低糖尿病患者（包括孕期患者）白蛋白尿 高血压急症相关疾病的治疗高血压急症相关疾病的治疗 疾病种类 降 压 目 标 主动脉夹层 30 min内将 SBP降至 100mmHg左右（ 90110/60 mmHg） ，心率 6075次 /min 高血压脑病 160180/100 110mmHg。 给药 开始 1 h内将 DBP降低 20%25%。不能大于 50% 脑血管意外 缺血性脑卒中 当 SBP 220mmHg，或 DBP 120 140 mmHg时 ，建 议 降 低血 压 10% 15%，同 时 密切注意 观 察患者因血 压 降低 可能引 发 的相关的神 经 学症状 脑梗死 一般不 积 极降 压 。除非血 压 200/130 mm Hg， 24 h内 下降 140/90 mm Hg或 MAP105mmHg 时 ； 没有神 经 系 统 症状的 颈动 脉内膜剥脱 术 患者 ，血 压 160/110 mm Hg时 ； 中 风 患者血 压 180/110 mmHg时 ； 当蛛网膜下腔出血的患者血 压 140/90 mm Hg时 需 进 行抗高血 压 治 疗 嗜铬细胞瘤 需手 术 患者其降 压 目 标 可参考 “ 围 手 术 期血 压 升高 ” 肾功能不全 /肾功能衰 竭 严 格控制血 压 130/80 mm Hg或更低 急诊应急高血压 去除 诱 因，不 应 急于 药 物降 压 ，加 强 动 脉血 压监测 急性肺水肿 在减 轻 心 脏 前后 负 荷同 时给 予血管 扩张剂 ， 对 体液量 过 剩合并使用利尿 剂 高血压急症常用药物高血压急症常用药物 评价评价 降压药的作用环节与分类降压药的作用环节与分类 神经调节：交感神经系统 中枢中枢 神经节神经节 末梢递末梢递 质释放质释放 突触后突触后 膜受体膜受体 血管平滑肌血管平滑肌 可乐定 -甲基多巴 莫索尼定 美加明 利血平 胍乙啶 普萘洛尔 1哌唑嗪 1 乌拉地尔 拉贝洛尔 肼屈嗪 地尔硫卓 尼卡地平 硝普钠 米诺地尔 体液调节：肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统 肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁 器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分泌醛固酮分泌 水钠潴留 -R阻断药 ACEI (卡托普利 ) 氯沙坦 利尿药 (噻嗪类 ) 推荐的高血压急症静脉治疗药物推荐的高血压急症静脉治疗药物 疾病 首选降压药物 急性心肌缺血 地尔硫卓、硝酸甘油 高血压脑病 地尔硫卓、拉贝洛尔或非诺多泮 急性主动脉夹层 地尔硫卓联合艾司洛尔、拉贝洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托 洛尔 先兆子痫，子痫 拉贝洛尔或尼卡地平 急性肾衰 /微血管 病性贫血 地尔硫卓、非诺多泮 脑卒中 急性出血性脑卒中：地尔硫卓、拉贝洛尔、乌拉地尔、 ACEI、利尿剂 等 急性脑梗死：拉贝洛尔等 急性缺血性脑卒中：地尔硫卓、拉贝洛尔、乌拉地尔等 急性心力衰竭 硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗 啡 急性冠状动脉综合 征 地尔硫卓、硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多泮 围手术期高血压急 症 地尔硫卓 、尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等 嗜铬细胞瘤 拉贝洛尔、乌拉地尔，尼卡地平 高血压急症降压药物的选择高血压急症降压药物的选择 在充分结合患者具体情况、个体化用药的原则上，从以 下几个方面来评价： p 以静脉给药为主 p 起效时间、降压效果、停药后效果持续时间 p 对重要脏器的保护作用 p 安全性 尽量选择起效快、降压效果强、降压过程平稳、血 压波动小、停药后药效持续时间短、能改善重要脏器血 液灌注、副作用小、安全性好的药物。 常用降压药物的适应症推荐常用降压药物的适应症推荐 * 54 适应症适应症 选用药物选用药物 老年单纯收缩期高血压 钙拮抗剂、利尿剂 肾脏疾病： 1型糖尿病 型糖尿病 非糖尿病肾病 ACEI、地尔硫卓 ARB、地尔硫卓 ACEI、地尔硫卓 心脏疾病 症状严重者 AMI后 ACS 充血性心衰 左室肥厚 ACEI、地尔硫卓、 受体阻滞剂 上述 3药及利尿剂、 ARB 上述 3药及抗醛固酮利尿剂 地尔硫卓、硝酸甘油、 受体阻滞剂 利尿剂为主、 ACEI、 ARB、螺内酯、 受体阻滞剂 ARB 脑血管疾病 地尔硫卓、利尿剂、噻嗪类利尿剂 +ACEI 糖尿病 联合 2种或以上： ACEI、 ARB、利尿剂、地尔 硫卓及尼卡地平等钙拮抗剂、 受体阻滞剂 常用降压药物的禁忌症常用降压药物的禁忌症 强强 适适 应应 症症 绝对绝对 禁忌症禁忌症 相相 对对 禁忌禁忌 症症 利尿剂（噻嗪类） 痛风 糖尿病、妊 娠 利尿剂（抗醛固酮类） 肾功能不全、高血钾 - 受体阻滞剂 哮喘 COPD II度以上 A-V阻滞 周围血管病 糖耐量异常 经常运动 二氢吡啶类钙拮抗剂 - 快速心律失 常 充血性心衰 非二氢吡啶类钙拮抗剂 II度以上 A-V阻滞 充血性心衰 - ACEI 妊娠、高血钾、双肾动脉狭 窄 - ARB 妊娠、高血钾、双肾动脉狭 窄 - 受体阻滞剂 体位性低血压 充血性心衰 常用降压药物的比较常用降压药物的比较 血管扩张剂血管扩张剂 硝普硝普 钠钠 硝酸甘油硝酸甘油 作用部位 直接扩张动脉和静脉 扩张静脉为主，大剂量扩张 动脉 起效 时间 作用迅速，效果显著，停药后效果 持续时间短； 呈剂量依赖性 起效快，停药后数分钟作用 即消失； 剂量敏感性的个体差异大； 适 应 症 大多数高血 压 急症，尤其是急性左 心衰的患者 特别适用于伴缺血性心脏病 的高血压急症 副反 应 长期或大剂量应用时可导致氰化物 蓄积中毒； 降低脑血流量，增加颅内压；还可 引起冠脉窃血，增加急性心肌梗死 早期的死亡率 颅压高、青光眼患者忌用， 连续使用可出现耐受性 注意事 项 颅 内高 压 、氮 质 血症、 肾 功能不全 、 代偿性高血压、动静脉并联、主动 脉狭窄和孕妇忌用。 小儿、冠状动脉或脑血管供血不足 、肝肾或甲状腺功能不全者慎用； 比较周围比较周围 受体抑制剂受体抑制剂 酚妥拉明 乌 拉地 尔 作用部位 非 选择 1 和 2 受体阻 滞剂 阻断突触后 1 受体 激活中枢 5羟色胺的 -1 受体降低 交感反射调节 临 床作用 扩张 血管但反射心率增 快、容量不足 扩张 血管降低交感 张 力 适 应 症 嗜 铬细 胞瘤至高血 压 妊娠外的大多数高血 压 急症，尤 其是老年人合并前列前肥大 注意事 项 体位性低血 压 主 动 脉峡部狭窄或 动 静脉分流（ 血流 动 力学无效的透析分流除外 ）及哺乳期 妇 女禁用； 老年患者 须 慎用，初始 剂 量宜小 不易和 ACEI类药 物合用 比较周围比较周围 和和 受体阻滞剂受体阻滞剂 拉 贝 洛 尔 艾司洛 尔 作用部位 选择 1 受体阻滞剂和非 选择性 受体 阻滞剂 心 脏选择 性 受体 阻滞剂 临 床作用 静脉注射主要作用于 受 体，但 对 受体的作用 可以抵消反射性心率 过 速 降 压 的同 时对脑 血流量不影响 适 应 症 除急