高血压社区随访管理唐新华

高血压社区随访管理 唐 新华 浙江省心脑血管病防治研究中心 2009年 3月 高血压的社区管理实施步骤 一般分为 5个步骤： 确定管理的目标人群 设定管理目标（包括近、中、远期目标） 制定切实可行的管理计划和实施方案 长期规范化随访 （连续的患者信息收集和质量 控制） 阶段考核评估（根据考核结果不断纠正偏差） 最终达到管理目标 内 容 随访 管理的目的和意义 不同人群随访管理 随访的方式和技巧 随访管理的定义 随访 俗称随诊，是医疗卫生部门为定期 或不定期了解门诊或出院病人在院期间 医疗处理的预后、康复情况及远期疗效 的一种工作手段。 高血压社区防治成功的关键 -规范化的 随访 在于 监测 血压、心血管疾病危险因素及并存 的相关疾病的变化 评估 治疗效果，及时调整治疗方案，使血压 长期稳定地维持于 目标水平 以下 患者自我管理教育，不断 鼓励患者 改善生活 方式，坚持降压治疗，提高患者生活质量，延 长寿命 高血压社区随访管理的目的 高血压社区随访管理的意义 提高社区医生的专业水平和管理能力 提供高质量的患者随访服务，推动社区卫生服 务的发展 提升社区卫生服务的内涵 降低心脑血管病的发生率、致残率、死亡率， 降低医疗费用。 内 容 随访 管理的目的和意义 不同人群的随访管理 随访的方式和技巧 高血压社区随访管理对象 全人群管理（管理率要求达到 80%） 社区 35岁 （ 有条件的可 15岁 ）及以上并常住半年 以上居民，包括一般人群、高危人群和患病人群 患病人群管理 （管理率要求达到 80%） 本社区全部或部分高血 压 患者。按照本地区高血 压 的患病率 计 算需要管理的高血 压 人数 管理的人群赿多，高血压社区防治的效果赿好！ 高血压社区人群分类管理 一般人群 以健康教育、提高自我保健意识、主动接受血压测量、减 少危险因素为主 。每年测量血压 1次、接受健康教育 1次 高危人群 以危险因素干预为主，掌握非药物干预的方法和技能。降 低发生高血压的危险。每半年测量血压 1次，接受面对 面健康教育 1次， 高血压人群 进行分级管理 不同人群健康教育内容 内 容 一般 人群 高危 人群 已确 诊 的高 血 压 患者 什么是高血 压 ，高血 压 的危害，健康生活方式 ，定期 监测 血 压 。 高血 压 的危 险 因素，有 针对 性行 为纠 正和生 活方式指 导 高血 压 危 险 分 层 的概念和意 义 非 药 物治 疗 与 长 期随 访 的重要性和 坚 持 终 身 治 疗 的必要性 正确 认识 抗高血 压药 物的 疗 效和副作用 血压控制目标值 q 一般人群、高危人群 140/90 mmHg 理想血压 120/80 mmHg q 中青年高血压 140/90 mmHg q 糖尿病或肾病患者 130/80 mmHg q 肾功能不全伴蛋白尿 125/75 mmHg q 老年 高血压 患者 150/90 mmHg 高血压的分级管理 1级高血压 - 50%60% 2级高血压 -15%20% 3级高血压 -5%10% 为达到更大的高血压社区防治成本效益， 应对社区中高血压患者进行分级管理 高血压患者分级随访管理 分 级 一 级 管理 二 级 管理 三 级 管理 管理 对 象 血 压 水平 为 1级 且 无 任何其他 心血管病 危 险 因素 的患者 血 压 水平 为 1级 且 合并 1 -2个其他心 血管病危 险 因素的患者 血 压 水平 为 2级 以上 或 合并 3个以上其他心 血管病危 险 因素 或 合并靶器官 损 害、 并存相关疾病的患者 或 由上 级 医院 转 入的 患者 随访内容 一级管理 二级管理 三级管理 血压测量间隔时间 至少 3个月 至少 2个月 至少 1个月 24小时动态血压监测 初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时 非物治疗和健康教育 全程 全程 全程 了解患者自觉症状 全程 全程 全程 测量身高体重，计算 BMI 6个月 3个月 3个月 检查血脂 12年 1年 1年 检查空腹血糖 12年 1年 1年 检查尿常规 12年 1年 发现靶器官损害与 检查心电图 1-2年 1年 并存相关疾病视病 检查肾功能 12年 1年 性决定检查频度， 检查眼底 12年 2年 及时转诊 超声心动图检查 2年 高血压患者分级随访内容 高血压社区分级随访管理级别调整 每年根据随访记录（血压、危险因素变化）确定新的管 理级别， 重新确定的管理级别与原级别不同者应转入新的管理级 别进行管理。 若在随访管理中患者出现病情变化、发生高血压相关疾 病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别， 并按照新的级别管理要求进行随访管理。 内 容 随访 管理的目的和意义 不同人群随访的内容和要求 随访的方式和技巧 随访管理方式 （ 一 ） 门诊随访 ：利用患者就诊时实施个体化干预，并将随访内 容 及时填写 高血压管理随访卡。 站点随访 ：通过在社区设立高血压俱乐部或高血压之家等 形式进行群体随访管理。 入户随访 ：对于行动不便或由于各种原因未能定期去医院 就诊的，可通过上门随访服务。 电话随访 ：电话询问方式进行随访。 网络随访 ：可通过管理网站，患者将自己的疾病信息录入 ，与医务人员在网络平台上交流，接受医疗指导。 随访管理方式 （ 二 ） - 随访干预方式 经费 效果 电话咨询 中 中 -高 邮寄文字材料 低 低 -中 或上网阅读 门诊或家访 高 高 随访管理的技巧 信息化管理的技巧 电话随访的技巧 个体化目标管理技巧 人群分类管理 高血压分级、危险分层管理（年调整） 随访提醒 指导个体化危险因素干预 疾病干预质量监控 急性事件监控 及时查看工作信息（人群管理率、随访率） 信息化随访管理 电话随访技巧（一） - 电话干预的时间分配 谈话内容 预定时间 介绍与问候语 2分钟 确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3分钟 确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3分钟 完成评价 5分钟 设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟 预约下一次电话时间，说再见 2分钟 总计 20分钟 电话随访干预的技巧（二） 电话随访前应设定好电话内容 第一次沟通最重要，不能只限 20分钟，可达 30 分钟 熟练以后可以 10-15分钟完成 电话干预的好处：提高管理效率， 激发病人 自我改善的欲望 高血压患者个体化目标管理 根据患者的现有疾病状况及并存疾病， 设定疾病控制总目标。 把总目标分解成多个小目标，并逐步实 施，最终达到总目标。 半年内使所管理的高血压人群血压达标 阶段性目标 : 时间 知晓内容 服药率 控制率 第一个月 健康血压水平、个人理想血压值 第二个月 自身存在的高血压危险因素 60% 第三个月 所服用的药物是否属于降压药 所服用降压药的种类， 80% 20% 第四个月 能够尝试对自身存在的至少 1项 危险因素进行行为或生活习惯调整 知道所服降压药物的主要副作用 90% 40% 第五个月 至少 1项危险因素程度正在下降 90% 60% 第六个月 至少 1项危险因素程度继续下降 90% 60% 高血压服药率的变化 n=867 % 随访例 1 (N=867) DMaP后血压达标率从 37%提升到 77% 高血压三级患者基本没有 随访例 2 药物服用对高血压患者血压的影响 经过干预治疗，高血压患者的收缩压的变化情况 经过干预治疗，高血压患者的舒张压的变化情况 随访例 3 随访管理的成功关键 建立完善的随访管理体系、专人 /团队负 责的随访制度； 随访信息准确、及时收集及录入； 严格随访的质量管理； 及时总结随访干预的情况和结果，尽早 纠正偏差； 内 容 随访 管理的目的和意义 不同人群随访的内容和要求 随访的方式和技巧 高血压双向转诊的要求 处于 低危 险 状态 健健 康康 疾疾 病病 进入 疾病 危险 状态 发生 早期 改变 出现 临床 症状 不同 的预 后 疾 病 高血压的发展过程 康 复 社区 社区 三级医院 高血压双向转诊的要求 基层医院应积极主动地与所在区域的上级医院 建立畅通、互利的双向转诊渠道和机制，以便 有转诊需要的患者及时得到应有的转科医疗服 务，避免延误病情 同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利转 回基层医院，从而减轻患者的就医负担 。 转诊原则 确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者经济负担 最大限度地发挥基层医生和转科 医生各自的优势和协同作用 由基层医院向上级医院转诊（一） 对于 初诊高血压患者 ，有下列情况之一者须考虑向 上级医院转诊： 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平在 3级以上 妊娠和哺乳期妇女 发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 检查颈部及腹部有血管杂音，外周血管如双侧肱动脉、 桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常 情况 由基层医院向上级医院转诊（二） 对于 初诊高血压患者 ，有下列情况之一者须考虑向 上级医院转诊： 双臂血压不对称，血压相差 20mmHg以上者 血钾偏低，补钾后效果不明显者 超声或 CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断 其他难以处理的情况 由基层医院向上级医院转诊（三） 对于 随诊患者 ，有下列情况之一者向上级医院转诊： 规律药物治疗 2-3个月，血压降低效果不满意 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制 血压波动很大，临床处理困难者 在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害 患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应 由基层医院向上级医院转诊（四） 高血压急症和亚急症 此类患者须就近做紧急处理，将血压降至 160/100mmHg或在原血压基础上降低 20%25%后尽快转诊。 由上级医院向基层医院转诊 上级医院应将同时符合下列情况的患者转回 基层医院，由基层医生对患者进行长期监测 、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花 费和负担。 q诊断明确 q治疗方案确定 q血压及伴随临床情况已控制稳定 随访管理的定义 随访 从广义上讲是为达到某个目的或目 标，对某种现象和事物的连续观察，在 此过程中不断纠正偏差，最终实现某个 目的或目标。 高血压社区人群分类管理 指血压 140/90mmHg ， 不伴有任何危险因素者 随访重点 : 以健康教育为主，提高自我保护意识状况 q 有否主动接受血压测量 q 有否改变不良生活方式，如膳食合理、戒烟限酒、适量 运动、心理健康等 q 有否收听广播、收视电视、阅读报纸等有关健康教育的 专题信息 要求：血压每二年至少测量 1次、接受面对面健康教育 1 次 高危人群 高危人群是指血压在正常高值（ 120-139/80-89mmHg） 伴 有危险因素 1项及以上者。 随访内容重点 : q 危险因素下降的比例，如酗酒、血压偏高、超重、戒 烟率高脂肪高盐膳食等等 q 健康生活方式建立的状况 ,如运动、清淡膳食等 q 降低高血压的危险程度，如肥胖、血压等 要求：除一般人群的措施外，每 1年至少测量血压 1次 、接受面对面健康教育 1次 高血压人群 指血压 140/90mmHg， 包括原有高血压病史， 近两周内仍服降压药，血压正常者 根据高血压患者不同级别和伴有危险因素的多少 ，随访血压管理的内容、重点要求及目标有所不 同。 高血压危险分层及处理原则 血压 (mmHg) 1 级 2 级 3 级 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其他 CVD危险因素 II 1-2个 CVD危险因素 III3 个 CVD危险因 素或靶器官损害 IV 并存相关疾病 其他 CVD *危险因 素和病史 低 危 中 危 中 危 中 危 高 危 高 危 高 危 很高危 很高危 很高危 很高危 很高危 *CVD: 心血管病 高血压患者分级随访内容（一） 项 目 一 级 二 级 三 级 检测 血 压 最低 频 率 3个月一次 2个月一次 1个月一次 非 药 物治 疗 和健康教育 主要治 疗 手段 主要治 疗 手段 药 物治 疗 6个月后 SBP/DBP150/9 5时 开始使用 3个月后 SBP/DBP150/95 时 开始使用 立即开始，作 为 主要治 疗 手段 了解患者自 觉 症状 了解 了解 了解 测 量 BMI 每 6个月一次 每 3个月一次 每 3个月一次 建立健康档案 建档 建档 建档 初级要求 中级要求 高级要求 高血压患者分级随访内容 （二） 项 目 一 级 二 级 三 级 检测 空腹血糖 每 1-2年一次 每年一次 每半年一次 检测 血尿常 规 每 1-2年一次 每年一次 视 病情决定 心 电图检查 每 1-2年一次 每年一次 视 病情决定 检测肾 功能 每 1-2年一次 每年一次 视 病情决定 眼底 检查 每 1-2年一次 每 2年一次 视 病情决定 超声心 动图检查 每 2年一次 视 病情决定 检测 血脂 频 率 每 1-2年一次 每年一次 每年一次 内容 总 胆固醇 血脂 谱 总 胆固醇 血脂 谱 血脂 谱 初级要求 中级要求 高级要求 血脂谱：包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇 检测血脂：无血脂异常者每年一次，已存在血脂异常者参照 血脂异常防治建议 处理 检测空腹血糖：无空腹血糖异常者每年一次，已存在血糖异常者参照 糖尿病防治建议 处理 随访方式（一） 建立人群随访管理库：将基线调查获得数据 录入 http:， 自动生成随访管理 库 ，随时提示被随访对象进行随访的信息 按 人群分类随访的原则 和随访内容定期随访 ，并将随访所得的资料 及时、准确 录入数据 库 。 随访管理方式 （ 三 ） 将随访结果，登记并及时 录入随访数据库 。 让患者自己明白 ：建立 保健手册 ，把手 册交给患者，将每次测得血压、个体的危险 因素、接受健康教育情况记录在册 直接观察（一） 直接观察是对被随访者进行观察、测量等，并记录客观数 据。在随访中测量指标（ BP、 H、 W） 一般 只要遵循操作规 范 ，是不难实现其真实性的。 对于难以量化的信息又不适合进行定量研究的指标， 只能 进行分度或分级。 如危险因素干预前后比较，食盐、吸烟、饮酒、脂肪 摄入、运动量等，则要作相应量的 示范比较 （或 以模具方 式 ），然后认定减少与否再作记录。 直接观察（二） 模糊指标及量化指标认定的方法（主要与基线调查时比较）： q 吸烟 ：不吸 /增加 /减少 /不变 /戒烟 /不清楚 _%， _支 q 饮酒 ：不饮 /增加 /减少 /不变 /戒酒 /不清楚 /白酒 _两 /d 啤酒 _两 /d q 摄盐 ：增加 /减少 /不变 /不清楚 小于 6g _g/d q 脂肪 ：增加 /减少 /不变 /不清楚 _% q 运动 ：一周 _次 /共 _小时。 q 健康： 听健康教育 _次 /阅读资料 :有 /无 直接观察（三） 危险因子分度或级别 界定方法 ： q 吸烟 ：指一生中至少吸过 20包，或每日至少吸 1支且连续至少 3 个月即 “ 有 ” 。 “ 否 ” 表示不吸或偶吸，也包括戒烟半年以上 者 q 饮酒 ： “ 有 ” 指每周至少喝 1次酒。 “ 否 ” 表示不饮或戒酒半 年以上者。如果偶尔在