麻醉并发症和意外的防治

麻醉并发症和意外的防治 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉 科 于布为 概论 麻醉工作的危险性是不言而喻的。这是因 为，麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中 间状态。在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过 度增强或显著抑制，自主调节机制部分或全部丧 失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因 而导致死亡或伤残 。 麻醉并发症和意外的概念 麻醉并发症是指由麻醉引起的、不希望 发生的组织损伤或病态反应。而麻醉意外指因 麻醉造成的患者死亡或严重组织损伤和致残。 麻醉意外发生的原因 麻醉意外的发生总是有原因可循的，且绝大多数是可 以避免的。除了极少数急、危、重症者外，或是某些罕见 病患者外，多数麻醉意外都与当事者缺乏责任心、理论知 识、临床经验，科室缺乏必要的人员、设备、药品，缺少 协作精神，没有或缺乏质量管理制度和质量保证体系等有 关。 佛罗里达大学医学院麻醉科 麻醉质量保证指标表 呼吸道 * 牙齿松动或脱落 * 哮喘发作、支气管痉挛或 /和梗阻 * 快速诱导失败 * 鼻出血或呼吸道损伤 * 未能按预定计划插管 * 食道插管 * 唇损伤 * 意外拔管 心血管系统 * 死亡 * 心搏停止 * 严重高血压（收缩压持续高于术前值的 30%） * 严重低血压（舒张压持续低于术前值的 30%） * 明显心动过缓（心率低于术前值的 30%并伴有低血压 ） * 明显心动过速（心率高于术前值的 30%并伴有高血压 ） * 心肌缺血 /心肌梗塞可疑 * 充血性心衰 /肺水肿 * 心律异常并伴上述 1 2项 与麻醉有关的入院、入室或转科 * 非计划内的门诊病人入院 * 非计划内的转入 ICU * 非计划内的返回手术室再次手术 * 苏醒室内停留时间 3h * 因需上级医生会诊而延误手术 * 因拍摄 X光片而延误手术 * 因无空手术间而延误手术 * 因其它医疗方面的理由而延误手术 * 其它 呼 吸 * 非计划内的术后呼吸支持 * 显著低氧血症 /高碳酸血症 * 气胸 * 不当支气管插管 * 误吸所致呼吸窘迫综合征 * 再次气管插管（非意外拔管所致） * 支气管痉挛 杂 症 * 高热（ T38 ） * 低体温（ T34 ） * 误用药或剂 量错误（应予记录 ） * 药物反应（ 过敏 /副作用） * 血管内置管引起 的问题 * 实验室报告延迟 或错误 * 恶心呕吐 * 设备故障（应记 录原因） * 止痛药使用不当 或延误 局部（包括镇痛疗法） * 阻滞无效 * 毒性反应 * 过度阻滞（高位脊麻） * 硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔 神经系统 * 神经肌肉阻 滞延长 * 镇静时间延 长 * 外周神经损 伤 * 其它损伤 * 中风 * 术中有记忆 * 癫痫发作 麻醉并发症和意外的防治 麻醉人员的素质问题 * 责任心不强：国内大多数麻醉意外的原因是 责任心不强。有很多麻醉意外是外科医生或手术室护 士先发现的，而负责保障患者生命安全的麻醉医生直 至病人心搏停止仍浑然不知，这显然不能用缺乏知识 和经验来解释。 * 理论水平不高：从事麻醉工作，既要有熟练 的操作技能，也要有相应的理论基础。特别是处理危 重患者时，如没有足够的理论知识，很难做到处理适 当。 临床经验不足 临床经验包括操作技能的不断熟练和处理问题的能 力不断提高两个方面。麻醉质量的好坏，在很大方面取决 于操作技能是否熟练。比如气管内插管，一次插入和多次 试插才插入，无论对患者的刺激强弱、术后咽喉部的反应 程度、以及心血管反应的剧烈与否，都有天壤之别。其它 如硬膜外腔穿刺等也是如此。有时遇到危重患者抢救时， 能否及时将气管导管、颈内静脉管、动脉测压管等在短时 间内顺利插入，就成了抢救能否成功的前提。因此，麻醉 工作人员必须不断参加临床麻醉实践，以使技术精益求精 。 临床经验的另一方面 是处理临床问题的能力。这必须有大量 临床实践的积累。如果毕业后就分配在较小 的医院或专科医院工作，应争取机会到医科 院校附属医院或省市级大医院进修一年，以 积累临床经验。 科室管理方面的问题 缺少高质量的人员 培养一位高质量的麻醉专业人员，通 常需要 10年时间。而由于历史的原因，国 内普遍缺少中高级麻醉专业人员。 缺乏必要的设备和药品 目前国内绝大多数医院不能做到每个手术间有 一台麻醉机这一最低限度要求，更不用说保证每个患 者均有监测了。而没有必要的监测设备，很难早期发 现缺氧、心律失常等问题，也就很难保证患者的安全 。此外，由于国内使用的麻醉药品多依赖进口，有很 多药物供应不足，使麻醉医生在选择用药上没有多少 余地，也给安全施行麻醉带来很多困难。 缺乏严格的管理制度 如果一个科室在术前访视制度、术前讨 论制度、逐级请示制度、按级实施麻醉制度、 药品管理制度、仪器设备保养制度、疑难和死 亡病例讨论制度等一系列管理措施中的任何一 环发生问题，都有可能导致麻醉并发症和意外 的发生。 没有质量保证体系 所谓质量保证体系，就是对麻醉质量进行评估 、监督、提出改进建议并使其付诸实施的机构和人员 。麻醉质量评估项目可参见表 1.所列各项。麻醉质量 保证体系的任务就是不断提高麻醉质量，并保证同样 的问题只允许发生一次。目前国内虽有不少城市建立 了麻醉质量控制中心，但在各医院麻醉科中，尚无明 确开展麻醉质量保证活动的报告。这也是国内麻醉并 发症的发生率和死亡率均高于国外的一个重要原因。 具体原因的分析 * 呼吸方面 + 困难气管插管造成的呼吸道梗阻和 返流误吸最多 * 缺氧 + 硬膜外阻滞或脊髓麻醉中滥用辅助 药物造成的呼吸抑制 具体原因的分析 * 循环方面 + 心肌梗塞和致死性心律失常 + 血压急剧波动造成的心衰、肺水肿 、脑卒中、肾衰 * 其它 + 麻醉机故障、回路脱开、导管扭折 、 CO2吸收剂失效、麻醉用药过量、麻醉器械 和药品准备不足、麻醉方法选择不当或麻醉 中处理失误 具体原因的分析 * 对于患者术前准备问题，应强调全面衡 量手术利弊 * 对紧急救命手术，不宜过分强调充分的 术前准备，以免延误抢救时机 * 对择期手术，则应待患者术前准备充分 后再手术 预防麻醉并发症和意外的具体措施 * 充分的术前准备 * 加强监测 + 根据患者病情、手术部位、大小、 是否涉及生命重要器官等来确定监测等级 + 局麻下行小手术者，应有心电、血 压、脉搏血氧饱和度的监测 + 全麻意识消失者，应增加呼气末 CO2 监测和体温、尿量监测 + 施行心脏等手术者，应根据需要增 加血流动力学监测和脑功能的监测 预防麻醉并发症和意外的具体措施 * 注意麻醉诱导期、气管插管、脊髓麻醉的平面 控制、胸腹腔探查、巨大肿瘤切除、大失血、放腹水 、大量输血、苏醒期、拔除气管导管、拔管后早期及 转