麻醉的特殊检查

特殊检查 外科手术病人并存 明显的内科疾病时，有必 要进行某些特殊检查 心脏疾病 1、每年约有 78百万非性 质手 术病人并发或死于 心脏意外，其中相当一部 分病人的病史中并无冠心 病记录 2、临床上对不能有效控 制的充血性心力衰竭， 或近 6个月内有心肌梗塞 是史的病人，建议推迟 择期手术，建议采用内 科药物推算法去选择手 术时机，可能更有帮助 3、其他检查： 术前通过 24小时动态 心电图（ Holter） 监测可 明确冠心病病人围术期 心脏以外的危险程度， 心导管 对冠心病诊断有 明显意义 （二）肺功能检查 1、肺活量计检查 2、动脉血气分析 除临床仔细分析病史进 行肺功能估计外，最简单易 行的肺功能测定项目是动脉 血气分析 PaCO2大于 45 mmHg是预测肺部并发症的 可靠指标 3、有创监测 术前施行有创监测对危 重择期手术病人可提供选定 手术有用的参考参数，判断 高危病人病情，指导纠正血 流动力学异常，从而可降低 并发症率和死亡率 （三） 综合检查与会诊 对拟施行复杂大手术，或常规 检查有明显异常，或并存各种内科 疾病的病人，需做相应的综合性实 验室检查，包括胸部 X线检查，废 功能测定，心电图，心功能测定 ，凝血功能试验，动脉血气分析， 肝功能试验，肾功能试验，基础代 谢率测定及内分泌功能检查等，必 要时请专科医师会诊，协助诊断与 衡量有关器官功能状态，商讨术前 近一步准备措施 二、麻醉危险性评估 （一） ASA体格情况分级 根据麻醉前访视结果，将 病史，体格检查和实验室检查 资料，联系手术麻醉的安危， 进行综合分析，可对病人的全 身情况和麻醉手术耐受力做出 比较全面的估计。根据病人全 身健康情况与疾病严重程度， 对病人术前情况进行评估分级 ，并被美国麻醉医师协会（ ASA） 引用，定名为 “ASA体格 情况分级 ”。 ASA体格情况评估分级 分级 评估标准 I 健康病人 II 轻度系统性疾病，无功能受限 III 重度系统性疾病，有一定的功能受限 IV 轻度系统性疾病，终身需要不间断的治疗 V 濒死病人，不论手术与否，在 24小时内不太可 能存活 我国手术病人全身情况分级 类级 全身情况 外科病 变 重要生命 器官 耐受性 1类 1 良好 局限，不 影响全身 无器 质 性 病 变 良好 2类 2 好 轻 度全身 影响易 纠 正 早期病 变 ，代 偿 好 2类 1 差 全身影响 明 显 ，代 偿 明 显 器 质 病 变 ，代 偿 差 2类 2 很差 全身 严 重 影响，失 代 偿 严 重器 质 病 变 失代 偿 劣 I、 II级病人对麻醉的耐 受力良好，麻醉经过平稳， III级病人接受麻醉存在一 定危险，麻醉前需尽可能做 好充分准备，对麻醉中和麻 醉后可能发生的并发症要采 取有效的措施，积极预防； IV、 V级病人的麻醉危险性 极大，更需要充分细致的吗 麻醉前准备 （二）麻醉危险因素 而麻醉处理并不等于手术治疗， 即麻醉处理不是等待病人出现危险事 件以后再去治疗。确切的麻醉处理含 义，是指外科医师和麻醉医师在术前 处理中，是非能将病人的全身情况尽 可能的估计透彻，对病理性危险因素 尽可能加以纠正或排除，对麻醉方案 尽可能做到最符合病人的生理状态， 使病人达到最佳状态时被送入手术室 。但围术期常常存在某些不能被纠正 的因素，特被需要在围术期麻醉处理 中加以重视。 （三）围术期不能纠正的危险因 素 围术期危险因素可分为可变 和不可变两大类，不可变的危险 因素包括病人的年龄，手术类型 ，手术急慢程度，以往麻醉以外 史，医疗单位的经验技术设备条 件等。可变的危险因素主要指术 前病人的生理病理状况，即病理 性危险因素，术前是否能调整到 最佳状态是其关键。 1、年龄增长因素 随着年龄的增长，围术期 有关死亡的因素增多，危 险性增高，年龄增长意味 着病人合并慢性全身性疾 病或生理老化的因素增加 2、医疗单位的技术经验与条件 冠状动脉搭桥手术中心肌缺血 发生率，在很大程度上取决于麻 醉医师对麻醉药的使用经验情况 ，专科与非专科麻醉医师，对 围术 5预后有较大的区别，即左右 着围术期的预后。两个同类单位 之间，在病人年龄与疾病情况基 本相同的前提下，施行同样的冠 状动脉搭桥术，其围术期死亡率 可有 21倍的差异 3、手术类型 围术期另一不可变危险 因素是 手术类型与性质 。手术急慢程度是另一个 影响围术期预后的不可变 因素 （四）病理性危险因素 1、高血压：高血压是 常见的功能性或器质性心血 管疾病，是麻醉科医师临床 经常遇到的病例，近年来， 由于血管活性药物的发展， 未经控制的高血压病人已不 再是手术推迟的指针 2、冠状动脉病（冠心病） 冠心病的性质，程度和 类型从仅有心绞痛症状到心 肌梗塞，有很大的差异性， 在心肌梗塞 6个月以内施行 手术者，围术期发生心肌再 梗塞的发生率显著增高 3、充血性心力衰竭 充血性心力衰竭足以 显著增高围术期并发症和 死亡率 4、心律失常 术前常规检查心电图 ，仍有预测心脏以外的价 值，包括年龄超过 40岁； 高血压外周血管病或糖尿 病；电解质紊乱；胸腔内 手术，腹腔内手术，主动 脉手术，神经外科或 急症 手术 5、肺脏危险因素 至少有 1/3麻醉意外病 人系因呼吸系统意外引起 ，即使肺功能正常的病人 ，术后也可能发生肺部并 发症，如何防止呼吸系统 意外仍是麻醉科医师的一 项疑难课题 麻醉安全协定 手术中的基本监测 包括心率、血压、 SpO2、 呼吸、体温、尿量 。麻醉科医师遇到高危手术 病人时，常会额外加用有创 性血流动力习性监测。多数 认为持续监测直接动脉压和 肺动脉压、中心静脉压可提 高麻醉安全性。 术前准备与麻醉选择 （一）麻醉前的一般准备 麻醉前需根据病情对病人做好 各方面的准备工作，总的目的在 于提高病人的麻醉耐受力和安全 性，保证手术顺利进行，术后恢 复更迅速。对 ASA 级病人，做 好一般准备即可；对 ASA 级病 人，应维护全身情况及重要生命 器官功能，在最大程度上增强病 人对麻醉的耐受力；对于 、 、 级病人，除需做好一般性外 ，还必须根据个别情况做好特殊 准备。 1、精神状态准备 多数病人在手术前存在种种 不同程度的思想顾虑，或恐惧、 或紧张、或焦急等心理波动、情 绪激动或彻夜失眠，导致中枢神 经系统活动过度，麻醉手术耐受 性明显削弱，术中或术后容易发 生休克。为此，术前必须设法解 除病人的思想顾虑和焦急情绪， 从关怀、安慰、解释和鼓励着手 ，用亲切的语言向病人做具体介 绍，取得病人信任。 2、营养状况改善 营养不良导致机体蛋白质和某些 维生素不足，可明显降低麻醉和手术 耐受力。蛋白质不足常伴有低血容量 或贫血，对失血和休克的耐受理力降 低。低蛋白血症常伴发组织水肿，降 低组织抗感染能力，影响创口愈合。 手术前如果有较充裕的时间，应尽可 能经口补充营养；如时间不充裕，可 通过小量多次输血及注射水解蛋白和 维生素进行纠正；白蛋白低下者，最 好给浓缩的、白蛋白注射液。 3、术后适应性社会训练 有关术后饮食、体位 、大小便、切口疼痛或其 他不适，以及可能需要较 长时间输液、吸氧、胃肠 减压、胸腔引流、导尿及 各种引流等情况，术前可 酌情将其临床意义向病人 讲明，以争取配合 。 4、胃肠道准备 一般手术均需常规排空胃， 目的在于防止术中或术后返流、 呕吐，避免误吸、肺部感染或窒 息等意外。胃排空时间正常人为 4 6 小时。情绪激动、恐惧、焦虑 或疼痛不适等可至胃排空显著减 慢。为此，成人一般 应在麻醉前 至少 8小时，最好 12小时开始禁食 、禁饮，以保证胃彻底排空；小 儿术前也应至少禁饮、禁食 8小时 ，但乳婴儿术前 4小时可喂一次葡 萄糖水。 5、膀胱的准备 病人送入手术室前应 嘱其排空膀胱，以防止术 中尿床或术后尿储留。 6、口腔卫生准备 麻醉后，上呼吸道的 一般性细菌容易被带入下 呼吸道，在术后抵抗力低 下的情况下，可能引起肺 部感染并发症。 7、输液输血准备 对中等以上手术，术前 应检查病人的血型，准备 一定数量全血。 8、治疗药物的检查 病情复杂的病人，术前常以接 受一系列药物治疗，麻醉前除要求 全面检查药物治疗的效果外，还应 重点考虑某些药物之间存在的相互 作用，有些容易导致麻醉中的不良 反应。为此，对某些药物要确定是 否继续用、调整剂量再用或停止使 用。正在施行抗凝治疗的病人，手 术前应停止使用，并需设法拮抗其 余抗凝作用。 9、手术前晚复查 手术前晚应对全部准备 工作进行复查。如临时发 现病人感冒、发热、妇女 月经来潮等情况时，除非 急症，手术应推迟进行。 手术前晚睡前应给病人服 用安定镇静药，以保证有 充足睡眠。 麻醉诱导前即刻期的 准备 麻醉诱导前即刻期是 指诱导前 1015 分钟的期 间，是麻醉全过程中极重 要的环节 （二）麻醉前即刻期的 准备 一、 病人方面 1、常规工作 麻醉科医师于诱导前接触病人时 ，首先需问候致意，表现关心体贴， 听取主诉和具体要求，务使病人感到 安全，有依靠，对手术麻醉充满信心 。 术前用药的种类、计量、用药 时间及效果； 最后一次进食、进饮 的时间、饮食内容和数量； 已静脉 输入的液体种类、数量； 最近一次 实验室检查结果； 手术及麻醉协议 书的签署意见； 病人提出的专门要 求的具体项目（如拒用库存血、要求 术后刀口不疼等） 2、保证术中静脉输注通 畅 备妥口径合适的静脉穿 刺针，或外套管穿刺针； 按 手术部位选用穿刺径路，如腹 腔、盆腔手术应取上肢径路输 注； 估计手术出血量，决定 是否同时开放上肢及下肢静脉 ，或选定中心静脉置管并测定 中心静脉压。 3、器械方面 （ 1）氧源与 N2O源 （ 2）流量表和流量控制钮 （ 3）快速充气阀 （ 4）麻醉机的密闭程度与漏气 （ 5）吸气与呼气导向活瓣 （ 6）呼吸器的检查与参数预置 （ 7）麻醉机、呼吸器及监测仪的电源 （ 8）其他器械用具 包括喉镜、气管导管、吸引装置、快速 输液装置、血液加温装置等检查。 （ 9）监测仪 包括血压计（或自动测压装置）、心电 图示波仪、动脉血氧饱和度仪、呼气末 CO2 分析仪、测温仪 三 、手术方面 麻醉医师与手术医师之间 要保持相互默契、意见统一， 做到病人安全、麻醉满意和工 作高效率。在麻醉诱导前即刻 期，必须重点明确手术部位、 切口、体位；手术者对麻醉的 临时特殊要求、对术中意外并 发症的处理意见，以及对术后 止痛要求等。 特殊病情的准备 手术并发症和死亡率， 与术前并存心血管、呼吸 、血液 和内分泌等系统疾 病有密切关系。 一、心血管系疾病 当病人合并心脏病而确 定施行手术时，应特别注意 以下问题。 1、长期应用利尿药和低盐 饮食病人，有可能并发低 血容量、低血钾和低血钠 ，术中容易发生心律失常 和休克。 2、心脏病人如伴有失血或 严重贫血，携氧能力减弱 ，可影响心肌供氧，术前 应少量多次输血。为避免 增加心脏负担，除控制输 血量及速度外，输用红细 胞悬液优于全血。 3、对正在进行的药物治疗 ，需进行复查。对有心力 衰竭史、心脏扩大、心电 图示心肌劳损或冠状动脉 供血不足者，术前可考虑 使用少量强心甙。 4、对并存严重冠心病、主动脉 瓣狭窄或高度房室传导阻滞而必 须施行紧急手术者，需做到以下 几点： 挠动脉插管测直接动脉 压； 插 Swan-Ganz导管测肺毛 细血管楔压； 定时查动脉血气 分析； 准备血管扩张药（硝普 钠、硝酸甘油）、正性变力药（ 多巴胺、多巴酚丁胺）利多卡因 、肾上腺素等； 准备电除颤器 ；重视麻醉选择与管理。 二、呼吸系疾病 麻醉病人合并呼吸道疾病者较多 ，尤以老年病人为然。麻醉前必须做 好以下准备，包括： 禁烟至少两周 ；避免继续吸入刺激性气体；彻底控 制急慢性肺感染，术前 35 天应用有 效的抗菌素，做体位引流，控制痰量 至最少程度；练习深呼吸和咳嗽；对 阻塞性肺功能不全或听诊有支气管痉 挛性哮鸣音者，需雾化吸入麻黄碱、 氨茶碱、肾上腺素或异丙肾上腺素等 支气管扩张药治疗； 痰液粘稠者，应用蒸气吸入或口 服氯化铵或碘化钾以稀释痰液； 经常发作哮喘者，可应用肾上腺 皮质激素，以减轻支气管黏膜水 肿；对肺心病失代偿性右心衰竭 者，需用洋地黄、利尿药、吸氧 和降低肺血管阻力药（如肼苯达 嗪）进行治疗；麻醉前用药以小 剂量为原则，阿托品应等待体位 引流咳嗽排痰后再使用。 三、中枢神经系统疾病 （一）、症肌无力病人的 麻醉前准备 1、重症肌无力由节后乙酰 胆碱受体丧失引起，表现肌 无力和容易疲劳，可涉及全 身所有的肌肉，麻醉前应对 病人保护呼吸道的能力进行 测试。 2、抗胆碱脂酶药作用于 神经肌接头，产生抑制胆碱 脂酶代谢的作用。 3、预测术后是否需要机械 通气治疗的因素。 4、麻醉性镇痛药和安定类 药可影响呼吸和神经肌肉接 头功能，术前应免用。 5、非去极化肌松药拮抗 新斯的明应采用滴注方式逐 步用药，每隔 5分钟注射 1 2mg， 以避免抗胆碱脂酶药 过量而诱发胆碱能危象，加 重肌无力。 （二）、先兆子痫 /子痫的 麻醉前准备 典型的先兆子痫表现为 高血压、周围水肿、蛋白尿 ，一般发生于妊娠 20周后至 分娩 48小时后，主诉头痛、 畏光和视力模糊，出现神志 状态改变、恶心、呕吐。 2、 先兆子痫病人常于胎儿娩出后发 生子痫抽搐，而很少于妊娠 20周以前 或娩出 48小时后发生。抽搐发作前常 有某些预兆征象，包括头痛持续而加 剧、视力模糊、畏光、频繁呕吐、深 腱反射亢进伴抽搐。治疗子痫抽搐， 首先需要保持通气和氧合良好，防止 呕吐物误吸，预防抽搐期外伤。可用 硫酸镁控制抽搐。其他抗抽搐药有： 静脉注射氯羟安定 12mg ， 或西地泮 510mg ， 或咪达唑仑 25mg 。 （三）、阻塞性睡眠呼吸暂 停综合征 1、（ OSAS） 的麻醉前准备 OSAS常见于肥胖病人，在睡 眠中保持呼吸道通畅存在有相 当的困难性。长期的呼吸道不 通畅，可致肺容量减小。术后 容易并发肺部并发症。 2、为全面估计病情，需要 做肺功能测定和动脉血气分 析，重视静息期 PaCO2升高 ，因其术后肺部并发症将显 著增高。需仔细评估早期肺 心病的可能性，其并发症和 死亡率将显著增高。 四、内分泌系统 疾病 并存内分泌系疾病的病 人，麻醉前需做好以下准 备工作。 （一）、血压和循环功能 有些内分泌病可促使血压显著增高 ，但实际上血容量恰是减少的，例如 ： 嗜铬细胞瘤，由于周围血管剧烈 收缩至血管内液体外渗，实际是处于 低血容量状态的，一旦肿瘤血运完全 切断时，可立即出现顽固性低血压， 术前必须做专门的术前准备，包括： 术前数天开始服用苯苄胺（ 10mg/次， 每日 2次），适当配用 受体阻断药 以控制高血压和心律失常，应用适量 西地泮（ 1020mg 口服）以控制焦虑 ，术中做到及时补充血液和白蛋白以 尽快恢复血容量。 肾上腺皮质激素功能不全 时，由于钠、水经尿道和肠 道异常丢失过多，可导致血 容量减少，术前必须至少两 天输注生理盐水。 尿崩症 病人，由于大量排尿，可出 现显著的血液浓缩、血容量 减少和电解质紊乱，应在术 前每小时肌肉注射抗利尿激 素 五、肾脏疾病 麻醉前准备的基本原则是保护肾功 能，维持正常的肾血流量和肾小球滤 过率，具体应尽可能做到以下几点： 术前补足血容量，防止因血容量不 足所致的低血压和肾脏缺血； 避免 使用缩血管药，大多数该类药易导致 肾血流量锐减，加重肾功能损害，尤 其以长时间大量使用时为重，必要时 只能选用多巴胺； 保持尿量充分， 术前均需静脉补液，必要时同时并用 甘露醇或呋喃胺酸以利尿； 纠正水、电解质和酸碱代谢 失衡； 避免使用对肾脏有明 显毒害的药物，如汞剂利尿药 、磺胺药、抗生素、止痛药（ 非那西丁）、降糖药（降糖灵 ）和麻醉药（甲氧氟烷）等， 尤其是某些抗生素的肾脏毒最 强，如庆大霉素、甲氧苯青霉 素、四环素； 有尿路感染者 ，术前必须有效控制炎症。 六、肝脏疾病 肝功能损害病人的麻醉特别重要 。肝功能损害病人经过一段时间保肝 治疗，多数可获得明显改善，对手术 和麻醉的耐受力也相应提高。保肝治 疗包括： 高碳水化合物、高蛋白质 饮食，以增加糖原储备和改善全身情 况，必要时每日静脉滴注 GIK溶液（ 10% 葡萄糖液 500ml加胰岛素 10u， 氯 化钾 1g）； 低蛋白血症时，间断给 25% 浓缩白蛋白液 20ml， 稀释成 5% 溶液静脉滴注； 小量多次输新鲜全血，以纠 正贫血和提供凝血因子； 应用大剂量维生素 B、 C、 K ； 改善肺通气，若并存胸水 、腹水或浮肿，限制钠盐，应 用利尿药和抗醛固酮药，必要 时术前放出适量胸腹水，同时 注意水和电解质平衡，并补充 血容量。 七、血液病 慢性贫血，必要时 术前给以小量多次输新 鲜血，不仅提高血红蛋 白和调整血容量，还可 以增加红细胞携氧和释 放氧。 八、特殊病情病人的麻醉前准 备 （一）过度肥胖 1过度肥胖对器官功能的影 响，正常人的标准体重（ kg） 可按身高（ cm） -100推算。体 重超过 10%-15% 即为肥胖； 超过 15%-20% 为明显肥胖； 超过 20%-30% 则为过度肥胖 。 肥胖本身会引起呼吸循 环等一系列病理生理改变 。过度肥胖可引起肺活量 减少，深吸气量和呼气储 备量减少，尤其在水平仰 卧位时的影响为最显著， 易出现通气 /血流比例失调 ，低 PaO2、高 PaCO2和氧 饱和度下降； 肥胖病人中有 58% 并发高血 压，肥胖人的血容量和心排血量 均有所增加，增加量与肥胖程度 成正比，由此可加重左室容量负 荷，久之出现左室肥厚，由于肺 通气功能不足所致的长时间慢性 缺氧，刺激骨髓造血，可引起激 发性红细胞增多、血黏度增高， 更加重心脏负荷，甚至导致心力 衰竭。肥胖多伴脂质代谢紊乱， 因此易并发动脉硬化 。 一般认为肥胖伴高血压 者，易继发冠心病和心肌梗 塞，或脑动脉硬化和脑血管 意外而猝死。肥胖病人易并 发糖尿病，或肝细胞脂肪浸 润（脂肪肝）。 （二）、慢性酒精中毒 长期嗜酒可致慢性酒精 中毒，其特征是对酒精产生 耐受和生理依赖，同时脏器 出现一系列病理生理改变， 对麻醉和手术的耐受力明显 降低，具有明显的危险性。 1.病理生理变化： 长期嗜酒常伴随营养障碍，可 致维生素 B1缺乏；酒精本身及其 代谢物可直接毒害神经系统，容 易出现多发性周围神经炎； 酒 精容易毒害肝脏而并发脂肪肝、 酒精性肝炎及肝硬化临床表现为 营养不良、体重减轻、厌食、黄 疸、发热、胃溃疡、胃食管反流 及食管静脉曲张，也可出现凝血 机制障碍和白蛋白减少 酗酒 10年以上者，可危及心 脏，出现酒精性心肌病和心脏 性脚气病，表现为气急、咳嗽 、心悸、呼吸困难和传导阻滞 ，最后可演变为右心衰竭，也 会因突发心肌梗塞而猝死； 酒精可抑制叶酸代谢而影响 红、白细胞及血小板生成，可 致贫血、抵抗力低下和凝血障 碍。 2.麻醉前准备： 对疑有慢性酒精中毒或 已经明确存在酒精中毒的病 人，手术宜推迟，如需急诊 手术，对各种麻醉药的耐受 性并不增加，但对麻醉药的 需求量减少可能较明显。 （三） 昏迷 手术前的病人偶尔可并 存昏迷病情，对其诱因要尽 可能加以鉴别和纠正，并仔 细观察和正确估计昏迷的程 度。由于这类病人的器官代 谢功能紊乱，因此对任何麻 醉药物的耐受性都降低，可 致昏迷加重。 （四）、妊娠 孕期常见的外科疾病有： 急性阑尾 炎； 急性胆囊炎和胆石症； 急性机械性 肠梗阻； 乳癌； 卵巢肿瘤。妊娠合并外 科疾病时，是否施行手术和麻醉，必须考虑 孕妇和胎儿两方面的安全性。一般讲，妊娠 3个月期间，若存在缺氧、麻醉药或感染等 因素，则易诱发胎儿先天畸形或流产，因此 应尽可能避免手术，择期手术应尽可能推迟 到产后施行；如系急症手术，麻醉时应充分 供氧，避免缺氧和低血压。妊娠后 46个月 期间，一般认为是手术治疗的最佳时机，如 有必要，可施行限期性手术。 （六）、抗凝治疗 应用肝素抗凝时术前需采用 鱼精蛋白终止抗凝，具体方法为 ： 刚肌注肝素不久者，鱼精蛋 白的剂量（ mg） 相当于末次肝素 剂量（单位）的 1/100； 已静脉 注射肝素 30分钟以上者，由于肝 素的生物半衰期短于 1小时，用鱼 精蛋白的拮抗剂量只需上述剂量 的 1/2； 注射肝素已隔 46 小时 者，一般已无需再用鱼精蛋白拮 抗。 麻醉选择 麻醉的选择取决于病情特点、手术 性质和要求、麻醉方法本身的优缺点 、麻醉者的理论水平和技术经验，以 及设备条件等几方面因素，同时还要 尽可能考虑手术者对麻醉选择的意见 和病人自己的意愿。各种麻醉都有自 己的优缺点，但理论上的优缺点还可 因具体病情的不同，以及操作熟练程 度和经验的差异，而出现效果上、程 度上、甚至性质上的很大差别。病人 对各种麻醉方法的具体反应也可因术 前准备和术中处理是否恰当而有所不 同。 例如硬膜外麻醉用于早期 休克病人，在血容量已经补足 或尚未补充的两种不同情况下 ，其麻醉反应则可迥然不同。 因此，麻醉的具体选择必须结 合病情和麻醉者的自身条件和 实际经验，以及设备条件等因 素进行全面分析，然后才能确 定。 一、病情与麻醉选择 凡合并较重全身或器官病变的 手术病人，除应在麻醉前尽可能改 善其全身情况外，麻醉的选择首先 要强调安全，选用对全身影响最轻 、麻醉者最熟悉的麻醉方法，要防 止因麻醉选择不当或处理不妥所造 成的病情加重，也需防止片面满足 手术要求而忽视加重病人负担的倾 向。 二、手术要求与麻醉选 择 麻醉的首要任务是在保证 病人安全的前提下，满足镇痛 、肌肉松弛和消除内脏牵拉反 应等手术要求。有时手术操作 还要求麻醉提供降低体温、降 低血压、控制呼吸或肌肉极度 松弛，或术中试行唤醒试验等 特殊要求。因此，麻醉的选择 存在一定的复杂性。 但对手术复杂或病情较重的 病人，单一的麻醉方法往往难以 满足手术的全部要求，否则将促 使病情恶化。此时有必要采用复 合麻醉（也称平衡麻醉），即同 时或先后利用一种以上的麻醉药 和麻醉方法，取每种麻醉药（方 法）的长处，相互弥补短处，每 种药的用量虽小，所得的麻醉效 果恰能符合手术要求，而对病情 的影响可达到最轻程度 。 针对手术要求，在麻醉选 择时应想到以下六方面问题： 1，根据手术部位选择麻醉； 2，根据肌肉松弛需要程度选择 麻醉； 3，根据手术创伤或刺激大小、 出血多少选择麻醉； 4、根据手术时间长短选择麻 醉； 5、根据手术体位选择麻醉， 体位可影响呼吸和循环生理功 能，需用适当的麻醉方法予以 弥补； 6. 考虑手术可能发生的意外 选择麻醉，胸壁手术（如乳癌 超根治疗）可能误伤胸膜而导 致气胸，事先应做好吸氧和气 管内插管的准备。 三、麻醉药和麻醉方法选择 各种麻醉药和麻醉方法都有各自的 特点、适应症和禁忌症，选用前必须结 合病情或手术加以全面考虑。原则上尽 量采用简单的麻醉，确有指征时才采用 比较复杂的麻醉。 术后镇痛，在充分估计病情的基础上拟 订麻醉处理方案，应考虑加用术后刀口 镇痛措施。近年来越来越认识到术后镇 痛的优越性，使病人在术后一段时间仍 处于基本无痛的状态，充分体现其优点 ，可显著增加病人术后的安全性。 麻醉前用药 为减轻术前病人的精神 负担，减少恶心、呕吐，并 完善麻醉效果，可于麻醉前 在病房内预先给病人使用某 些镇静镇痛类药物，这种方 法称为麻醉前用药，也称术 前药。 麻醉前用药的种类包括 ：镇静催眠药，巴比妥类药 ；麻醉性镇痛药，吗啡、哌 替啶，、芬太尼；神经安定 镇痛药，氯丙秦、异丙秦、