2011年深圳市医院护理管理质量评估标准

2011年 深圳市 医院 护理管理质量评估标准 解读 马晓华 参照标准 v 广东省 “ 创建优质护理服务示范工程 ” 二 十条指导意见 v 广东省医院等级评审标准与评分细则 v 2010版评估标准 深圳市医院护理管理质量评估 标准 （ 2011版） v 一、护理管理（ 25分） v 二、优质护理服务（ 55分） v 三、护理 技术（ 20分） 一、护理管理 考核内容 1（ 2分） 院领导每季度召开会议或护理行 政查房一次，听取意见，研究推广优 质护理工程。 评估方法 ： 查记录，缺 1次扣 1分。 一、护理管理 考核内容 ： （ 5分） v 增加护理人员数量。 v 全院普通病房平均护士数与病房实 际床位数的比例应当 0.4: 1， v 全院临床护士占总护士比例 95%； v 建立完善的护工管理制度，严格限 定护工的岗位职责 ,不得从事护理技术 工作。 一、护理管理 评估方法 ： v1、抽查 2个病区，病区护士与临床实际开 放床位数比 0.4扣 1分； 0.38扣 2分； 0.36扣 3分； 0.34扣 4分， 0.32,扣 5分 。 v2、临床一线注册护士占全院注册护士总 数比 95%扣 2分； 90%扣 4分； 85%， 不得分 v3、查看护工 (各类非注册护士从事护理辅 助工作者统称 )管理资料，未规定职责范围 或职责不明确，扣 2分。检查中发现有护 工从事护理技术工作，扣 3分 一、护理管理 考核内容 （ 2分） 强化护理部垂直管理职能，护理 部依据岗位职责、工作量和专业技术 要求实施弹性的护士人力资源调配， 直接调配和考核全院各病区护理人员 的管理模式。 一、护理管理 v 评估方法 ： v 1、查人事部门资料，护理部无对护士招聘、调 配、晋级晋升、评优考核等权利，每项扣 1分。 v 2、查护理部资料，护理部无法调配各病区护士 ，扣 2分。 v 3、调查机动护士人力资源库，未建立机动护士 人力资源库，扣 2分；资源库人数低于全院护士 人数的 1%，扣 1分。 一、护理管理 考核内容 4 （ 5分） v 制订全院统一的护士的薪酬分配制度 , 向护理工作量大、风险较高、技术性 强的岗位倾斜 , 根据护士工作量、质量 、患者满意度等要素对护士进行综合考 评。 v 提高一线护士福利待遇，实行同工同 酬。 一、护理管理 评估方法 ： v1、查医院薪酬分配资料，薪酬分配平均 制，未向临床一线高风险、技术性强岗位 倾斜，扣 3分。 v2、科室护士的绩效未与护理工作质量、 患者满意度挂钩，扣 2分。 v3、临聘护士与在编护士的绩效工资标准 不一致 ,扣 3分。 一、护理管理 考核内容 5 （ 3分） 严格按卫生部对护理文书相关要 求规范、简化书写 ,全院统一制订归档 护理文书清单 ,制订表格式护理文书。 v 表格式护理记录单。 v 护理记录为实时记录，客观、准确、 完整，护理记录单的 “观察与护理 ”项 目（空白可选择的部分）符合专科病 情需要，能动态反映患者的病情变化 。 一、护理管理 评估方法 ： 1、抽查 10份归档病历，每发现一份超规文书病历 扣 0.1分。 2、未建立全院统一的护理文书清单，扣 3分。 3、查 1个手术科室、 1个非手术科室运行病历各 2 份 ,未建立 表格式 护理文书， 小综述 记录，每个 护理单元扣 2分。一项不符合卫生部病历书写规 范，一处扣 1分， 一、护理管理 考核内容 6 （ 3分）、 建立健全支持保障系统，采取有 效措施减少病房护士从事非护理工作 。 评估方法 ： 听汇报，看现场，未建立支持系统（输 送中心、药物配置中心等）， 下列项目每项扣 1分： 护士实施 科室财务 结算工作； 口服药品摆放工作； 物品物 资的清点和运送工作； 检验标本和结果的 运送工作； 医嘱录入等工作 。 一、护理管理 考核内容 7 （ 2分）、 各级护理管理人员每年接受市级 以上的护理管理培训，新上岗的护士 长要接受有计划的培训。 评估方法 ： 查护士长培训计划，随机查 2-3名 护理管理人员的培训证或培训记录， 1 人不达标扣 1分。 一、护理管理 考核内容 8 （ 3分）、 加强护理工作职业健康与职业防护。 评估方法 ： 查看 1-2个医院感染控制重点科室 （如手术室、血透室、供应室、重症 监护室等）未落实标准预防措施每项 扣 1分，卫生防护、医疗保健措施及必 需的卫生防护用品。未落实扣 1分。 标准预防技术 来访者进入前到护士 站登记 请通过接待室进入 进入前需要适当的呼 吸道防护 保持入口处房门关闭 离开房间时要洗手 准守一般的规则 二、优质护理服务（ 55分） 考核内容 全院开展优质护理服务病区数与普通病 区总数之比 III级医院 80%,其他医院 60%。 评估方法 ： 查资料，数据以检查前一月上报 卫人委信息表为准。未达标，每低 5% 扣 5分；低于目标值的一半时，全项分 得 0分。随机抽查 3个创优病区。 二、优质护理服务 考核内容 1 （ 10分） 改革功能制护理模式，落实责任 制整体护理，责任护士履行基础护理 、心理护理、病情观察、治疗和健康 指导等工作职责，为患者提供连续、 全程的护理服务。 如何改革临床工作模式 v 护士管床责任制： v 护士床边工作制： 护士管床责任制 个人管床 ： 每个责任护士 “ 分管 ” 一定数 量的病床（人）每个病人都有固定护士管 小组管床 ： 由几名不同层级的护士组成 小组，共同对一组病人负责 ;每个责任小 组都有一个组长，小组里每个护士分管一 定数量的病人，有明确的岗位职责 8小时在岗 ,24小时负责，无论在班与不在 班，在医院不在医院，管床护士都要对病 人 “ 负责 ” 床边工作制 常态情况下，护士是在病房或病人身边工作 护士工作站前移到病房 护士有床边工作车，床边工作车上携带有其 负责的主管的病人所需要的所有治疗、护理 、记录的用具，尽量减少来 回走动的时间 护士在床边及时观察患者的 生命体征和病情变化 管床 护 士在 护 理病人 时应 知道： 1、我照 顾 怎么 样 的病人？ 2、 应 住院多久？ 检查 /治 疗 基本方案怎 样 /手 术时 间 ？ 3、手 术 后 /治 疗 期 间 可能会有什么并 发 症出 现 ？ 怎 样预 防？ 4、用 药 ？ 饮 食？睡眠 习惯 ？生活 卫 生 习惯 ？ 5、病人在出院前有关他在家的 护 理 应该 知道什么 ？ 6、有什么健康危 险 我可以帮助病人减少？ 美国护理专家 Jan Kroetz说： v二、优质护理服务 v 评估方法 ： v1、抽查 1-2个病区的护士岗位职责，无落 实护士管床、管病人的责任制 ”和护士床 边工作制，一项不符合要求扣 3分； v2、提问责任护士 2名，熟悉自己负责患者 的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营 养状况、身体自理能力等情况，一项不合 格扣 1-3分。 二、优质护理服务 考核内容 2 （ 5分）、 实施层级护理管理，分层配置 合理 , 护理组长、高级责任护士、 初级责任护士其职责在实际工作 中得到体现。 层级管理 v 专科护士 、 v 高级责任护士 、 v 责任护士 、 v 助理护士 不同层级护理岗位，给予不同的 工作权限 和 待遇 ，履行不同的 岗位 职责 和工作 任务 ，满足不同病人、 不同疾病及病情的需要，确保护理 质量。 二、优质护理服务 评估方法 ： 1、查护理部未设立组长、高级责任护士、 责任护士（初级）、助理护士等层级岗位 ，各层级岗位的职责、工作范围及权限不 清晰，扣 3-5分。 2、查 1-2个护理单元在实际工作中未见体现 各层级的岗位职责，每个护理单元扣 2分 ， 二、优质护理服务 考核内容 3 （ 10分） 依据护理工作量和患者病情配置护 士，每名责任护士平均负责患者数量 不超过 8个，每名患者住院期间全程均 有相对固定的责任护士对其负责，保 证护理质量。 二、优质护理服务 v 评估方法 ： v 1、责任护士平均负责患者数量 8个，每超过 1 人扣 1分，最多扣 5分。 v 2、抽查护士及患者各 2名，如患者不知晓责任 护士、责任护士无固定分管患者，一项不合格 扣 1-2分 v 3、合理调整排班方式、弹性排班，减少交接班 次数，为患者提供连续、安全的护理服务。 30 张病床的护理单元，且一级护理患者数大于 10 人时，中午班、晚夜班护士人力不少于 2人，一 项不合格扣 2分。 二、优质护理服务 考核内容 4 （ 5分） 在病房醒目位置公示卫生部的不 同级别护理服务标准。 评估方法： 未公示， 不得分； 二、优质护理服务 考核内容 5 （ 5分） 根据患者病情及自理能力，医护共同确定护 理级别。责任护士熟悉所负责患者的病情、 治疗要点、饮食和营养状况等，并与患者充 分沟通 评估方法 ： 1、抽查主管医师及责任护士各 3名不掌握 护理级别所要求的服务内容，每名扣 2分 2、管床护士加强与医师沟通，反映患者治 疗效果和需要，提出护理级别的建议 ,一项 不合格扣 1分。 。 二、优质护理服务 考核内容 6 （ 5分） 生活护理不依赖家属陪护或自聘护工 评估方法 ： 每护理单元抽问患者（家属）及护工 3名，未落实每护理单元扣 3分。 二、优质护理服务 考核内容 7 （ 5分） 定期进行满意度调查，有统计比较， 有持续改进的措施。 评估方法 ： 查护理部及一个护理单元对 护理工作 满意 度的调查分析资料。未定期进行满意 度调查扣 5分，未作调查分析和改进扣 2分 。 二、优质护理服务 考核内容 8 （ 10分） 患者安全目标制度（如查对、用药、危 急值、不良事件报告等十大目标）得到有 效落实执行。 v二、优质护理服务 v 评估方法 ： v1、未建立各类目标制度，缺一类扣 1分， v2、患者参与安全管理，现场抽查 1-2名高 危患者，护士有否主动告知跌倒、坠床、 烫伤等危险，并给予警示标识、语言提醒 及相应的帮助。一项不符合扣 1分。 v3、建立医嘱和治疗双人查对制度，现场 检查及提问 1-2名管床护士如何实施查对 工作。一处不符合要求扣 1-2分。 考核内容 8 （ 10分） 患者安全目标制度 评估方法 ： v4、现场检查各种风险预警标识和患者 身份标识，各种管道标识和特殊用药 标识，使用细胞毒性药物、高渗药物 挂 “防外渗安全警示 ”标识，一项不合 格扣 1分 二、优质护理服务 导管标识 高危药品标示 考核内容 8 （ 10分） 患者安全目标制度 评估方法 ： 5、查护理部不良事件及护理纠纷报告及处理程序 ，是否对已发生护理事件进行回顾性分析，寻 找系统方面的隐患。 v 没有报告和处理程序扣 1.5分， v 有报告无分析扣 1分， v 未能寻找系统方面的原因并完善制度扣 0.5分 二、优质护理服务 考核内容 8 （ 10分） 患者安全目标制度 v 评估方法 ： v6、查 护理部资料 ，追踪 2-3个质量指标， 评估有无进行分析改进和及时检讨工作流 程与制度的有效性。一项不符合要求酌情 扣 1-2分 二、优质护理服务 第一部分 基础护理质量指标 1、使用药物错误的发生例次 2高危药物外渗的发生率（ %） 3、输血反应发生率（ %） 4、护士发生锐器伤的例数（例） 5、 PICC置管病人非计划拔管发生率（ ） 6、压疮发生率（ %） 7、医源性皮肤损伤发生率（ %） 8、失禁病人皮肤损伤发生率（ %） 第一部分 基础护理质量指标 9、 患者跌倒发生率（ %） 10、患者走失发生率（ %） 11、患者误吸 /误食 /窒息例数（例） 12、运送患者意外事件发生率（ %） 13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩 及肌肉萎缩的发生率（ %） 14、深静脉血栓的发生率（ %） 第二部分 重点专科护理质量指标 (8个专科 ) 一 、新生儿 /NICU护理质量指标 二、糖尿病护理质量指标 三、骨科护理质量指标 四、助产专科质量指标 五、急诊护理质量指标 六、成人 /综合 ICU护理质量指标 七、手术护理质量指标 八、血液净化护理质量指标 指标 护理质量指标统计分析 分析 统计 收集 v 收集数据 采用统一设定表格，采集时间段 一样 v 谁收集 每天 A、 N班组长、当事人。 v 月底的统计 v 建立护理质量指标的本底数据。 如何进行数据的收集？ 2009与 2010中心静脉导管相关血流 感染率比较 3.2 2.4 2009与 2010呼吸机相关肺部感染率比较 31 27 2009与 2010 导尿管相关尿路感染率比 较 其他指标统计情况 专科护理质量指标的比较 案例 如何进行统计和结果分析？ v 关键指标的确定 v 追踪 2-3个关键质量指标，进行 分析，及时检讨工作流程与制度 的有效性。 如何进行统计和结果分析？ v 2010年 6月对 ICU院感监测，其中呼吸机相关肺部感染率 1例， 中心静脉 导管相关血流感染率 2例，导尿管相关尿路感染率 3例。 “ 新入院患者 数 ” 100人， “ 住在 ICU患者日数 ” 为 368日， “ 使用呼吸机患者日数 ” 为 105日， “ 使用中心静脉导管患者日数 ” 为 127日， “ 使用导尿管患 者日数 ” 为 358日则： v 1、病例感染率 8/(100+11) 100 7.21 v 2、患者日感染率 8/368 1000 21.74 v 3、呼吸机相关肺部感染率 1/105 1000 9.52 v 4、 中心静脉导管相关血流感染率 2/127 1000 15.7 v 5、导尿管相关尿路感染率 3/3581000 8.38 案例 举例： 人 物 法 环 护 士 患 者 相关知识欠缺 欠缺评估 病情原因 置管部位 责任心 ICU环境 用物 接头 敷料 药物 PH数值 渗透问题 培训不足 医生 置管原因 洗手设备 中心静脉导管感染率 分析原因 鱼骨图 缺乏指引 建立非惩罚性、积极参与、追 求质量持续改进的质量管理文化 是保证数据真实性的基础。 考核内容 8 （ 10分） 患者安全目标制度 评估方法 ： 7、现场提问 1-2名护士 “危机值 ”的处 理，一项不合格扣 1分。 二、优质护理服务 三、护理技术（ 20分） 考核内容 1（ 5分） 压疮护理。责任护士掌握压疮 风险评估方法，预防压疮发生。治 疗 度压疮由高