中国糖尿病防治指南糖尿病的治疗

糖尿病的治疗 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱 以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症 的风险 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好 的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的 家庭和心理因素 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自 我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯 2型糖尿病控制目标 理想 尚可 差 血糖 (mmol/L) 空腹 非 空腹 4.46.1 4.48.0 7.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%) 7.5 血 压 (mmHg) 130/80 1.1 1.10.9 4.0 生活方式的干预 -饮食治疗 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是 糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制 糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不 良的饮食习惯还可导致相关的心血管危 险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出 现和加重 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内 , 保证青少年的生长 发育 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制 （血糖、血脂、血压 ) 饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配： 2530脂肪、 5565碳水化合 物、 16.7mmol/L（ 300mg/dl） 时 , 应测定血、尿酮体 血糖监测时间 每餐前 餐后 2小时 睡前 出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两 天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更 少 血糖控制差 /不稳定的病人或患其他急性病者应每 天监测直到血糖得到良好控制 血糖自我监测的注意事项 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白 A1c(HbA1c)是评价血糖控 制方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后 ，糖尿病患者应每 3个月检查一次 HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年 至少检查 2次 HbA1c 平 均 血 糖 水 平 mg/ dl 糖 化 血 红 蛋 白 水 平 % 平均血糖估计值 30.9( 糖化血红蛋白值 ) 60.6 糖化血红蛋白每变化 1% 所对应的平均血糖的变化为 30mg/dl. 控制目标 需要调整治疗 糖化血清蛋白 反映 1-2周内的血糖平均水平 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、 急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊 娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白 可能更能准确反映短期内的平均血糖变 化 不能做为血糖控制的目标 尿糖和尿酮体的监测 尿糖的监测 尿糖的监测不能代替血糖的监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血 糖的变化情况 尿糖的控制目标应为阴性 尿酮体的监测 是 1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊 娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重 要组成部分 糖尿病的治疗 -口服降糖药 促胰岛素分泌剂 :包括磺脲类药物和格列 奈类药物。刺激胰岛 细胞 分泌胰岛素， 增加体内胰岛素的水平 双胍类药物 : 主要抑制肝脏葡萄糖的产 生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增 强胰岛素敏感性的作用 糖尿病的治疗 -口服降糖药 -糖苷酶抑制剂 :延缓肠道对淀粉和果糖 的吸收，降低餐后血糖 格列酮类药物 :属胰岛素增敏剂，可通过 减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用 选择降糖药物应注意的事项 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他 的健康状况如肾病、肝病可影响药物选 择 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药 物 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地 控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的 联合治疗或单独胰岛素治疗 选择降糖药物应注意的事项 三种降糖药物之间的联合应用的安全性 和花费 -效益比尚有待评估 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降 低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的 危险性。待血糖得到控制后，可根据病 情重新制定治疗方案 糖尿病的治疗 胰岛素 正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基 础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础 胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的 40-50% ，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄 糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖 需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理 作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进 餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 基础和进餐时的胰岛素分泌模式 时 间 10 8 6 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A.M. P.M. 早餐 午餐 晚餐 75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素 (mu/L) 血糖 (mmol/L) 餐后血糖 餐时胰岛素分泌 1型糖尿病或晚期 2型糖尿病的胰岛素替代治疗 胰 岛 素注射 时间 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前（ 10pm) 方案 1 RI或 IA + NPH RI或 IA RI或 IA NPH 方案 2 RI或 IA + NPH RI或 IA + NPH 方案 3 RI或 IA + PZI RI或 IA RI或 IA 注： RI， 普通（常规、短效）胰岛素； NPH， 中效胰岛素； PZI， 精蛋白锌胰岛素； IA， 胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素） 常用胰岛素制剂和作用特点胰 岛 素制 剂 起效 时间 （ h） 高峰 时间 （ h ） 有效作用 时间 （ h） 药 效持 续时间 （ h） 超短效胰 岛 素 类 似物（ IA） 0.25-0.5 0.5-1.5 3-4 4-6 短效胰 岛 素（ RI） 0.5-1 2-3 3-6 6-8 中效胰 岛 素（ NPH） 2-4 6-10 10-16 14-18 长 效胰 岛 素（ PZI） 4-6 10-16 18-20 20-24 预 混胰 岛 素 70/30，（ 70%NPH 30%短 效） 0.5-1 双峰 10-16 14-18 50/50，（ 50%NPH 50%短 效） 0.5-1 双峰 10-16 14-18 2型糖尿病的胰岛素补充治疗 在 2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛 素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数 2型糖尿病 患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗 在 2型糖尿病病程的晚期：大多数的 2型糖尿病患 者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在 口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采 用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗 。 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而 采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素 输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗 方案同 1型糖尿病 2型糖尿病的治疗程序 新 诊断的 2型糖尿病患者 饮食控制、运动治疗 超重 /肥胖 非肥胖 二甲双胍或格列酮类 或 - 糖苷酶抑制剂 磺脲类或格列奈类或双 胍类或 - 糖苷酶抑制剂 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类 + - 糖苷酶抑 制剂或双胍类 或磺脲类 /格列奈类 +格列酮类 * 血糖控制不满意 血糖控制不满意 血糖控制不满意 非 药物治疗 口服单药治疗 口服药间联合治疗 2型糖尿病的治疗程序（续） 口服药联合治疗 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类 + - 糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类 /格列奈类 +格列酮类 * 血糖控制不满意 磺脲类或格列奈类 +双胍类或格列酮类 或 磺脲类 /格列奈类