中枢神经系统感染 ppt课件

中枢神经系统感染 主要内容 （一）化脓性脑膜炎 （二）病毒性脑膜炎、脑炎 （三）结核性脑膜炎 （四）真菌性脑膜炎 （五） 急性播散性脑脊髓炎（ ADEM） 概述 n 中枢神经系统感染是各种生物体病原体侵 犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、 慢性炎症 (或非炎症 )性疾病。 CNS病原体 细菌 病毒 真菌 结核 寄生虫 支原体、衣原体 脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜 概述 (一 )化脓性脑膜炎 化脑的流行病学 n 5岁以下发病率达 87/10万， 5岁以上 2.2/10 万。 n 2岁以内发病占本病 75。 n 高峰年龄为 6 12个月。 年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌 N Engl J Med 1997;337:970-6 40mg/dl n 蛋白质 60mg/dl n 革兰染色及培养等病原学检查阴性 （二）病毒性脑膜炎、脑炎 病毒性脑膜炎、脑炎病原学 n 肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒等） n HSV n 腺病毒 n 流感病毒 n 乙脑病毒 n 腮腺炎病毒 n CMV、 EBV等 仅 1/4的病例可查出确切致病病毒 病毒性脑炎流行病学 n 年发病率约 3.5 7.4/10万。 2岁之内为 16.7/10万。 n 男孩略高于女孩，男女之比为 1.4： 1。 n 儿童高于成人。占 50。 病毒性脑膜炎、脑炎病原学 常见病毒 n 肠道病毒：相对病情轻 n 疱疹病毒：相对病情重，多累及颞叶， 可以精神症状起病 分型 n 病毒性脑膜炎：仅累及脑膜 n 病毒性脑炎：仅累及脑实质 n 病毒性脑膜脑炎：累及脑膜和脑实质 病毒性脑膜炎临床表现 n 急性起病、病程较短（ 2周之内）、预后大多 良好。 n 主要表现为发热、头痛、呕吐和颈项强直。 n 一般不出现严重的脑实质损害症状。 n 复发性无菌性脑膜炎少见 -Mollaret脑膜炎 病毒性脑膜炎实验室检查 n CSF：轻度细胞增多， 早期以中性为主 ，以 后以淋巴为主，蛋白轻度增高，糖和氯化 物正常。 n EEG：弥漫性慢波，个别见痫样放电。并发 癫痫者恢复期仍可见痫样放电。 n 病毒分离：肠道病毒和 HSV抗原和抗体检测 n 血清学试验：发病早期和恢复期分别送检 病毒性脑膜炎治疗 n 维持水电解质平衡和适当营养 n 控制体温 n 控制惊厥 n 病情监护，密切观察病情变化 n 抗病毒治疗：病毒唑、干扰素、阿昔洛韦 等 n 确诊或怀疑 HSV感染给予阿昔洛韦治疗， 5- 10mg/kg/次， q8h7-14 天。 病毒性脑炎的临床表现 n 早期颅内压增高明显，可见视乳头水肿。 n 脑实质受累的明显症候：严重意识障碍、 行为异常、持续惊厥。 n 弥漫性或局灶性神经体征。 n 侵犯小脑，仅出现共济失调表现。 病毒性脑炎的实验室检查 n 脑脊液检查：细胞增多，以淋巴为主 HSV脑炎以中性为主可伴有出血改变 蛋白轻中度升高，糖不低。 n EEG：弥漫性高幅慢波 出现痫样放电较脑膜炎多 n 神经影像学： CT/MRI HSV脑炎病变在颞叶或额叶 病毒性脑炎的治疗 n 积极控制脑水肿和颅高压：严格限制液体 入量；过度通气；脱水剂应用。 n 控制惊厥 n 生命支持与监护 n HSV脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程 10天以上 。 n 后遗症期：康复治疗 单纯疱疹病毒性脑炎 n 最常见致命性散发性病毒性脑炎。死亡率 15。 n 前驱症状及精神症状。 n 中期为大脑皮质功能障碍，后期严重者脑疝。 n HSV脑炎脑脊液以中性为主可伴有出血改变。 n HSV病原学检测 n HSV脑炎病变在颞叶或额叶。 n HSV脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程 10天以上。 n 激素不常规推荐使用 单纯疱疹病毒性脑炎 双侧颞叶受累（ 水肿、软化） 脑电图改变与病毒性脑炎预后 n 脑电频率越慢，提示患者病情越重。 n 慢波持续存在且波幅低下者，其预后大多 不良。 结核性脑膜炎 n 结核中毒症状：低热 盗汗 消瘦 面色潮红 n 神经系统症状：脑膜刺激症状 脑神经损害体征 颅高压症状 脑实质受损症侯 脊髓功能障碍症侯 典型结脑表现 n 起病多缓慢，偶有骤起 n 分 3期 早期（前驱期）： 1-2周， 性格改变 ，嗜睡，头痛呕吐 中期（脑膜刺激期）： 1-2周，脑膜刺激症状，脑神经 损害体征，颅高压症状，脑实质 受损症侯 ，脊髓功能障碍症侯 晚期（昏迷期）： 1-3周，昏迷，惊厥发作，脑疝 不典型结脑表现 n 婴幼儿 n 突然发病 n 前驱期长，单纯表现发热 n 起病形式：精神障碍，舞蹈样动作，偏瘫 结脑的辅助检查 n 脑脊液 n X线检查： 80%肺部结核病变 n 结核菌素试验： 95%阳性 n 皮疹涂片 n CT， MRI 结核性脑膜炎 结核性脑膜炎的诊断 n 病史：结核接触史、卡介苗接种史、近期 急 性传染病史 n 临床表现：性格改变、头痛、呕吐、便秘 、 嗜睡或烦躁不安交替 n 实验室检查：脑脊液、 ADA(腺苷脱氨酶） 、抗结核抗体、胸片、 CT/MRI、结核菌素 试验 结核性脑膜炎的并发症和后遗症 n 并发症多： 脑积水 脑软化 脑出血 脑神经障碍 脊髓损伤 n 后遗症多： 脑积水 肢体瘫痪 失明 失听 智力低下 癫痫 尿崩症 肥胖 结脑治疗原则 (1) n 对症治疗 开放性结核需隔离 n 降温 n 降颅压 脱水剂（ 20甘露醇）、利尿剂（速尿 ） n 止痉 鲁米那、安定 n 支持治疗 纠正水、电解质紊乱 结脑治疗原则 (2)： 抗结核治疗 常用抗结核药物： 强化治疗阶段 巩固治疗 异烟肼（ INH）： 10-25mg/kg/d， 晨起顿服，疗程 1-1.5年， 或 CSF正常后半年 利福平（ RFP）： 10-15mg/kg/d， 晨起顿服，疗程 6-9月 链霉素（ SM）： 20-30mg/kg/d， 疗程 3月 吡嗪酰胺（ PZA）： 20-30mg/kg/d， 疗程 3-6月 肾上腺皮质激素： 早用，剂量疗程适中 地塞米松： 0.3-0.4mg/kg/d或 强的松： 1.5 -2mg/kg/d 4-6周逐渐减量， 2-3月减完 以上药物联合应用，监护药物不良反应 隐球菌脑膜炎 n 婴幼儿多见 n 抵抗力低下，长期应用抗生素，鸽粪 n 常见病原：新型隐球菌，白色念珠菌 n 临床特点：颅内压增高明显，视力障碍 隐球菌脑膜炎临床表现 n 一般起病不急，症状不典型。 n 颅内压增高明显，头痛渐剧，呈持续性。 n 可出现弱视、复视、抽搐，意识障碍及精 神症状。 n 查体颈亢，眼球震颤及脑神经受累表现。 n 较多并发脑积水。 隐球菌脑膜炎的诊断 n 临床症状 n 实验室检查： n 脑脊液检查：细胞数增高，糖和氯化物降低，蛋 白增高。 n 墨汁染色 n 乳胶凝集试验 n 真菌培养 隐球菌脑膜炎的治疗 n 对症治疗 n 支持治疗 n 肾上腺皮质激素 n 抗真菌治疗 n 两性霉素 B：小剂量开始，渐加量，需 1-3个月。 n 鞘内注射两性霉素 B。 n 同时口服氟尿嘧啶。 n 注意两性霉素 B的药物副作用，监测血象、电解质、肝肾 功能及心电图。 常见脑膜炎的脑脊液改变 压力 外观 白细胞数 蛋白（ g/L) 糖 其他 化脓性脑 膜炎 高 混浊 、脓 样 数百数 千，多核 为主 明显增高 明显减低 涂片、培养可发现细菌 结核性脑 膜炎 较高， 阻塞时 低 毛玻 璃状 数十数 百，淋巴 为主 增高，阻塞时 更高 减低 涂片可发现抗酸杆菌， 培养结核菌可阳性 病毒性脑 炎，脑膜 炎 正常或 较高 清或 不太 清 正常数 百，淋巴 为主 正常或稍增高 （ 1.0） 正常 可分离出病毒 真菌性脑 膜炎 高 不太 清 数十数 百，单核 为主 增高（常 2.0 ） 减低 墨汁染色涂片可见隐球 菌，真菌培养可阳性， 乳胶凝集试验 急性播散性脑脊髓炎（ ADEM） n 急性炎症脱髓鞘为特征的细胞免疫介导的自身免 疫性疾病 n 发生于急性感染或疫苗接种后 急性播散性脑脊髓炎（ ADEM） n 临床表现： 分型：脑型、脊髓型、脑脊髓型 n 实验室检查： IgG指数 =（ CSFIgG/血清 IgG） / （ CSF白蛋白 /血清白蛋白） n 病程较长或好转后病情加重者应警惕 n 治疗：肾上腺皮质激素 中枢感染临床表现 (1) 年长儿典型表现 n 症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现 颈项强直 n 体征 脑膜剌激征 克氏征阳性 布氏征阳性 n 颅压增高 脑疝 中枢感染临床表现 (2) 婴幼儿 起病隐匿 缺乏典型症状和体征 ( 颅内压增高 脑膜剌激征不明显 ) n 发热、呕吐 n 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等 n 体征 前囟饱满或紧张 可有脑膜刺激征 中枢感染辅助检查 血常规、 CRP 脑脊液检查 脑电图 影像学检查：头颅 CT、 MRI 免疫学检查 ：免疫球蛋白， CD， IgG指数 腰椎穿刺 腰穿适应症 怀疑各种中枢神经系统感染性疾病 中枢神经系统血管性疾病 脊椎病变或神经变性病 鞘内注射药物或动态观察病情 腰穿禁忌症 颅内压明显增高，脑疝可能 腰穿部位感染 休克、心肺功能不全需抢救者 出血倾向 脑脊液检查 阅读报告注意问题 白细胞总数 细胞总数 多核细胞 单核细胞 蛋白 糖 细菌 脑脊液 (CSF)正常值 影像脑脊液因素 血糖水平 （脑脊液糖 =血糖 *60%） 血糖高：糖尿病、补液后 血糖低：低血糖、摄入不足 腰穿损伤 计算（脑脊液白细胞总数 -损伤外周白细胞数） 损伤外周白细胞数 = 损伤外周红细胞数 外周血白细胞数 外周血红细胞数 治疗后不典型 脑脊液损伤与出血的鉴别 损伤 出血 腰穿过程 不顺利 顺利 颜色 不均匀，由深变浅 均匀血性 凝血现象 有 无 离心上层液体 无色 黄色 三杯试验 血色逐渐变清 均匀血色 显微镜检红细胞 新鲜完整 皱缩破碎 常见误区 脑脊液正常 没有中枢感染 n 未累及脑膜 病毒性脑炎 n 病变早期 复查脑脊液 脑脊液常规正常，忽视脑脊液生化报告 目前儿科临床对病毒性脑炎激素的应用的基本共识： 感染水痘病毒时禁用激素； 轻症病例不用激素； 病毒感染早期慎用激素； 对重症病例的激素使用注意短程 +抗病毒药物的治疗 2化脓性脑膜炎激素的应用： 激素治疗时机强调及早 /短期 /大量的地塞米松或甲强龙治疗； 治疗对象包括所有严重病例； 必须有足量的抗菌药物的治疗。 地塞米松剂量 0.15mg/kg.次 静滴 q.6h*4天 或 0.4 mg/kg.次 静滴 q12h*2天 ; 对并发硬膜下积液或脑室膜炎病例，可轮流穿刺， 每日或隔日 1次，局部注入抗生素和地塞米松 1mg; 3. 肾上腺皮质激素治疗结核性脑膜炎的原则： 必须与有效的抗结核药物同时应用， 剂量与疗程要适中，越早越好。 临床常用泼尼松或泼尼松龙 1.5mg-2mg/kg/d（最大 45 mg/d） 足量激素用 4-6周后缓慢减量，总疗程 8-12周； 急性期可加用氢化可的松，剂量为 5mg-10mg/kg.d， 或地塞米松治疗，疗程 1-2周 。 4.肾上腺皮质激素在真菌性脑膜炎中应用 每次静脉滴注两性霉素 B前给予地塞米松以减轻毒副作用 在鞘内给药时，注药时先加地塞米松 1mg,用脑脊液稀释缓 慢注入鞘内。 糖皮质激素临床