中风护理查房 ppt课件

中风 -护理查房 病 因病机 概念 临床表现 诊断 临床检查 治疗 病因病机 西医脑梗死的致病因素大致可分为：血管性、血 液成分性和血流动力学性三类。 血管性因素 包括 ：动脉粥样硬化、动脉炎（结缔组织病性、细菌 性、病毒性、螺旋体性、药物性等）、脑血管畸 形、血管痉挛； 血液成分性因素有 ：微拴子、红 细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板 减少性紫癜、高凝状态、镰状细胞性贫血等； 血 流动力学因素 包括：血压不稳、高血压性动脉硬 化等。其中以动脉粥样硬化为主要因素，因此， 预防和控制高脂血症、高血压、糖尿病等动脉粥 样硬化的高危因素就成了预防脑梗死的重中之重 。 中医认为本病病因不外乎虚 (气虚、阴虚 )、风 (外风、肝风 )、气 (气滞、 气逆 )、血 (血虚、血瘀 )、瘀 (痰瘀、血瘀 )、痰 (风痰、湿痰 )、火 (心火 、肝火 )诸端，单行致病或合而为疾，相互影响，相互作用，侵犯机 体而突然发病。 病变部位主要在脑，但与心、肝、脾、肾诸脏密切相关。主要病理变 化包括以下几个方面的内容： （ 1）积损正衰，卫外不固，脉络空虚，风邪动越，内风旋转上逆，气血 上涌，阻于脑络而为病 ; （ 2）气虚腠理不固，风邪侵袭，入中经络，气血被阻，筋脉失养 ; （ 3）或饮食不节，痰湿壅盛，外风引动，痰滞阻络而发病 ; （ 4）或忧思恼怒，五志化火，气机失调，心火暴盛，肝郁气滞，肝阳暴 亢，风火相煽，气血菀上，脑脉被阻 ; （ 5）气血两亏，气滞血瘀或血虚寒凝，阻滞经络。 总之，本病病机多由忧思恼怒，或恣食肥甘 厚腻，或房劳过度，精血亏耗，导致阴亏 于下，阳亢于上，内风旋动，气血逆乱， 夹痰夹瘀，横窜经脉，上蒙清窍，阻滞经 络，发为人事不知，半身不遂。 概念 因发病急骤，症见多端，病情变化迅速， 与风之善行数变特点相似，故名中风、卒 中。 中风为本虚标实之证，在本为阴阳偏胜， 气机逆乱；在标为风火相煽，痰浊壅塞， 瘀血内阻。常见的病因有忧思恼怒，饮酒 无度，或恣食肥甘，纵欲劳累，或起居不 慎等。 临床表现 1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死 1）颈内动脉血栓形成 2）大脑中动脉血栓形成 3）大脑前动脉血栓形成 颈内动脉血栓形成 如侧枝循环代偿良好，可全无症状。若侧 枝循环不良，可引起 TIA，也可表现为大脑 中动脉和 /或大脑前动脉缺血症状。可有同 侧 Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、 双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出 现失语。眼动脉受累时，可有单眼一过性 失明。颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可 闻及血管杂音。 大脑中动脉血栓形成 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲， 可伴有双眼向病侧凝视，优势半球受累可 出现失语，非优势半球病变可有体像障碍 。主干闭塞常伴不同程度意识障碍。皮层 支闭塞：偏瘫，偏身感觉障碍，面部、上 肢为重。深穿支闭塞：对侧偏瘫，肢体、 面、舌受累均等。 大脑前动脉血栓形成 对侧偏瘫，下肢重于上肢，主侧半球病变 可有 Broca失语。深穿支闭塞，出现对侧面 、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠 、欣快等精神症状。 椎 -基底动脉系统（后循环）脑梗死 1）大脑后动脉血栓形成 2）椎动脉血栓形成 大脑后动脉血栓形成 临床症状变异很大。主干闭塞表现为对侧 偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征 ，优势半球受累伴有失读。皮质支闭塞出 现双眼对侧视野同向偏盲（黄斑回避）。 深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍，共济失 调等。可有丘脑综合征，红核丘脑综合征 等。 椎动脉血栓形成 若两侧椎动脉粗细差别不大，一侧闭塞，可通过 对侧代偿，可无明显临床症状。如一侧细小，供 血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。 可表现为延髓背外侧综合征：眩晕、恶心、呕吐 、眼球震颤（前庭神经核受损）医学教育网 |整理 ；声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走 神经、疑核受损）；小脑性共济失调（绳状体或 小脑损伤）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核 和对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧 Horner征 （交感神经下行纤维损伤）。 基底动脉血栓形成 表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复 视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。 病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷 ，并导致死亡。 诊断 按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓 性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水 岭脑梗死等。 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 1诊断标准 (1)常于安静状态下发病。 (2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。 (3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多 与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液 病等。 (4)一般发病后 1 2天内意识清楚或轻度障碍。 (5)有颈内动脉系统和 (或 )椎一基底动脉系统的症 状和体征。 (6)应作 CT或 MRI检查。 (7)腰穿脑脊液一般不应含血。 脑栓塞 1多为急骤发病。 2多无前驱症状。 3一般意识清楚或有短暂意识障碍。 4有颈动脉系统和 (或 )椎一基底动脉系统的症状 和体征。 5腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出 血性脑梗死。 6栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时 伴有其他脏器、皮肤、黏膜等的栓塞症状。 脑分水岭梗死 1多因体循环低血压及低血容量引起脑动 脉灌注不足所致。 2以脑内相邻的较大动脉供血区之间 (边缘 带 )局限性缺血为特征。 3出现相应的神经功能障碍，一般无意识 障碍，预后较好。 4影像学检查通常发现相邻脑叶区域灶性 梗死。 腔隙性梗死 1发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急 性或亚急性起病。 2多无意识障碍。 3应进行 CT或 MRI检查，以明确诊断。 4临床表现都不严重，较常见的为纯感觉 性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻 偏瘫、构音不全一手笨拙综合征或感觉运 动性卒中等。 无症状性梗死 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅 为影像学所证实，可视具体情况决定是否 作为临床诊断。 (中华神经科学会，神经外 科学会各类脑血管疾病诊断要点中华 神经科杂志， 1996： 379 临床检查 1.）常规检查：血尿常规、血糖、血脂 、血液流变学检查 2.） CT检查： 24小时后梗死区低密度灶 3.）特殊检查经颅多普勒 (TCD)、颈动脉 彩色 B超、超磁共振血管造影 (MRA)，数 字减影全脑血管造影 (DSA)、颈动脉造影 ，可明确有无颈动脉狭窄或闭塞。 4.)脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊 液蛋白浓度轻度增高 治疗 急性脑梗死的治疗原则 综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同时 间针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗 和个体化治疗措施 积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微 循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。 预防和治疗缺血性脑水肿 急性期应早用脑细胞保护治疗可采取综合性措 施保护缺血周边半暗带的脑组织，避免病情加重 。 加强护理和防治并发症，消除致病因素， 预防脑梗死再发 积极进行早期规范的康复治疗以降低致残 率。 其他：发病后 12h内最好不用 葡萄糖 液体可 用羟乙基淀粉 (706代血浆 )或林格液加三磷 腺苷 (ATP)辅酶 A及维生素 C等避免在急性期 用高糖液体加重酸中毒和脑损害。 急性期一般治疗 (1) 急性期应尽量卧床休息加强皮肤口腔呼吸道及 大小便的护理注意水电解质的平衡如起病 48 72h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以 保障营养供应。 (2)应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症 的处理摆在首要的位置。另外大多数患者患者亲 友及部分医务人员期望的是有更好的药物使患者 早日康复，而忽视了其他治疗方面，如患者的饮 食。由于部分脑梗死患者在急性期，生活不能自 理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养能量代 谢会很快出现问题，这时即使治疗用药再好也难 以收到好的治疗效果 脑水肿的治疗 (1)甘露醇：临床常用 20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是 最常用的有效的脱水剂之一。脑梗死范围大或伴有出血时 ，常有病灶周围的脑水肿，近年来发现甘露醇还有较强的 自由基清除作用依病情选用 20%的甘露醇 125 250ml快 速静注，每 6 8小时 1次静滴的速度要快最好是静脉推注 要求在 15 30min内注完 250ml20%的甘露醇，太慢起不 到降颅压的作用甘露醇用量不宜过大，一般控制在 1000ml/d以下对于老年患者或肾功能欠佳的患者，应控制 在 750ml/d以下并分 4 6次给药一般应用 3 5天后应减少 剂量，使用时间以 7 10天为宜近年来多数学者认为除用 于抢救脑疝外快速小剂量输入 (125ml)可获得与一次大剂 量输入类似的效果应用甘露醇期间要密切监控患者的肾功 能变化注意监控水、电解质变化。 (2)10%甘果糖 (甘油果糖 )：可通过高渗脱水而发 生药理作用还可将甘油代谢生成的能量得到利用 进入脑代谢过程，使局部代谢改善通过上述作用 能降低颅内压和眼压，消除脑水肿增加脑血容量 和脑耗氧量改善脑代谢。一般为 10%甘果糖 (甘油 果糖 )250 500ml缓慢静点甘果糖 (甘油果糖 )注射 液降颅压高峰出现时间比甘露醇晚，故在抢救急 性颅内高压如脑疝的情况下，首先还是推荐使用 甘露醇但是甘果糖 (甘油果糖 )降压持续时间比甘 露醇长约 2h，并具有无反跳现象对肾功能损害少 和对电解质平衡干扰少的特点更适用于慢性高颅 压、肾功能不全或需要较长时间脱水的患者 (3)利尿性脱水剂：如呋塞米 (速尿 )利尿酸钠可间 断肌内或静脉注射。对于脑水肿引起颅内压增高 的利尿药，要求作用迅速、强效，在各类利尿药 中以髓襻利尿药如呋塞米 (呋喃苯胺酸 )应用最多 常用呋塞米 (速尿 )20 40mg肌注或缓慢静脉滴注 1 1.5h后视情况可重复给药。注意水和电解质紊 乱和对其他代谢的影响另外注意速尿能抑制肾脏 排泄庆大霉素头孢菌素和地高辛，当与前两者合 用时可增加其肾脏和耳毒性，在肾功能衰弱时， 此相互作用更易发生。 (4)肾上腺皮质激素：主要是糖皮质激素如 氢化可的松可的松等，其分泌和生成受促 皮质素 (ACTH)调节具有抗炎作用、免疫抑 制作用抗休克作用。其中地塞米松抗脑水 肿作用最强，特别对血管源性脑水肿属于 长效糖皮质激素，半衰期 15s者，或 48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延 长，低蛋白血症 颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤蛛网膜下隙出血、脑出 血。 6个月内有过脑血管病史但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。 6 周内做过大手术或有严重创伤 治疗前血压明显增高，收缩压 24kPa(180mmHg)，或者舒张压 14.66kPa(110mmHg)。 其他：曾发生 过脑出血或出血性脑梗死者； 3周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核 者；月经期、妊娠期产后 10天以内；严重的肝、肾功能障碍者；血小板数 180/110mmHg)、消化道溃疡活动性肺结核、出血性疾病手术及 外伤史患者禁用。 蛇毒治疗：具有增强纤溶系统活性降低血浆纤维蛋白原浓度、降低 血液黏度、减少血小板聚集作用，能快速溶栓使心脑缺血部位恢复功 能，达到治疗和防止复发的效果。 抗凝治疗 u抗凝剂对早期的脑梗死具有一定的治疗作用， 可用于不完全性缺血性卒中尤其是椎 -基底动 脉血栓抗凝治疗是通过抗凝血药物干扰凝血过 程中的某一个或某些凝血因子而发挥抗凝作用 。 u常用药有：低分子肝素，皮下注射 1 2次 /d。 双香豆素前 2天与肝素合用第 1天用 100 200mg分 2 3次口服以后维持量为 25 75mg ， 1次 /d。肠溶阿司匹林 50 75mg， 1次 /d。 其他药物尚有华法林 (华法令 )醋硝香豆素 (新抗 凝片 )等原则上使用这类药物应使凝血酶原时 间保持在正常值的 2 2.5倍，每疗程不应少于 3 6个月治疗期间如发生出血时，应即停用并 予维生素 K治疗 病程记录 姓名：聂良昭 床号： 05 住院号： 63498 性别：男 年龄： 67岁 职业：退休职工 入院时间： 2015- 01- 01 08： 00 中医诊断：中风 -中脏腑 （痰火闭窍证） 西医诊断： 1.脑出血 2.脑梗死 3.肺部感染 4.2型糖尿病 5.继发性癫痫 资料收集 望：神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。昏迷状，平车推 入病房；面色萎黄，舌红 、苔黄腻 闻：喉中痰声漉漉。 问： 2014-12-20 患者突发右侧肢体乏力，活动障碍，后症状加重， 今出现神志不清，呼之不应，小便失禁，送至我院急诊处理后症状未 见明显好转，遂收治我科。 切：脉弦滑 相应处理：遵医嘱给予 ICU特级护理，予气管插管接有创呼吸机辅助 呼吸。 西医 -予脱水降颅压、脑保护、护胃、预防应激性溃疡、改善微循环 、抗感染、化痰、营养支持、维持水电解质平衡等对症处理。 中医 -予清热熄风、豁痰醒神，方选羚羊角汤加减。 病人概况 聂良昭，男， 67岁，于 2015-01-01由平车推入院。测 T37.6 ， P88 次 /分 ， R29次 /分， BP175/85mm g。患者因 “突发神志不清 10余天 ” 入院。神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。四肢肌力检查 不配合，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧巴氏征（ +），颈强直伴抵抗。既往否认 “高血压、冠心病 ”病史，否认 “肝炎、 结核 ”等传染病史，否认药物食物过敏史。入院后予完善相关检查， 阳性检查： 血常规 +CRP：血小板计数 180*109/L， CRP： 23mg/L 尿常规：葡萄糖 4，隐血 + 凝血四项：凝血酶原时间 11，活化部分凝血酶时间 30.2秒， D-2聚 体 2.282mg/L CT示：（ 2014-12-22）左侧颞枕叶脑出血；双侧额叶脑梗塞可能；大 脑镰密度增高 治疗 药 物 功效 甘露醇、甘油乳果糖 脱水降 颅压 依达拉奉、奥拉西坦 改善 脑 梗所致神 经 症状 及功能障碍 泮托拉 唑 预 防 应 激性 溃疡 前列地 尔 改善微循 环 凯伦 、来立信 抗感染 盐 酸氨溴索 化痰 氨基酸、谷氨 酰 胺 营 养支持 氯 化 钾 维 持 电 解 质 平衡 护理诊断、措施、评价 痰阻气道：与痰液增多，粘稠，无法 自主咳出有关 I 1：密切观察生命体征，指脉氧，如有患者烦躁不安，指脉 氧下降，听诊痰鸣音等情况及时清除口鼻分泌物 2：定时翻身，予机械辅助排痰，促进痰液的排出 3：保持病室温湿度适宜，防止气道干燥 4：遵医嘱予雾化吸入 5：遵医嘱使用化痰药 患者痰液被有效清除 P O 护理诊断、措施、评价 有肺部感染的危险 -与不能自主排痰有 关 I 1保持病室温湿度适宜，空气清新。 2加强翻拍背，每两小时一次，每日口腔护理 2次。 3.有效氧气吸入，调节氧流量为 2L/min. 4.口腔覆盖湿纱布防止口腔干燥破裂。 5.遵医嘱予看感染药及盐酸氨溴索抗炎祛痰治疗。 6.给予间断吸痰，观察痰的性质和量。 患者没有发生严重肺部感染 P O 护理诊断、措施、评价 有皮肤完整性受损的危险：与患者长期 卧床，全身水肿有关 I 持床单元干燥整洁，予平卧气垫床 予定时翻身，翻身时防止托拉拽 保患者水肿严重， 可用软枕抬高 加强营养，增强抵抗力 护理评价：患者在我科住院期间未发生 皮肤破损 P O 护理诊断、措施、评价 有窒息的危险：与患者呼吸道分泌物过 多，无法自主咳出有关 I 1：观察病人的血压，脉搏，呼吸，心率，意识情况 等方面的变化 2：及时吸痰，保持呼吸道通畅 3：抬高床头 1530，平卧时头偏向一侧 4：一旦发生窒息，立即配合医生抢救 患者未发生窒息 P O 护理诊断、措施、评价 体温过高：与细菌浸入肺部感染有关 I P O 严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通 知医生； 加强抗感染，配合物理降温； 严格无菌操作，做好各导管的护理； 出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥； 做好口腔护理、会阴护理等各项基础护理； 嘱家属多注入水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理 补液； 调节病室内 合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。 复测体温 37.5度 ,未再出现高热。 护理诊断、措施、评价 排尿异常 -与小便失禁有关 I 1遵医嘱留置导尿， .保持引流通畅。避免导管受压、扭 曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用 0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口 2次，每日定时更换集尿袋 ，记录尿量，每周更换导尿管 1次，无论何时，引流管及集 尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。 3.给病人多鼻饲入水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉 淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规 1次。 4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充 盈、排空、促进膀胱功能的恢复。 5.病人离床活动或作检 查时将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。 患者仍用留置尿管，没有发生感染的情况 P O 护理诊断、措施、评价 知识缺乏 -缺乏有关引起和预防疾病的知 识 I 1为患者及家属提供疾病相关信息资料，发放健康 宣教单。 2给患者家属讲解疾病的诱因及防治措施。 3为患者及家属讲解用药目的及注意事项，使其积 极配合治疗、护理。 患者家属能复诉主要用药，了解疾病相关知识。患者 虽然失语但能积极配合治疗护理。 P O 护理诊断、措施、评价 躯体移动障碍 -与风痰流畅经络，血脉 痹阻，气血不通有关 I 1 按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏 ，防止坠床； 2.尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等； 3.定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助 肢体被动活动促进患肢血运； 4.注意保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度； 做好生活护理，如口腔护理 BID、会阴擦洗 BID等。 P O 患者肌张力无明显改善， 家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活 护理 护理诊断、措施、评价 语言的沟通障碍 与语言中枢的功能受 损有关 1 I 1.帮助患者学习非语言沟通技巧想医护人员或家属表 达自己的需要，可借助实物、表情、图片或手势等。 提供简单有效的双向沟通方式，如点头或摇头表示 “是 ”“否 ” 2.教患者进行语言训练，从简单的发音开始循序渐进 ，鼓励患者不应过急，树立战胜疾病的信心 患者语言功能恢复不明显 P O 护理诊断、措施、评价 有废用综合症的危险 -与意识障碍 偏 瘫 长期卧床有关 I 1给予患者肢体功能位摆放。 2协助做好针灸理疗 3.给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼 4.日常护理中，用提醒示范的方法让患者注意患侧， 常用物品放在患侧，与病人交谈站在患侧，以增加患 者对患侧的关心和注意。 5.每天经常给患侧按摩，增加患侧肢体的感觉输入 患者仍有右侧偏瘫，能配合肢体功能恢复锻炼 P O 护理诊断、措施、评价 营养失调：低于机体需要量与摄入不足 鼻饲流质饮食有关 I 1妥善固定留置胃管，保证其有效进食。 2定时鼻饲高热量高蛋白高维生素的流质食物 3.保证每日输液量 4.正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作正确进行鼻饲流质饮食，注意适