xx劳动能力鉴定申请书.docx

XX 劳动能力鉴定申请书 具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年 59 岁，系巴 中市巴州区清江中心 卫生院在职职工。情因 XX 年 10 月 22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中 市人民医院诊断 为： 轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿; 左眼 (1) (2) (3) 球钝锉伤; C3-C6 椎间盘移位。XX 年 5 月在重庆医科大 学附属一院 (4) 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力 减退为 III 级。XX 年 7 月 6 日经 巴中市劳动和社会保 障局认定为工伤 (认定书及病情证明附后) 工伤后至今， 先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中 心卫生院药物及物 理治疗，现仍留下以下后遗症： 健忘 症及身体感觉异常，主要表现为对 (1) 数字及人名健忘， 不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉; (2)颈椎活动 受限; (3) 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸; (4) 、右上肢持续性 麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负 重。鉴于以上情况，本人已不能参加正 常工作，且生活大 部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提 出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送 巴中市 劳动能力鉴定委会员 工伤职工：吴吉仁(电话：5788784) 家 属：袁长秀 清江中心卫生院法人：李家果 (电话 二九年七月二十九日 XX 劳动能力鉴定申请书 工伤职工姓名: 工伤职工姓名:XXX;性别:男;年龄:35 岁 ;籍贯: 云南省丽江 市;职业：吊车装卸工;身份证件号 码 家庭住址：云南省丽江市永胜 县大安乡光美村委会下梓里村 21 号 申请人名称： 申请 人名称：XXX 申请人联系电话： 申请人联系电话： 用人 单位名称及地址： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在 单位是否参加工伤保险： 工伤职工所在单位是否参加工伤 保险：否 工伤认定时间： 工伤认定时间：XX 年 9 月 21 日 收到初次鉴定结论时间及等级： 收到初次鉴定结论时 间及等级：XX 年 7 月 26 日，伤残玖 级 申请再次鉴定的事实与理由 XX 年 1 月 8 日 11 时左 右，申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中， 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事 故发生后， 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 XX 年 9 月 21 日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因 工 受伤，并出具丽工认【XX】552 号工伤认定通知书。 XX 年 7 月 9 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办【XX】86 号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情 如 下： 1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、双肺挫伤 并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。 该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。 申请人认为，丽 江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 【XX】86 号劳 动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤 情，具体表 现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申 请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。 基于上 述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 云南省劳动能力鉴定委员会 申请人： 二一年八月三日 XX 劳动能力鉴定申请书 伤(患)者： 性别： 年龄： 身份证号码： 受伤时间： 受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位： 现申请做： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日 XX 劳动能力鉴定申请书 xxx 劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 性别： 年龄： 身份证号码： 受伤时间： 受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位： 现申请做： 鉴定。 申请人签名：(或单位盖章) 年 月 日 XX 劳动能力鉴定申请书 深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号 码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日 第 一 联 社 保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免 冠照片; 印件一份; 2、工伤认定书原件及复 部 门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份; 4、存 根 与工伤有关所有原始病历资料; 件 份及复印件二份; 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原 6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍 信;第一次工伤鉴定结论;与工伤有关的所有病历 资料;7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位 委托书或解除(终止)劳动合同证明; 劳动能力鉴定结论送达方式选择 单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮 寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或 地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已 送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项： 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田 南路海天大 厦 4 楼， 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室 业务窗口领取鉴定结论。 逾期未领取的视为送达; 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编 码： 自 行 领 取 深圳市劳动能力鉴定申请书 深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号 码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日 第 二 联 申 请 性别： ： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片; 印 件一份; 2、工伤认定书原件及复印件 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份; 4、与工伤有关所有原始病历资料; 件 份及复印件 二份; 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原 6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信; 第一次工伤鉴定结论;与工伤有关的所有病历资料;7、 因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委