(3)病历书写制度

病历书写制度 1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正， 内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、 剪贴等。 2、病历书写医师签全名。 3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类 名称必须使用国际（ICD-10 和 ICD-9-CM-3）标准或国内学 术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证， 要写英文全名。 4、术扩化疗的诊断，首页统一写术后状态。在首 页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。 5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及 出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。 6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名 或盖章，以示负责。 7、入院记录住院病历应在患者住院后 24 小时内完成。 实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负 责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程 记录，普通患者要求在 8 小时内容。 8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病 情突然变化的病例应随时记录，病情平稳 72 小时后允许 2- 3 天记录 1 次病程日志；慢性患者允许 5 天（含休息日）记 录 1 次。 9、阶段小结：第 1 次阶段小结应在住院后 4 周末完成； 以后每个月写 1 次阶段小结。 10、转科患者要求转出科室与“转科记录” （转出记录） ，转入科室写“转入记录” ，外院转入本院的患者按新入院 患者办理，主管医师换班时要写“交班记录” ，接班医师写 “接班记录” 。 11、出院（包括转院）病历应于患者出院后 48 小时内 完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审 查签名后方可归档。 12、死亡病历应于患者死亡后 24 小时内完成，要求保 管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录 和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊 断资料，纳入死者病案。 13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时 间 24 小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如 1989-12- 19，9：20。 14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下 发的病历书写规范要求认真书写。 病案管理工作制度 一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保 存。 二、职责： 1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病 历书写质量。 2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工 作。 3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借 阅手续，提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止 霉烂、虫蛀和火灾。 三、工作程序 1、日常管理 （1）凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到 病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严 格执行病案院内交接班制度。 （2）住院病案不外借。借用病案时，由病案管理人员 负责提供和归档。 （3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工 作。 （4）严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久 保存。 （5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编 号上架。 （6）外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍 信，并做好登记，原件不得借出。 （7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、 疗效分析。 2、病案供应 （1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到 病案室查阅。 （2）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档， 必须借出时经业务院长批准。 （3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案， 须经业务院长批准。 （4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还；尸体 解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印 材料） 。 3、病案编目 （1）编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相 应的 ICD 编码。 （2）认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确 。 4、病案交接 （1）凡出院病案，诮于患者出院后三天内全部回收到 病案室。 （2）病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。 （3）病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室 审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。 （4）凡丢失 1 份病案者，当事人赔偿人民币 1000 元， 丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。 （5）病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况， 有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面服 务病案归档及管理情况。 5、病案借阅 （1）本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案 时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申 请单；经业务院长批准，但一次不得超过 10 份，每份交押 金 20 元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应 到病案室续期，但不得超过一个月。 （2）借阅病案凡丢失 1 份者，除没收押金 20 元外， 按医院有关规定处理。 （3）院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。 进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案 室。 （4）患者在门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到 病案室查阅。住院患者转诊需用病案睦，由主治医师开写 诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。 （5）医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制 材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准 后，交付押金 50 元，可摘录或复制，当日归还。 6、病历质量控制 （1）病案室收回的病案必须于次日送质控室，存在问 题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室 修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。 （2）对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控 室提出建议，报分管院长批准后，可对其采取下岗培训， 集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上 岗，下岗培训期间发基本工资。 （3）质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每 次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱 环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式， 指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告） 书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医政工作 质量检查内容。 四、不合格的控制 1、未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 2、经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关 的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据 错误。 3、病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所 需病历。 值班交接班制度 医师部分 一、各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根 据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。 二、临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住 院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医 师或主任（副主任）医师参加。 三、值班医师必须在上班前 30 分钟到达科室。接受各 级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危 重病员情况，做好床前交接，填好交接班本并双方签名。 接班者未到时，交班者不得离开岗位。 四、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理 事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读 交班簿，对危重病员应用好病程记录和医疗措施记录，并 扼要记入值班日志。 五、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情 况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要 的医疗处置。 六、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级 医师处理。 七、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。 护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必 须向值班护士说明去向。 八、每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并 向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。 护士部分 一、医师临床科和急诊科实行 24 小时值班制，门诊及 医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下 不值晚夜班。满 45 岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。 二、当班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚 守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进 行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。 三、严格按分级护理要求巡视病人，发现病情变化在 职责范围内给予处置，并应向值班医生反映。遇重大问题 及时向护士长和总值班汇报。 四、每班必须按时交接班，接班者必须提前 15 分钟到 科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时，交班者不 得离开岗位。 五、值班者必须在交班胆完成各项记录及本班各项工 作，处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须 详细向下一班交待，并与接班者共同做好工作方可离开。 六、每晨集体交接班，由夜班护士宣读晚夜班交班报 告，护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评，时间不宜 超过 15 分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房， 检查病人病情及病房管理情况。 七、中午班口头及床边交接，其他各班均要求书面、 口头、床边交接。 八、书面交班按护理病历书写规范的要求书写。 日头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完 成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基 础护理完成情况，各种导管固定和引流情况等。 九、各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物 品、器材、仪器等数量、交通当面交接，接班时发现问题 由交班者负责，接班后如因交接不清，发生差错事故或物 品遗失，应由接班者负责。 会 议 制 度 1、院周会：由院长主持，副院长、各科负责人及其他 二层骨干参加。每周一次，传达上级指示，汇报研究及交 流医疗、管理等工作情况，小结上周工作，研究和安排本 周工作。 2、科周会：由科室主任主持，全科人员参加。每周一 次，传达上级指示，本周各项制度和工作人员职责的执行 情况，总结、研究和布置工作。 3、护理工作例会：由护士长主持，全体护士参加。每 月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。 4、门诊例会：由业务院长主持，所有在门诊工作人员 参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态 度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题， 协调各科工作。 5、百会：由住院部主任或护士长主持，全病房人员参 加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人 员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题， 布置当日工作。 首问负责制度 1、为进一步加强职工的作风建设，改进服务态度，提 高服务水平，结合乡镇卫生院管理活动的实际制定本制度。 2、首问负责制是指最先受理病人或家属咨询的本院职 工为第一责任人，负责解答、引领、处理病人或家属在医 院范围内提出的医疗服务项目、办事程序以及寻医问药等 各类问题，为病 提供优质的服务。 3、适用于全体职工（含工勤人员） 。 4、凡是接待来院就诊人员及陪护人员的第一人为首问 责任人。 5、首问责任人对询问者要热情接待，做到文明礼貌、 热情大方、使用文明用语，禁用服务忌语。 6、对咨询和所办事宜属于自己职责范围的，首问责任 人应认真解答，做到一次性解释清楚，对能及时办理的， 应当及时办妥；对手续不全的，应一次性告知有关事项。 7、对咨询和所办事宜不属于自己职责范围的，首问责 任人应主动告知并引其到其他工作人员解答办理，并尽自 己所能给予指导和帮助。 8、严格敷衍塞责、推诿扯皮、置之不理的现象发生。 对制度不落实、病人意见大的，甚至引发医疗服务纠纷的， 每人次罚款 50 元。 差错事故登记报告处理制度 1、各科室内均应建立差错事故登记制度，建立差错事 故及医疗服务投诉登记本。对所发生的差错事故应定期讨 论，总结经验。 2、发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报 告业务院长，对重大事故，做好善后工作。 3、对已发生的事故应严肃处理。 病案管理制度 1、医院必须建立病案室，并配备病案管理的兼职人员 1 名。负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工 作。 2、门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡） 时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意 检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理， 装订成册，并按号排列后上架存档。 3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归 还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、 拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持 有介绍信，经业务院长批准，可以摘录复印病史。 4、住院病案原则上应永久保存，至少保存 30 年。 岗前教育制度 为了加强医院新招聘的工作人员上岗前的教育管理工 作，提高他们的政治业务素质，更好地适应其工作需要， 实行岗前教育制度。 一、对于新招聘工作人员和临时工上岗前必须进行岗 前教育和培训，对于在职职工调换工种时，也必须进行转 岗前的教育，以便了解医院和本岗工作情况，切实完成好 本职工作。 二、新招聘的工作人员，必须具备相应的专业技术资 格和一定的实际工作能力。 三、对于新招聘不具备相应专业技术资格的人员，必 须经过医院所需专业的脱产岗疥专业培训，取得相应的专 业文凭和资格方可上岗。 四、岗前教育由业务院长会同有关科室，根据新进人 员的具体情况，采取多种形式进行，并有记录可查。 五、岗前教育的主要内容 1、介绍医院的基本情况和有关规章制度。 2、学习医务人员医德规范。 3、对其将要从事的工作进行介绍，提出具体要求，明 确其岗位责任制。 六、积极配合劳动人事部门对大中专毕业生进行“入 门培训”工作。 集体审核工作制度 为加强医院廉政建设，坚持勤俭办院的方针，抵制各 种不正之风，对经营活动过程实行集体审核，以保证医院 管理合法有效，保证国家财产完整安全，根据国家审计条 例和上级有关规定，特制定集体审核制度。 内容审核由院委会集体进行，较大项目扩大主要技术 骨干，重大项目报卫生局审批。内部审核的主要任务是： 根据国有的财政法规和财经政策及医院各项规章的制度， 对医院经营活动、财务收支、团产、物资实行审计监督。 为领导加强合法使用人财物提供决策依据。 二、对财力收支进行按期审计。在审计时，要参照财 政政策标准，医院内部的定额目标管理，并结合社会调查， 开展审计工作。 三、大型医疗仪器的投入和产出，开展社会和经济效 益审计、促进提高设备的使用效益。 四、开展药品、卫生材料等购、销、存过程的审计， 通过审计监督，加强商品流通领域的管理。 五、凡水、电、土建维修工程在一定数额以上的项目， 根据计划和施工的原始资料，通过审计后才能付款。 劳 动 纪 律 1、全院所有工作人员，必须服从领导安排，不得无理 取闹和挑剔工作。工作人员上班时要衣帽整洁，仪表端庄， 按要求佩戴好胸牌，病房工作穿软底鞋，不得穿高跟鞋和 响底鞋。 2、工作人员上班时必须坚守岗位，做好本职工作，做 到不办私，不会客，不聊天，不带小孩，不在工作场所抽 烟、吃饭。 3、工作人员必须按时上下班，不得迟到早退，不得擅 离职守，防止各类医疗差错、纠纷、事故等责任事故的发 生。 4、严格请销假制度，不得捎口信请假和擅自超假，否 则作旷工论处。 5、工作人员之间，医患之间不得发生争吵、打架，医 务人员不得训斥病人，做到对病人主动、热情，态度和蔼， 言语和气，解释耐心，有问必答，不说粗话、脏话。 6、每个工作人员必须爱护公物，严格操作规程，做到 不损公肥私，不把集体财物居为己有，有私自偷电，不在 工作场所用电炉煮食品，不侵占集体利益。 7、医护人员进入病房要说话轻、走路轻、开门窗轻， 各种检查操作轻巧、正规、关心体贴病人。 8、工作人员要廉洁行医，不接受病陪人礼物礼品，不 开“人情方” 、 “人情假” 、 “人情诊断证明” 。 9、全院工作人员必须按时参加各种政治、业务学习及 会议，不得迟到早退或缺席。 10、院总值班对每次全院职工大会、政治、业务学习 做好检查记录，不定期检查责任制落实情况。发现一次工 作脱岗（含迟到早退）或开会缺席罚 元。 请示报告制度 凡下列情况，必须及时向院领导或县卫生局请求或报 告： 1、严重工伤，重大交通事故，大批中毒，甲类传染病 及必须动员全院力量推进病员时。 2、凡重大手术，首次开展的新手术、新疗法、新技术 和新药品首次临订应用时。 3、发生医疗事故或重大差错，损坏或丢失贵重仪器设 备，贵重药品，发现成批药品变质时； 4、危急病员需要手术而病员所在单位的领导和亲属不 在时； 5、收治涉及政策法律和有自杀迹象的病员时； 6、发生政治问题，各种匿名信、匿名电话和行凶破坏 迹象时； 7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会议时； 8、职工外出进修学习时； 9、门诊有关科室停诊时； 10、病人住院期间自行走失或出现逃账，有关科室应 及时报告并采取相应措施。 11、调整或提高某些项目收费标准时； 12、职工请、休假时； 13、增补、修改医院规章制度和技术操作规程时； 14、其他未尽事宜需请示报告时。 赔 偿 制 度 1、因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使医院 财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、 处分或酌情赔偿。 2、凡属使用太久以及在抢救病员时损坏器材，经有关 人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。 3、遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除 及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。 卫生工作制度 1、把爱国卫生运动列入卫生院工作的议事日程。成立 爱国卫生运动委员会或领导小组，每年至少开会四次。 2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生 习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。以 灭鼠为中心，科学除害，降低蚊、蝇、鼠等病媒生物虫害 密度。在绿化带和建筑物周围每五十米设立一个永久性毒 饵灭鼠站。定期清理阴沟，清除污泥浊水，保持下水道畅 通且经常对厕所、水沟洒药物。使医院成为当地“除四害、 讲卫生”的模范单位。 3、全院道路、公共场所、医疗及工作用房四周等由行 政院领导派清洁工人坚持天天扫，保持清洁；职工住宅环 境卫生实行挂牌，做到每栋有负责人督导；各科室室内卫 生责任到人，责任明确，制度落实，坚持勤打扫，保持干 净无死角。室内各种物品存放有序，摆设整齐，宣传美化 设施规范化，做到墙上无污迹无乱张贴，无蜘蛛网，地面 无垃圾，无污水污物，无痰迹，门窗桌椅无灰尘；所有工 作人员必须指定地点倒垃圾，且生活垃圾与医用垃圾分工； 院内杂物堆放整齐有序，楼房住房要讲究卫生，严格向楼 下扔果皮纸屑，影响公共卫生；院内严格养猪、养狗、养 公鸡、母鸡必须笼养，不许敞放家禽；综合整治环境，以 净化为重点，抓净化带绿化促美化，实现院内文明卫生达 标；切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒 制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4、坚持突击与下经常清扫相结合，建立每日清扫和每 周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结 果。 6、有计划地植草、种树，美化环境。 7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废” （废水、废品、废渣）进行无害化处理。 医疗登记、统计制度 1、医院必须建立和健全登记、统计制度。 2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并 妥善保管。住院部要填写好病案首页、出入院登记等，并 按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况 和门诊登记。医技科室应做好接诊、各项工作的数量和质 量登记。 3、医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死 率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾 病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、 手术羊后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症， 以及医技科室工作数量、质量等。 4、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质 量，从中总结