02-施裕新-肺不张

肺不张 施裕新 冯峰 肺不张诊断和鉴别诊断思路 肺不张指全肺或部分肺呈收缩和无气状态。肺不张可分为急性或慢性，在慢性肺不张 病变部位往往合并存在肺无气、感染、支气管扩张、组织破坏和纤维化。成人急性或慢性 肺不张的主要原因是支气管腔内阻塞，常见原因为粘稠支气管分泌液形成粘液栓、肿瘤、 肉芽肿或异物。肺不张亦可由于支气管狭窄或扭曲，或由于肿大的淋巴结、肿瘤或血管瘤 等外源性压迫支气管，或液体和气体（如胸腔积液和气胸）等外源性压迫肺组织而引起。 肺不张发病原因不同，影像表现各异，鉴别诊断有一定困难。现将诊断及鉴别诊断要点归 纳总结如下。 1.仔细分析临床表现及体格检查情况。发病较急的一侧大叶肺不张，可有胸闷、气急、呼 吸困难、干咳等。当合并感染时，可引起患侧胸痛、突发呼吸困难和发绀、咳嗽、喘鸣、 咯血、脓痰、畏寒和发热、心动过速、体温升高、血压下降，有时出现休克。缓慢发生的 肺不张或小面积肺不张可无症状或症状轻微，如一般发生的右肺中叶不张。胸部体格检查 示病变部位胸廓活动减弱或消失，气管和心脏移向患侧，叩诊呈浊音至实音，呼吸音减弱 或消失。 2. 根据 X 线及 CT 表现区分大叶型、肺段型和全肺不张。 3. 肺不张最常见的发病机制是气管与支气管间的气流阻塞。CT 扫描技术要求：先做 57mm 层厚的连续扫描，感兴趣区-支气管开口 13mm 连续簿层，直到发现支气管开口部 为止，确定有无支气管通气的存在。 4. CT 鉴别肺不张有重要价值：可了解支气管壁、腔内及腔外情况；CT 增强及多平面重建 可帮助明确支气管阻塞或不张肺组织内肿块。 5.观察肺不张的特征性表现包括肺叶或肺段体积缩小，继发性或代偿性改变如纵隔结构、 肺门、膈肌和叶间裂的移位。 6. 观察肺不张类型，根据发病机制可将肺叶不张分为阻塞性肺不张、压迫性肺不张、瘢痕 性肺不张和粘连性肺不张四种类型，后三种又称为非阻塞性肺不张。 第一节 阻塞性肺不张 1. 概述 阻塞性肺不张系支气管内阻塞造成的肺不张，又称吸收性肺不张。最常见原因为原发性支 气管肺癌，亦可为其它各种良恶性肺肿瘤所致。肺不张的形成原因包括肿瘤性和非肿瘤性 病变、支气管外压性病变。支气管内肿瘤常见于肺癌、支气管类癌、腺样囊性癌、转移性 肿瘤（肾、乳腺、结肠和黑色素瘤等） 、淋巴瘤和卡波西肉瘤等，而良性肿瘤如错构瘤、乳 头状瘤等少见。支气管内非肿瘤性病变常见于支气管粘液栓、异物、炎性狭窄、支气管结 核和支气管结石等，而支气管外伤、支气管扭曲、韦格氏肉芽肿、淀粉样变性和结节病等 少见。支气管外压性病变主要有肺门淋巴结结核、结节病和主动脉瘤等。 2. 影像表现 阻塞性肺不张肺段、肺叶甚至全肺塌陷，可无支气管充气征，阻塞病因去除后，可见 塌陷区域肺复张良好。明显肺不张胸片显示良好，如局部节段性肺不张，则 CT 显示有明 显优势。增强 CT 示支气管内或周围的肿瘤或病变有不同程度强化。不张周围组织向不张 组织不同程度移位。 病例分析 病例 1 患者基本情况：男性，57 岁，咳嗽、咳痰，伴痰中血丝。 检查方法：CT 图 1 增强 CT 纵隔窗轴位像、 图 2 肺窗轴位像示左上肺支气管截断，支气管周围不均匀密 度软组织肿块，外周肺组织收缩，强化均匀（白箭头） ，左肺门及纵隔多发肿大淋巴结。 图 3 增强纵隔窗 MPR 图像、图 4 肺窗 MPR 图像示左上肺支气管截断，支气管周围不均匀 密度软组织肿块，外周肺组织收缩，强化均匀（白箭头） ，左肺门及纵隔多发肿大淋巴结。 拟诊：左肺上叶中央型肺癌伴阻塞性肺不张。 诊断要点：根据局部肺组织体积缩小，周围组织向不张组织移位即可诊断肺不张，阻 塞性肺不张与其它肺不张的鉴别在于：（1）支气管阻塞为主要病因，可找到明确的阻塞病 灶。 （2）不张肺内常无支气管充气征。 （3）增强 CT 可见占位性病变不同程度的强化，有 助于区分中央型肺肿瘤和不张肺组织，还可对中央型肺癌进行精确分期，包括淋巴结转移 和纵隔侵犯等。 鉴别诊断：支气管结核合并阻塞性肺不张，支气管结核狭窄范围长，可累及主支气管、 肺叶支气管及肺段分支，肺内播散结核灶较多见。肺癌的支气管狭窄范围小或为突然截断， 还可见肺门淋巴结转移。 病例 2 患者基本情况：男性，51 岁，直肠癌术后三年。 检查方法：CT 图 1 增强 CT 纵隔窗轴位像、 图 2 肺窗轴位像示左上肺软组织肿块，外周肺组织收缩，强 化均匀（白箭头） 。 拟诊：右肺上叶转移性肿瘤伴阻塞性肺不张。 诊断要点：两肺多发结节及肿块，结合直肠癌病史易于诊断两肺转移性肿瘤，当转移 病灶较大，压迫或侵犯支气管，可以引起周围肺组织不张。 鉴别诊断：结合病史容易与其它疾病鉴别。 第二节 瘢痕性肺不张 1.概述 瘢痕性肺不张系肺实质因长期炎症刺激继发纤维化和瘢痕形成所致。本病常见于结核、 真菌感染、支气管扩张症、放射性纤维化（散在性分布）和间质性肺纤维化（弥漫性分布） 等疾病。 2.影像学表现：CT 显示节段性肺不张，且无阻塞性病变，肺容积减小，叶段支气管受牵拉 移位。 病例分析 病例 1 患者基本情况：男性，63 岁，食道上段癌放疗后一年。 检查方法： CT 图 1 增强 CT 纵隔窗轴位像、 图 2 肺窗轴位像示两肺上叶纵膈旁条片状及索条状影，边缘 平直，伴支气管扩张（黑箭头） 。 图 3 增强纵隔窗 MPR 图像、图 4 肺窗 MPR 图像示两肺上叶纵膈旁条片状及索条状影，边 缘平直，伴支气管扩张（箭头） 。 拟诊：放射性肺损伤伴瘢痕性肺不张。 诊断要点（1）既往病史。 （2）支气管通畅无阻塞，且延伸至受累肺叶、肺段。叶支气 管炎症常导致气道的不规则、狭窄或扭曲。 （3）受累肺叶外周常见支气管扩张。 （4）叶支 气管常较阻塞性肺不张移位显著。例如右上叶支气管向后移位，则右主支气管及中间段支 气管也向后上移位，严重时可牵拉至纵隔旁。 （5）一般肺容积减少更明显，反映肺纤维化 和瘢痕形成的漫长过程。 鉴别诊断：慢性肺结核伴瘢痕性肺不张：患者常有肺门和纵隔淋巴结钙化，肺实质亦 可见点状或结节状等不同形态的钙化灶。罕见病例可见整个肺叶的钙化，即所谓“肺自截” 的毁损肺，受累肺实质完全丧失肺功能。 病例 2 患者基本情况：男性，70 岁，外院 CT 疑为肺结核。 检查方法： CT 图 1 增强 CT 纵隔窗轴位像、 图 2 肺窗轴位像示两肺上叶尖后段条片状及索条状影，形态 不规则（白箭头） 。 图 3 增强纵隔窗 MPR 图像、图 4 肺窗 MPR 图像示两肺上叶纵膈旁条片状及索条状影，形 态不规则（白箭头） 。 拟诊：两肺慢性肺结核伴瘢痕性肺不张。 诊断要点（1）既往病史。 （2）叶支气管炎症常导致气道的不规则、狭窄或扭曲。 （3） 一般肺容积减少更明显，反映肺纤维化和瘢痕形成的漫长过程。 鉴别诊断：两肺慢性炎症，钙化少见。 第三节 压迫性肺不张 1.概述 压迫性肺不张系肺膨胀不全和胸壁与膈肌运动失衡所致邻近肺实质塌陷。CT 表现常难 以区分压迫性肺不张（膨胀不全）和被动性肺不张（胸壁与膈肌运动失衡） ，因而将二者归 为一类。良恶性胸水、气胸是本型肺不张最常见病因 图 5-3-2，而胸膜、胸壁、纵隔占位 性病变和严重的肺大泡亦可为致病因素。 2. 影像表现 CT 表现为一侧或双侧胸腔内出现不同程度的胸腔积液、气胸、肺大泡或其它胸腔占位 性病变。当不发生胸膜粘连时，肺不张的程度与胸腔病变占据容积成比例，内见支气管充 气征。肺不张严重时，肺叶和大的肺段支气管因具有较多的软管支持结构而不易塌陷，始 终可见支气管充气征。 病例分析 病例 1 患者基本情况：男性，24 岁，胸闷气急。 检查方法： CT 图 1CT 肺窗轴位像右侧气胸伴压迫性肺不张（红箭头） ，内见支气管充气征。 拟诊：右侧气胸伴节段性压迫性肺不张 诊断要点：CT 易于检测气胸，合并肺不张时易于诊断。 鉴别诊断：肺炎：病程变化较快，分期明显渗出期、实变期、消散期。 病例 2 患者基本情况：女性，50 岁，卵巢癌化疗后。 检查方法： CT 图 1-2 增强 CT 纵隔窗轴位像示右侧胸腔积液伴右肺压迫性肺不张（黑箭头） ，内见支气管 充气征。 图 3 增强纵隔窗 MPR 冠状位图像、图 4 增强纵隔窗 MPR 矢状位图像示右侧大量胸腔积液 包绕不张肺组织（黑箭头） 。 拟诊：右侧大量胸腔积液伴压迫性肺不张。 诊断要点：CT 易于检测胸腔积液，增强后清晰可见胸水与肺不张的界限。大量胸腔积 液时，CT 表现为大片肺不张，不张肺扭曲但支气管不似瘢痕性肺不张样僵硬。若增强 CT 的薄层重建示叶支气管通畅，不张肺内各支气管均见充气征，不张肺被胸水包围或浮于胸 水中，则可排除肿瘤阻塞性肺不张。恶性胸水常需仔细观察胸膜软组织结节灶或增厚的结 节性胸膜，并发包裹性积液并不少见，需与结核性胸水鉴别。 鉴别诊断：阻塞性肺不张：CT 增强可显示支气管截断及周围肿块。 第四节 粘连性肺不张 1.概述 粘连性肺不张系肺表面物质缺失形成的肺塌陷，其实质是一种无支气管阻塞的吸收性 肺不张。粘附性肺不张是了解最少的肺不张类型，最常见的病因是急性放射性肺炎，典型 CT 表现是放疗路径上肺内磨玻璃样密度，正常肺与放疗区边界非常光整，内见支气管充气 征，放疗后期肺实质纤维化又可形成瘢痕性肺不张。此外，还见于急性呼吸窘迫综合征、 术后、支气管肺炎、肺挫伤、肺血栓栓塞症、出血和烟吸入等疾病。 2.影像学表现：不透光磨玻璃样阴影呈段-叶分布，肺容量减少，边缘平直。 病例分析 病例 1 患者基本情况：女性，67 岁，双侧乳腺癌术后放疗后一月。 检查方法： CT 图 1 增强 CT 纵隔窗轴位像、 图 2 肺窗 MPR 图像示左肺上叶条片状磨玻璃样影（黑箭头） ， 边缘平直，伴轻度支气管扩张。 拟诊：放射性肺损伤（粘连性肺不张） 。 诊断要点：有明确的放疗病史，照射野