0230 脑血管疾病的临床药学实践体会

脑血管疾病的临床药学实践体会 杨黎 （第二军医大学附属长海医院 200433） 摘要：通过对神经内科脑血管疾病临床药学实践的体会和经验总结，探讨神经内科临床药学 良好的工作模式。 关键字：临床药学；脑血管；体会 笔者通过两年制卫生部“4+2”模式临床药师规范化培训，于四川大学附属 华西医院神经内科进行为期一年的专科培训，通过参与查房、参与癫痫门诊、 病例讨论、提供咨询、监测药物不良反应、患者用药教育、针对专科医生的临 床讲座等形式，开展临床药学培训与服务工作，积累了一定的专科临床药学工 作经验，现将实践体会报道如下。 1 脑血管疾病及其监护、预防特点： 1.1 脑血管疾病治疗原则： 神经内科素以“重诊断，轻（无）治疗”闻名。脑血管病是我国中老年人 群常见病、多发病，近年来呈上升和低龄化趋势。从治疗角度，可将脑血管疾 病大体分为急性脑血管病和其他脑血管病，急性脑血管病又分为缺血性和出血 性脑血管病，两者发病机制不同，治疗方案完全不同。缺血性脑血管病的治疗， 主要包括预防性治疗（一级预防、二级预防） 、抢救性治疗（抗凝治疗、溶栓治 疗、降纤治疗及其他一般性治疗）及康复治疗；而对于出血性脑血管病，应依 其出血部位不同，进行针对性治疗（清除血肿，降低颅内压，保护血肿周围脑 组织及其他对症治疗等） 。此外，脑血管病主要发生在中老年人，这些人群大多 有不同程度的慢性疾病及引起脑血管病的各危险因素，当发生脑血管病时，往 往促发原有疾病的加重或引发新的病症。故在治疗脑血管病同时，需积极防治 并发症（颅内压增高、肺炎及肺水肿、血糖改变、吞咽困难、消化道出血、尿 失禁与尿路感染、卒中后抑郁与焦虑状态、心脏损害、肾功衰竭、水电解质紊 乱、深部静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE） 、脑卒中继发癫痫、褥疮等） ，使 脑血管病的治疗达到更有效的水平 1。 1.2 脑血管疾病用药特点： 1.2.1 合并用药多，用药疗程长，不良反 应多： 脑血管疾病并发症状较多且病理机制复杂，常用药主要包括抗凝药、抗血 2 小板药、溶栓降纤药、脱水剂、抗菌药物、降压药、降糖药、胃黏膜保护剂、 抗抑郁药、抗癫痫药、镇痛药等。其中需要进行治疗药物监测或重点实施药学 监护的药品较多，如抗癫痫药物丙戊酸钠、卡马西平、高渗性脱水剂甘露醇、 抗凝药物华法林等，在临床用药过程中，常因为患者个体化的药代动力学特点 （低蛋白血症、肝肾功能不全）疾病的特殊性增加了合并用药的几率，加之疾 病转归较缓所致用药疗程较长，故药物不良反应多发。 1.2.2 药物体内代谢具特殊药动学特点： 发病年龄多集中于中老年，其用药具有较为特殊的药代动力学特点，如低 蛋白血症引起的血药浓度过高常常会导致药品不良反应的发生，临床给药时需 要注重给药时辰、剂型、途径、剂量的个体化。 2 脑血管疾病的临床药学工作重点及有效途径： 2.1 细化药理特点，把握临床诊疗指南： 临床药学服务是以生物药代动力学、临床药理学、临床药物治疗学为基础 理论支持，以合理用药为核心，保障临床安全、有效、经济用药的工作。对此 笔者的感受是，作为一名专科临床药师，其专科用药的敏感性来源于对专科常 用药品基本信息、药理特点、药物相互作用的充分掌握与运用，例如抗菌药物 血脑屏障透过率的对比、药源性脑血管疾病的防治措施、药物相互作用所致的 不良反应发生机制等问题，是笔者培训中临床医师迫切需要却又难以通过临床 知识背景加以分析与掌握的。而对于临床药师而言，课堂上学习的基础药理知 识远不能满足实施药学监护的需求，而需要临床药师自身在临床药学实践过程 中，针对不同的临床问题，进行药物药理特点的深入分析与信息更新，从而提 出有效的药学监护计划，这才是临床药师在药学服务中最直接的药学专业优势 的体现。 在临床知识学习过程中，对于专科诊疗指南的学习，不仅是获取临床医师 诊疗习惯的捷径，更能规范专科临床药师的用药指征。例如笔者在进入专科培 训前认为，凡是痫性发作或癫痫都应该给予积极的抗癫痫治疗，尽早降低大脑 皮质兴奋性，从而减少各种中枢神经系统并发症，经过卒中指南学习了解，脑 卒中继发癫痫，对于有痫性发作危险性的脑卒中患者不推荐预防性抗癫治疗； 对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉挛治疗，孤立出现的一次痫性发作或急 性期的痫性发作控制后，可不继续长期服用抗癫痫药物；而脑卒中发生 2-3 个 月后再次发生的癫痫则应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗。 2.2 注重医药交流，开展互习讲座： 3 笔者在一年的神经内科临床药学实践中深深感受到，医、药不是整个诊治 过程中前与后、诊断与治疗过程的结合，而是站在不同的关注点来保障防治过 程的安全与有效，就像人的两只眼睛，缺一则视野不全，容易跌倒。笔者曾在 神经内科脑血管治疗组遇到一例患者，女，36 岁，临床诊断：格林巴利综合征。 入院，经临床医师提示，可能为卡马西平所致，但缺乏处理措施及预后的相关 信息，就卡马西平和低钠血症作为检索词进行文献检索，发现卡马西 平给药后会出现抗利尿激素分泌失调综合征，其突出临床表现为低钠血症及低 钠血症性脑水肿，于是将相关信息整理并及时告知，临床给予了。此后，笔者 还就临床医师碰到的相关问题分别开展了药源性癫痫 、 降颅内压的合理用 药等药学小讲座，得到临床医师的普遍认可的同时，更进一步的了解了临床 医务人员对于药品信息的需求。 在处理上述病例的过程中，笔者感受到，临床药师需要临床经验，这里的 经验不仅包括疾病防治方案或手段，更重要的是如何实施药学监护、如何分析 应对各种用药前后临床问题（症状）的经验，只有定期深入临床，参与患者疾 病诊治过程，借助临床医师丰富的临床经验与诊疗思路，尽快从广度和深度上 掌握药品及药物治疗的相关信息；另一方面，临床医师需要药品信息，特别是 专科不常用的药品或不常见的药品信息。在医师丰富的用药经验背后，往往是 知其然，不知其所以然 。因此，临床药师深入参与临床查房、病案讨论、适 时提供药品信息、药学建议或合理用药讲座，同时从医护人员处获取临床经验， 都是增进双方交流与认识、取长补短，促进临床安全、合理、经济用药的良好 途径。 2.3 做好脑血管疾病用药教育，防与治同等重要： 脑血管疾病不仅需要及时的治疗，更需要长期科学的预防，后者往往被患 者所忽略。例如卒中的二级预防中，对于缺血性脑卒中后的患者，根据中国 脑血管病防治指南 ，建议使用抗血小板药物治疗。部分患者认为服用该药在于 防止再卒中发生，此次症状已基本控制，故自行停用药物，常致使严重后果的 出现。类似情况在脑血管疾病的防治中并不少见，这常是患者病情复发或多发 并发症的因素所在。笔者在培训过程中对患者分别开展了入院后用药谈话及出 院前带药教育，通过谈话，及时纠正患者不合理用药的心态，告之养成科学良 好的用药习惯，以提高药物的有效性，同时也得到了管床医生的良好认可。 2.4 详解患者用药史，拟定药学监护点： “基础疾病较多，院外长期用药”是中老年患者一大特点，针对此特点开 4 展“患者用药史采集谈话” ，既能直接了解患者用药习惯继而纠正其不当之处， 提高患者住院期间用药依从性，又能合理的评价患者疾病状态（药物过敏史、 既往药物疗效评价）而便于现阶段药物治疗方案的拟定及住院期间药学监护点 的设定，同时还能避免由于药物相互作用所致药物不良反应。例如，脑梗死患 者的降血压处理强调个体化，首先即是要判定患者既往对降压药的敏感性，再 结合其不同的基础血压、血管狭窄情况等，使用微量输液泵缓慢平稳的控制过 高血压，切忌过低、过快。 2.5 注重护士操作与监护规范性的提高： 在住院病房中，药物进入人体前最后一步操作由护士执行，因此其操作规 范性对于患者用药的安全有效性的影响不可忽视。如单剂量药品的发放时间、 开封药品的存放条件等都会直接影响临床疗效及安全性的环节。此外，护士往 往是药物不良反应的第一发现者，故护士对于科内常用药品的药物不良反应敏 感性的培养，也是临床药师用药教育的重点。笔者在神经内科培训中发现，该 科室常使用 125ml 的甘露醇注射液，而院内该药的最小包装为 250ml，护士提 出，开封后能否将余液做 6-8 小时备用以较少患者住院费用？经相关信息查阅 后发现，对比加入呋喃妥因的甘露醇与甘露醇各自开封后在室温条件下存放， 前者在 8 小时内有菌落生长，故不推荐将余液封存备用。 2.6 重视脑外科围手术期抗菌药物使用的监测工作： 抗菌药物血脑屏障通透性的差异无疑给围手术期抗菌药物合理使用提出了 更高的要求，且颅内疾病的患者抗菌药物使用存在一定特殊性，如氟喹诺酮类 药物、碳氢酶烯类抗生素。笔者在培训期间曾参与院内围手术期抗菌药物合理 使用的调研工作，主要包括抗菌药物预防性用药的合理性、送检率、是否结合 药敏结果合理选用抗菌药物等，调研过程中发现，脑外科普遍存在预防性用药 级别过高、剂量过大、对感染或疑似感染病例药敏送检情况不尽理想等问题， 因此，无论从减少患者医疗费用，还是从保护患者安全合理用药、保护抗生素 的角度，该监测工作都是十分必要的。 2.7 循证协助临床药师站稳工作脚跟： 随着循证医学实践的不断发展，循证药学的概念与临床实践也不断得到肯 定，而其中的“不良反应” 、 “疗效”单元更是临床药师开展临床药学服务不得 不关注的重要单元。它为临床药师借以规范临床用药提供了最为有力的依据， 5 也为临床药师借以合理个体化患者的药物治疗方案开辟了最便捷的途径。笔者 曾就“不同剂量甘露醇用于急性脑卒中治疗的有效性及安全性评价”开展初步 的循证实践，数据显示，小剂量甘露醇对于近期的神经功能缺损有较高改善率 和安全性，远期功能性指标评价有待高质量、大样本量的随机对照试验的研究 与比较 2- 4。临床药师干预临床用药常被指“仅有理论，缺乏经验” ，而循证 实践正弥补了这一点，使得临床药师用药经验无论从时间还是空间上得到了延 伸。 参考文献 1匡培根. 神 经系统疾病药物治疗学 M. 人民卫生出版社,2002.28-40. 2TANY G, PENG F R, renal function damage between half dose and full dose of mannitol in a large-area cerebral infarction J. Guang dong Med J,2004,25(24):412-413. 3 DUAN C Q, SHAN S