1 轮状病毒感染致肠道外损害的临床分析.123

轮状病毒感染致肠道外损害的临床研究 王秀平 赵庆红 山西省阳泉市第一人民医院 儿科 045000 轮状病毒（Rotavirus,简称 RV）是引起婴幼儿腹泻的重要病原，是秋冬季小儿常见病。 近年来，发现 RV 感染不仅引起肠道内感染，而且合并肠道外损害的病例逐渐增多 1。我 科自 2006 年 9 月至 2008 年 9 月收治 287 例轮状病毒肠炎患儿，发现合并多系统损害 152 例，其中以呼吸系统最常见，依次为循环系统、神经系统、血液系统、消化系统、泌尿系 统等。RV 感染可引起全身多器官损害，临床表现缺乏特异性，但肠外脏器受累予积极治 疗，预后良好。 Clinical study of infantile rotavirus enteritis complicated with multiple organ injury WANG XiuPing， ZHAO QingHong Yang quan shi di yi ren min yi yuan 045000 Abstract Objective: To staely clinical characteristic of parenteral organs injury caused by infantile rotavirus enteritis. Methods: The clinical data of 287 cases of infantile rotavirus enteritis was analyzed retrospectively. Results: There were parenteral organs injury in 152 patients (52.96%), involved in respiratory system（58.55% ）.circuiatory system（38.82%）. nervous system（17.76%）. hacmatological system（16.45% ） . digestion system（7.89% ）. urinary system（7.24% ）. Conclusion: rotavirus enteritis infection can cause multiple organ injury. there clinical characteristic lack the particularity. if there were given circumspective treatment.it could have a better prognosis. key words rotavirus enteritis parenteral organs injury treatment 1 资料与方法 11 病例选择 2006 年 9 月至 2008 年 9 月我院住院的 287 例 RV 肠炎患儿，均符合小儿 RV 肠炎的 诊断 2 ，男 169 例，女 118 例；152 例合并肠道外损害，男 82 例，女 70 例，6 个月 21 例（13.8% ） ，6 个月1 岁 56 例（36.8% ） ，12 岁 67 例（ 44.1%） ，24 岁 8 例（5.3%） 。发 病季节，秋冬季 123 例，春夏季 29 例。152 例中，107 例发热，最高体温 40，伴或不伴 有呕吐，有不同程度的稀水便，24 小时均超过 5 次，重者达 16 次。其中轻中度脱水 116 例，重度脱水 14 例，酸中毒 21 例。 12 治疗方法 所有患儿入院后均行大便常规、大便细菌培养，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法 检测大便轮状病毒抗原，查电解质、血糖、心肌酶谱、肝肾功能，心肌酶谱改变的患儿进 一步做心肌肌钙蛋白，做心电图、脑电图等检查，部分患儿行头颅 CT、脑脊液检查，有呼 吸系统相关表现进一步做痰培养、拍胸部 X 线检查。入院后均给予口服或静脉补液以纠正 脱水及电解质紊乱，利巴韦林抗病毒，口服八面体蒙脱石散或消旋卡多曲颗粒、微生态制 剂等综合治疗。对心脑肝肾等器官损害的患儿加强抗病毒，保肝保肾营养心肌治疗。惊厥 者予止惊镇静，有颅内压增高者给予甘露醇降低颅压，并给予营养脑细胞改善代谢的药物。 2 结果 21 实验室检测结果 2 287 例患儿轮状病毒抗体检测均阳性，便常规脂肪滴（） ，白细胞 13 个/HP, 均未见红细胞，大便志贺菌属、沙门菌属及致病性大肠杆菌属培养均阴性。血生化中离子 钙低于正常 4 例，钠离子或高或低者有 22 例，钾离子低于正常 9 例，二氧化碳结合率轻度 下降 14 例，重度下降 4 例。 本组 287 例轮状病毒肠炎患儿，发生肠道外损害 152 例，发生率为 53%，其中 1 个系 统损害者 61 例（40.1%） ，2 个系统损害者 84 例（55.3%） ，3 个系统损害者 27 例（17.8%） ， 本组 151 例治愈，死亡 1 例，系重度脱水合并心肺脑多器官损害。 22 肠道外损害 221 呼吸系统 共 89 例（58.6%） ，其中上呼吸道感染 40 例，支气管炎 32 例，肺炎 17 例。表现为发热、流涕、咳嗽、咳痰、呼吸急促及呼吸困难，肺部可闻及干湿罗音。呼吸 系统表现可出现在腹泻前后或同时出现。 222 循环系统 共 59 例（ 38.8%） ，表现为精神萎靡、乏力、烦躁、胸闷、憋气、心音 低钝，心电图表现：19 例 ST-T 改变，传导阻滞 2 例，均为右束支传导阻滞，窦性心动过 速 28 例，心肌酶谱中肌酸激酶同功酶（CK-MB）增高 49 例，最高达 792 U /L，肌钙蛋白 阳性 5 例。其中 19 例诊断为病毒性心肌炎，余诊断为心肌损害，CK-MB 多在入院 1 周后 左右恢复正常。 223 神经系统 共 27 例（ 17.8%） ，主要表现为头痛、烦躁、呕吐、嗜睡、精神萎靡。 其中良性惊厥 3 例，占 2%，病毒性脑炎 18 例。脑电图示：24 例轻中度异常，脑脊液检 查外观均清亮，压力略高 5 例，细胞数（1050）10 9/L 5 例，生化均正常。头颅 CT、MRI 未见异常。大部分随原发病治愈而症状消失，1 例病毒性脑炎 4 周后复查脑电图 正常。 224 血液系统 共 25 例（ 16.5%） ，其中面色苍白 14 例， （轻度贫血 9 例，中度贫血 5 例） ，粒细胞减少 9 例，血小板减少10010 9/L2 例。 225 消化系统 肝脏损害 12 例（7.9% ） ，其中 6 例肝脏增大，均无黄疸，丙氨酸转氨 酶（ALT）70180 U /L 。 226 泌尿系统 11 例（7.2%） ，表现为轻度水肿 7 例，镜下血尿 5 例，尿蛋白 （）9 例，血压增高 2 例，尿素氮轻度增高 3 例，血清 C3 低于正常 3 例，肌酐均 正常，未见肾功能衰竭。 227 其他 皮疹 17 例，为充血性或者斑丘症。胃泡极度扩张 3 例，经胃肠减压、禁食、 补液后缓解。电解质紊乱 28 例，低钠血症 15 例，高钠血症 7 例，低钙血症 4 例，低钾血 症 9 例。 3 讨论 RV 属于呼肠孤病毒科，双链 RNA 病毒，是秋冬季婴幼儿腹泻的主要病原之一 3，A 组 RV 是婴幼儿腹泻的主要致病原，尤以 1012 月份为高发期，主要侵犯 624 个月婴幼儿 4。 RV 有非常特异的细胞趋向性，在体内仅感染小肠绒毛顶端的肠上皮细胞，由于不同的 机制破坏了小肠上皮细胞功能，肠道的吸收功能下降，随之水电解质丢失；同时消化酶双 糖酶主要为乳糖酶下降，乳糖堆积，肠腔的渗透压梯度促进更多的液体进入肠腔。同时诱 导被感染的肠上皮细胞大量合成病毒的内毒素非结构蛋白 NSP4，导致细胞内钙离子积 聚，并激活临近基底细胞膜上钙依赖性氯离子通道，使氯化物分泌增多，随后 NSP4 引起 小肠绒毛缺血性改变，激活宿主的肠神经系统，导致肠黏膜液体平衡紊乱，从而导致水样 腹泻、发热、呕吐等发生 5。近年来轮状病毒不仅可引起肠道内感染，而且在发病早期即 可发生病毒血症并引起全身多器官损害，其肠道外并发症表现多样化，病毒血症是导致肠 道外损害的重要机制 6。RV 不仅从粪便标本中，而且从血清、脑脊液、肺、腹水、肝、肾、 胰、小肠中均可被分离出 7。采用 PCR(RT-PCR)技术，在轮状病毒肠炎患儿的血中也检测 3 到轮状病毒 8，而且在轮状病毒患儿的血中检测出特异性抗体 IgM 、IgG 9，以特异性抗 体显著增加为主要特点，并且抗体产生的水平与疾病的严重程度相关 10。 本研究轮状病毒肠炎并肠道外损害 152 例，其中合并呼吸道损害 89 例，发生率为 58.6%， 占首位，依次为循环系统、神经系统、血液系统、肝脏、肾脏，与相关报道一致 9, 11。 RV 感染的肠道外表现，几乎累及全身多个脏器与系统，严重者可致中毒性休克和 DIC。 有关 RV 感染诱发的弥散性血管内凝血（DIC） 、血栓性微血管病，与人类的红细胞上富含 RV 受体有关。本组资料 RV 致血液系统损害占 16.5%，位居第四，表明一旦发生病毒血症， 在某些免疫因子参与下，血液系统可能也是常见受累的系统之一 7。 RV 肠炎患儿发生热性惊厥，临床比较容易认识，本文良性惊厥 3 例，均已排除热性 惊厥、脑炎、脑膜炎、脑病、癫痫以及其它原因所致的脑损伤。有关良性惊厥，大部分学 者倾向于婴幼儿在急性胃肠炎、菌血症、或病毒血症的状态下，惊厥阈降低而出现发作， 予镇静对症治疗后，均未复发，随访两年，生长发育无近期和远期的不良影响 12 ,13。 综上所说，RV 感染可扩散至全身，各个系统都可能有不同程度受累。认识这种可能 性，尤其对易感的肠外器官与组织要高度重视，加强 RV 感染后患儿肠外系统的相关检查。 由于患儿脱水、电解质与酸碱平衡紊乱可以掩盖某些并发症的临床症状，故临床上极易被 忽视，所以对 RV 肠炎严密检测肠道外脏器损害，予以及时有效的处理非常重要。 参考文献： 1 周瑞，陈兰举，陈名武轮状病毒感染引起肠道内外发病机制的研究进展J 国外医 学儿科学分册，2005，32（6）：354-355 2 董宗祈，方鹤松中国腹泻病高峰会暨儿童腹泻国际研讨会会议纪要J 临床儿科杂 志，2004，22（6）：414-415 3 叶新华，金玉，方肇寅，等兰州地区 2004-2005 年度婴幼儿病毒性腹泻的病原学研 究J中华流行病学杂志，2006 ，27（2）：117-122 4 焦富勇，康华，王可胜小儿轮状病毒性腹泻研究进展J国外医学.妇幼保健分册， 2002，13（1）：42-45 5 徐彰，陈其，黄爱芬轮状病毒分子流行病学研究进展J 实用儿科临床杂志， 2007，22（7）：540-542 6 尹红，殷思纯，李发武，等轮状病毒肠炎患儿体液免疫活性检测及临床意义J 中 国实用儿科杂志，2006，21（5）：384 7 姚英民，李宁，欧巧群，等轮状病毒肠道外感染的研究J 中国妇幼保健， 2008，23（6）：790-792 8 黄晓磊，陈洁，虞燕萍，等轮状病毒血症与肠道外脏器损伤的研究J 浙江大学学 报：医学版，2006，135（1）：69-75 9 徐锦，杨毅，孙家娥，等急性轮状病毒腹泻患儿免疫应答的观察J 中华微生物学 和免疫学杂志，2006，26（3）：248-251 10 江米足儿童消化系统疾病的临床研究进展J 中国实用儿科杂志， 2007，22（5）： 332-337 11 顾亚明轮状病毒肠炎与肠外脏器损害因素探讨J 实用临床医学杂志， 2006，10（2）：95-96 12 刘晓燕，姜玉武，吴惧，等