12年自己总结的大苗笔记改好了--循环

第 十 二 章 心 血 管 系 统 （ 50 分 ） 心 力 衰 竭 心力衰竭逆血流、左心衰-肺淤血【坐飞机】 、右心衰体淤血（） 顽固性心衰-【寻找】病因=病因治疗 急 性 左 心 衰 -3 部 曲 找 BP-“粉 红 色 ”泡 沫 痰 、 两 肺 湿 啰 音 =心 衰 +高 血 压 =硝 普 钠 （ 考 点 ） 先 抗 高 血 压 、 BP 高 选 硝 普 钠 、 不 高 不 低 呋 塞 米 90-60、 血 压 低 西 地 兰 （ 心 衰 加 房 颤 ； 心 脏 扩 大 ） 、 前 夫 后 夫 不 给 力 、 关 （ 关 闭 不 全 ） 心 （ 先 心 病 ） 前 夫 评 价 、 后 夫 狭 窄 压 力 大 A 前 =（ 容 量 ） 【 2+主 】 关 闭 不 全 、 先 心 病 、 贫 血 ， 甲 亢 B 后 =（ 压 力 ） ： 后 负 荷 -左 体 循 环 高 压 、 主 A 狭 窄 =猪 仔 【 记 住 】 右 肺 A 高 压 、 肺 A 狭 窄 2 诱 因 ： 上 呼 吸 道 【 感 染 】 =最 常 见 =最 重 要 （ 二 ） 心 功 能 分 级 （ 难 点 ） 有 无 心 梗 【 有 K 无 N】 1 无 2 啰半 3 肿 4 休克。- NYHA 1 无 2 轻 3 明显； 4 级不动也困难 -Killip （ Kuai=急 性 心 梗 +有 胸 痛 1 无 2 啰 半 ； 3 肿 4 休 克 NYHA-非 急 性 =陈 旧 心 梗 1 无 2 轻 3 明 显 ； 4 级 不 动 也 困 难 级 ： 无 级 ： 1/2 肺 野 ； 双 肺 底 罗 音 级 ： 1/2（ 肺 水 肿 ） ； 级 ： 休 克 （ BP A2 心 音 遥 远 心 尖 】 第 一 心 音 + 拍击音【第 2】 肺区】 第 2和分裂 、 左 衰 +右 衰 =全 心 衰 右 心 衰 出 现 后 ， 呼 吸 困 难 症 状 减 轻 。 心 衰 金 子 “心 导 管 ”- 心 衰 首 选 “超 声 ”心 动 图 =评 价 心 功 能 心 室 的 收 缩 和 舒 张 。 （不分离） “收缩”s=s 射血分数（E F）确诊心功能 缩 + 舒 【恩爱（E/A）舒服】 “舒张=”=E/A， 预后指标 （立太子）血浆利钠“肽”-BNP 未治疗 排除心衰 1、 消 除 诱 因 “抗 感 染 ”、 一 般 治 疗 “限 制 水 ”( 利 尿 强 心 呋 塞 米 +黄 +硝 普 钠 na 2. 心 衰 治 疗 3 大 药 -利 尿 、 B 阻 滞 （ ） ACEI、 心衰 伴“高血压” 硝 普 钠 降 前 后 、 【 0.3-最 大 10】 低 血 压 、 前 后 普 通 都 拿 下 利 尿 剂 -呋 塞 米 排 钾 心衰+ 房颤【不等不齐】 心衰+ 心脏扩大 西 地 兰 洋 地 黄 -急 死 的 肥 鱼 不 吃 “黄 心率 胺碘酮】 看 到 偶 发 我 观 察 、 血 压 正 常 我 用 药 *一 定 看 血 压 =血 压 低 【 心 衰 、 心 绞 痛 、 心 律 失 常 、 心 肌 缺 血 】 血 压 低 我 电 击 =血 流 障 碍 -电 复 律 =（ BP-8060） 最 易 血 流 障 碍 =持 续 性 室 速 射 频 -房 颤 室上速 房 早 P 波 提 早 出 现 房颤 P 波看不见 房子一颤- 屁都没了、f 波【3560 不规则】 4 房颤二狭】 180 室上速 突发突止-宽大畸形- 逆 P 波 帕酮-找预激 突发突止 + 心室率 绝对 规则 ；第一心音强度 恒定 -反-房颤 宽大畸形 2 个病 【室上速还预激】 室速还相反 室 速 室速就是室早多、T【QRS】正相反、房室分离【 融合波】 室 颤 室颤室颤电除颤 室 早 宽大畸形提早见、帕酮找频发 阿托 品 1 阻滞 2 3-Bp 低 0.2【恒定、有男人 QRS 没脱 部分没有男人 QRS 不 规 律 脱 落 22-经 常 脱 落 P 心室率 30 BP-8060） +心 室 率 【40】=三度房阻放起搏【器】 射频消融 2 个房颤【西地兰】 、室上速 胺碘酮【安全点】万能答案 【 室 早 室 速 】 ， 首 选 利 多 卡 因 胺 碘 酮 、 普 罗 帕 酮 【下壁-心梗】-房室传导阻滞-阿托品 【走下是房子】 【左室-心梗】= 室 速 【做事- 时尚】 正 常 =60-100 180-室 上 速 、 窦 速 100、 窦 缓 60 50 次 =病 窦 =【 头 晕 、 晕 厥 + 心 率 50】 、 病 态 窦 房 结 综 合 征 （ SSS） ： 考题 180-室上速、 心室率 150 心 室 率 30【 3 度 房 阻 】 房早 【P】 P 波-提早出现 【 心房=P 、QRS=心室 】 突发突止 逆行 P 波 180 -折返机制 -室上 速 室上速=心动过速 突发突止 + 心室率 绝对 规则 ；第一心音强度 恒定 -反- 房颤 心率 150250（考题 180-室上速） 1) 没有诱因. 假如有- 预激综合征-普罗帕酮 病因：无器质性病变。机制：折返机制。 心电图：（1）心率 150250 次/分，节律规则。 （2）QRS 波正常 （也有 【不正常的宽大畸形】 ，发生 -室内差异性传导） 室上速最好：射频消融 室上速 A 刺激迷走神经 B 6 药物-首选* 腺苷 维拉帕米、 5 地尔硫卓、普罗帕酮、胺碘酮、毛花=西地兰 预激 诱发：*腺苷 2 酮【普罗帕酮】 *颈动脉窦按摩、 Valsalva 动作 深呼气屏气 诱导恶心、面部浸冰水 并发“血流”动力障碍-电复律 【有心跳用-同步电复律、无心跳-非同步】 【心室=QRS】- 室性心律失常 室 早 室早一出现，周期必提前；QRS 宽大畸形，它与 P 波不相干。 提前出现的 QRS 波宽大畸型（ 0.12 秒）提前出现的 QRS 波，其前无 P 波 心肌梗死并发-室早（最常见） ，首选利多卡因。 血流动力-电击 阵发性室性心动过速-【快死的树】- 室 速 注：心室夺获 + 房室分离【融合波】-金标准 = 室速 病因- 左室的心梗 =室 速 2 分类-30 秒。非持续（ 30s，有明显的血流异常） 室速就是室早多、T【QRS】正相反、房室分离【融合波】 、心室夺获【利卡因】 【 3 个 室早 】 连 续 出 现 。 宽 大 畸 形 的 QRS 波 ； T 波 与 QRS 相 反 。 房 室 分 离 ： p 波 与 QRS 波 群 无 固 定 关 系 。 心 房 和 心 室 单 独 跳 动 ， 心 房 的 冲 动 和 心 室 的 冲 动 融 合 到 一 起 为 室 性 融 合 波 。 心室夺获利卡因：很多宽大【畸形】QRS 波中偶然出现【正常】的 QRS 波= 夺获 【夺别人的老婆、白天在一起、晚上送回家】注：【持续室速】房室融合- 最易血流障碍。 治疗：血压正常【稳定】 ，首选利多卡因 胺碘酮 、普罗帕酮。 不正常【血流不稳定】：电复律 房颤 f 房颤=【f 波】-心室率 150 病因- 二狭 【房颤梨不了 】 并发-体循环【肺】栓塞【来源- 左心房、耳】 房颤 P 波看不见房子一颤-屁都没了、f 波【3560 不规则 】 P 波消失，代之以 f 波，频率 350600 房颤*最好的治疗射频消融 f 房 颤 【 二 侠 】 房颤-3 不- 第 1 心音强弱 不 等； 心室率绝对 不 规则 脉搏短绌=脉率24-48h（1-2 天） ）永久性 房颤治看时间- ABCD-【超 2 先抗凝】 【转复窦律 2 个 酮 】 减慢室率- 黄非族 （2 天后 3 步曲）48h 房颤：先抗凝【3 周】- 转复成功 -再抗凝【4 周】 D 房颤病人 2 天过，前 3 后 4 必抗凝、抗凝必选华法林，华法林 123，这样记住就简单 监测华法林， （INR=国际标准化率）到达 23 倍。正常 1 6 A 【转复】窦律 2 天内就复律，复律就选 2 个 酮 （普罗 怕 酮、胺碘酮） 怕 -陈旧性心梗 不怕-预激综合征 B 【 维持】窦律还是-2 酮 - ：普罗帕酮、胺碘酮。 （冠心病、心梗禁用） C 减慢心室率-*目标（静 8 动 9 活 100）心室率控制的目标： 静 止时心率80； 动 态90 轻微 活 动心率0.2=题 眼 一 度 无 脱 落 、 QRS 波 群 没 有 脱 落 没 干 坏 事 、 女 人 恒 定 男 人 无 脱 落 2 度 -1 型 （ 最 常 见 =最 常 考 ） ， 不 会 就 选 它 。 R-P 间 期 进 行 性 延 长 /逐 渐 放 慢 ， QRS 波 群 不 规 律 性 脱 落 放 慢 、 逐 渐 男 人 部 分 无 2 度 -2 型 ： 突 然 消 失 阻 滞 ， QRS 波 规 律 性 -经 常 脱 落 突 然 消 失 、 经 常 在 外 【 3 度 完 全 】 1 周 【 内 】 -临 时 起 搏 器 1 周 后 -永 久 起 搏 器 （ 铁 链 ） 各 顾 各 P 波 QRS 波 完 全 无 关 、 大 炮 音 （ 特 异 ） 1. 心 房 与 心 室 互 不 相 关 【 心 房 率 心 室 率 40-60（ 房 子 室 ） 】 2. BP 低 、 PR 短 360 药 【 肾 上 1 mgiv】 1.初 级 心 肺 复 苏 （ CAB） ： C 胸 外 按 压 A 气 管 插 管 B 人 工 呼 吸 。 胸 外 按 压 /人 工 呼 吸 ： 30： 2 胸 骨 中 下 1 3 处 ； 100 次 /分 ； 5cm， 2.高 级 心 肺 复 苏 ： 除 颤 就 用 360（ 杀 毒 ） 复 苏 后 治 疗 ： （ 1） 保 持 循 环 功 能 稳 定 是 一 切 复 苏 凑 效 的 先 决 条 件 。 （ 2） 脑 复 苏 ： 关 键 。 （ 3） 判 断 脑 水 肿 -清 醒 复 苏 后 又 恢 复 昏 迷 ， 脱 水 20 甘 露 醇 有 抽 搐 就 是 脑 水 肿 防 止 抽 搐 ： 用 氢 麦 角 碱 、 安 定 、 异 丙 嗪 ； 第 四 节 高 血 压 一 诊 断 高 血 压 标 准 ： 血 压 140/90 类 别 收 缩 压 （ mmHg） 舒 张 压 （ mmHg） 1459-999 1679-009 正 常 高 值 120139 8089 1 级 1459-999 140 159 90 99 2 级 1679-009 160 179 100 109 3 级 （ 重 度 ） 180 110 单 纯 收 缩 期 高 血 压 140 90 注 ： 当 收 缩 压 和 舒 张 压 分 属 于 不 同 级 别 时 ， 以 较 高 的 级 别 作 为 标 准 。 比 如 ： 165/110（ 2 级 /3 级 ） 以 较 高 的 级 别 为 标 准 ， 故 诊 断 为 3 级 。 （ 二 ） 主 要 临 床 表 现 和 并 发 症 急 进 3 级危 象 鉴 别 -眼 恶 性 4 级 水 肿 是 恶 性 【 视 乳 头 】 3 相 同 【 舒 130、 肾 损 害 ： 眼 、 】 脑 病 抽 搐 （ 头 痛 、 呕 吐 ） 舒 130 恶 性 高 血 压 （ 晚 期 ） ： 视 乳 头 水 肿 （ IV 级 眼 底 ） 高 血 压 最 严 重 -并 发 症 是 脑 出 血 。 （ 4） 主 动 脉 夹 层 ： 特 点 ： 剧 痛 +心 动 过 速 +血 压 升 高 ， 伴 虚 脱 。 8 （ 三 ） 控 制 血 压 范 围 大 2575 小 38-蛋 白 尿 1 克 -12575 ga 心 梗 -B A 以 前 患 过 心 梗 =B 洛 尔 = 心 率 80 -洛 尔 类80 后 用 洛 尔 60 前 要 补 ga 心 率 60- Ca=CCB 硝 苯 地 平 、 维 拉 帕 米 、 D 尔 硫 卓 变 心 60 就 补 Ca【 变 异 心 痛 一 过 抬 高 】 -硝 苯 地 平 心 衰 硝 普 钠 利 尿 剂 AceI 二 继 发 性 高 血 压 5 个 继 发 性 -高 血 压 =5 个 继 子 肾 -实 质 性 -高 血 压 -： 高 血 压 + 肾 脏 实 质 改 变 。 肾 -血 管 性 -高 血 压 -： 高 血 压 + 血 管 杂 音 （ 上 腹 部 背 部 部 位 ） 病 史 顺 序 能 鉴 别 9 肾 实 质 性 ： 最 常 见 继 发 性 高 血 压 尿 和 肾 不 全 先 出 现 高 血 压 发 现 血 压 高 已 有 尿 和 肾 功 能 不 全 。 肾 血 管 性 高 血 压 ： 肾 动 脉 狭 窄 -肾 脏 缺 血 ； 部 位 -上 腹 部 背 部 肋 脊 处 高 调 血 管 杂 音 =舒 张 期 或 连 续 性 杂 音 金 标 准 （ 确 诊 ） -经 皮 肾 -动 脉 造 影 。 禁 用 ： ACEI 和 ARB 30 岁 , 55 岁 -突 然 发 生 2,3 级 以 上 3.原 -醛 固 酮 综 合 症 ： 高 血 压 ， 低 血 钾 。 醛 固 酮 的 作 用 ： 保 钠 、 保 水 、 排 钾 4.=皮 质 醇 增 多 症 =（ 库 欣 综 合 征 =Cushing 综 合 征 ） 库 欣 综 合 征 =库 欣 病 +非 库 欣 病 临 表 ： 高 血 压 ； 躯 干 肥 胖 、 满 月 脸 、 多 毛 症 ； 血 糖 升 高 ； 闭 经 、 地 塞 米 松 抑 制 试 验 和 ACTH 兴 奋 试 验 阳 性 有 助 于 诊 断 。 鉴 别 Cushing 综 合 征 -不 管 原 因 -只 要 糖 皮 质 激 素 （ ACTH） 分 泌 增 多 。 库 欣 -病 -垂 体 -糖 皮 质 激 素 （ ACTH） 增 高 ； 5. 主 动 脉 缩 窄 ： 先 天 性 大 动 脉 炎 -表 现 ： 上 肢 下 肢 血 压 不 一 致 =下 肢 血 压 降 低 、 胸 腹 背 有 动 脉 杂 音 1、 肾 实 质 性 高 血 压 =高 血 压 +尿 改 变 、 肾 功 能 不 全 2、 肾 血 管 性 高 血 压 =高 血 压 +血 管 杂 音 （ 上 腹 部 和 背 部 肋 脊 角 处 ） 诊 断 金 标 准 ： 肾 动 脉 造 影 （ 考 点 ） 禁 用 ACEI 或 ARB 冠心病 1 动 脉 粥 样 硬 化 2、 左 前 降 支 =心 绞 痛 、 心 梗 发 作 的 “罪 犯 血 管 ”。 遭 （ 左 ） 强 （ 前 ） 奸 （ 降 ） 一 、 危 险 因 素 -5 高 1 男 性 1、 高 吸 烟 （ 无 喝 酒 ） 、 高 血 压 、 高 年 龄 、 高 胆 固 醇 血 症 、 高 糖 尿 病 。 男 性 注 ： 喝 酒 （ 无 论 多 少 ） 绝 对 不 是 危 险 因 素 。 肥 胖 不 是 2、 独 立 因 素 ： 血 浆 脂 蛋 白 3 个 -急 性 冠 状 动 脉 综 合 症 ： 【 心 律 失 常 和 稳 定 】 不 稳 定 心 绞 痛 ， 非 ST 段 抬 高 性 心 梗 及 ST 段 抬 高 心 梗 10 二 、 心 绞 痛 A 劳 力 性 心 绞 痛 （ =稳 定 ） 稳 定 1 个 月 ； 初 发 1 月 ） 心 绞 痛 ： 劳 动 诱 发 。 2、 29 天 -不 稳 定 型 ( CK-MB（ 特 异 性 老 二 ） (2)心 梗 -高 峰 最 早 ： 肌 红 蛋 白 (3)心 肌 梗 死 -【 溶 栓 】 指 标 是 ： 肌 酸 激 酶 同 工 酶 （ CK-MB） (3)急 性 心 肌 梗 死 时 ， 持 续 时 间 最 长 的 血 清 酶 是 ： LDH 5、 鉴 诊 (1)主 动 脉 -夹 层 ： 急 起 胸 背 部 撕 裂 样 剧 痛 ， 两 上 肢 血 压 和 脉 搏 有 明 显 差 异 ， 主 动 脉 -缩 窄 ： 上 肢 血 压 下 肢 血 压 。 (2)肺 动 脉 栓 塞 ： I 导 联 S 波 加 深 ， 导 联 Q 波 显 著 ， T 波 倒 置 （ S1Q3T 深 ） (3)急 性 心 包 炎 ： ST 段 弓 背 向 下 抬 高 。 心 绞 痛 -ST 段 压 低 。 反 应 性 纤 维 性 心 包 炎 ： -心 包 摩 擦 音 ； 二 尖 瓣 乳 头 肌 功 能 失 调 或 断 裂 :-收 缩 期 喀 刺 音 6、 并 发 症 -乳 断 (1)乳 头 肌 功 能 失 调 或 断 裂 ： 心 尖 区 出 现 收 缩 中 晚 期 喀 喇 音 和 吹 风 样 收 缩 期 杂 音 （ 二 尖 瓣 狭 窄 ） 失 调 和 断 裂 的 区 别 ： 失 调 ： 【 一 过 性 】 收 缩 期 杂 音 断 裂 ： 【 持 续 性 】 收 缩 期 杂 音 （ 急 性 肺 水 肿 引 起 的 为 断 裂 ） (2)心 脏 破 裂 ： 好 发 时 间 ： 常 在 起 病 1 周 内 出 现 好 发 部 位 ： 左 心 室 游 离 壁 破 裂 (3)栓 塞 ： 脑 栓 塞 下 肢 深 静 脉 血 栓 脱 落 -肺 栓 塞 。 (4)心 室 膨 胀 瘤 =（ 室 壁 瘤 =心 梗 +心 界 左 扩 + ST 段 持 续 抬 高 (5)心 肌 梗 死 后 综 合 征 （ Dresslers 综 合 征 ） ： 有 发 热 、 胸 痛 心 梗 3 招 治 疗 ： 30 分 内 【 溶 栓 】 90 分 内 【 介 入 】 【 3 搭 桥 】 (1)解 除 疼 痛 ： 吗 啡 5-10（ 最 常 用 ） 、 哌 替 啶 50-100 (3)溶 栓 （ 尿 激 酶 ） 适 应 症 ： 除 了 禁 忌 症 都 溶 栓 禁 忌 症 ： 出 血 缺 血 脑 肿 瘤 ； 主 夹 高 压 有 外 伤 ； 近 期 手 术 穿 刺 术 （ 穿 刺 大 血 管 ） 诱 发 出 血 、 有 出 血 倾 向 ， 颅 内 肿 瘤 ； 内 脏 出 血 ； 主 动 脉 夹 层 ； 高 血 压 。 14 溶 栓 再 通 标 准 能 无 前 降 CK-MB 提 前 出 现 （ 14h 内 ） 以 前 搞 ， ST 段 回 降 50%； 2 胸 痛 消 失 ； 2h 能 再 灌 注 心 律 失 常 （ 频 发 的 室 早 ， 是 正 常 的 ） 。 非 ST 段 抬 高 型 （ 溶 栓 、 尿 激 酶 ） ： 介 入 右 心 室 梗 死 -慎 用 利 尿 剂 。 （ 考 点 ） 心 脏 瓣 膜 二 尖 瓣 口 面 积 ： 正 常 【 2】 4 6 中 度 -1.01.5cm 1 重 越 小 越 重 主 狭 ： 面 积 3 是 正 常 其 他 一 样 二 尖 瓣 狭 窄 心 尖 区 【 舒 张 期 】 隆 隆 样 局 限 不 传 导 开 办 音 =弹 性 好 二 尖 瓣 关 闭 不 全 风 心 手 术 二 不 全 ， 收 缩 吹 风 左 肩 响 ， 左 室 为 大 左 下 移 。 2 人去吹风 【 左 室 大 】 -其 他 都 “大 ” 最 先 【 左 房 】 增 大 【 左 衰 】 右 室 增 大 最 先 左 室 扩 大 左 下 移 位 左 室 肥 大 劳 力 性 呼 困 【 不 能 干 活 】 大 量 咯 血 原 因 -支 气 管 V 破 裂 【 颧 红 唇 绀 】 二 尖 瓣 面 容 心 界 “坐 下 ”移 位 -梨 形 心 肺 A 高 压 - P2 亢 进 肺 V-肺水肿 哥 （ Graham-Steell 杂 音 ） 格 斯 心 电 图 -双 峰 P 波 并 发 症 1. 最 常 见 -房 颤 【 洋 地 黄 】 2. 最 危 险 -脑 栓 塞 3. 最 死 亡 -右 心 衰 颈 V 怒 张 -（ 最 致 命 ） 向 左 腋 左 肩 传 导 伴 震 颤 二 尖 瓣 【 脱 垂 】 收 缩 中 晚 期 “喀 喇 音 ” 第 1 心 音 - 西地兰首选 鉴别 二不全 主狭=猪仔 部位 不同 1. 二不全-心 尖 收 缩 期 -吹 风 样 2. 主狭=猪仔-左 3 右 2 收 缩 期 喷 射 （ 二 ） 急 性 【 主 瓣 关 闭 不 全 】 ： 感 染 性 心 内 膜 炎 （ 最 常 见 ） ， 主 动 脉 夹 层 15 （ 一 ） 慢 性 【 主 瓣 关 闭 不 全 】 ： 瓣 异 常 ： 二 瓣 风 心 心 内 膜 ， 退 行 钙 化 最 常 见 。 主 动 脉 瓣 二 瓣 化 ； 风 湿 性 心 脏 病 ； 感 染 性 心 内 膜 炎 退 行 性 瓣 叶 钙 化 根 异 常 ： 2 m 夹 层 伴 高 张 ， 强 直 成 骨 红 斑 疮 。 麻 烦 梅 毒 2m 妹 妹 2M： Marfan(玛 凡 )综 合 征 、 梅 毒 性 动 脉 炎 ； 主 动 脉 夹 层 ； 高 血 压 合 并 主 动 脉 环 扩 张 ； 强 直 性 脊 柱 炎 ； 成 骨 不 全 ； 系 统 性 红 斑 狼 疮 心 尖 左 下 扩 大 、 腰 包 满 1 胸 骨 左 缘 3-4 肋 间 /右 缘 第 2 肋 间 ： 舒 张 期 吹 风 样 、 泼 水 样 或 叹 息 样 杂 音 -考 点 主 狭 猪仔 收 缩 期 喷 射 样 杂 音 。 主 狭 风 瓣 退 行 性 ， 瓣 膜 手 术 4 数 字 主 狭 晕 【 窘 】 伴 绞 痛 ， 左 3 右 2 收 缩 喷 ， 瓣 膜 置 换 禁扩张 主闭-猪鼻 叹 息 -左 下 扩 大 舒 张 期 吹 风 样 、 叹 息 样 或 泼 水 样 -递 减 杂 音 【急】心内退行 【慢】最常见 左 3 右 2 舒 张 响 吹 风 泼 水 叹 息 样 奥 佛 需 要 亚 硝 酸 瓣 膜 换 了 禁 洛 尔 1.病 因 ： 风 心 病 ， 瓣 膜 退 行 性 改 变 先 天 性 二 叶 瓣 畸 形 是 先 天 性 主 狭 窄 的 病 因 。 3.三 联 征 （ 心 绞 痛 、 晕 厥 、 呼 困 难 ） 晕 厥 ： 运 动 或 用 力 时 冠 脉 缺 血 =心 绞 痛 。 窘 =呼 困 ： 左 室 -左 房 大 -肺 淤 血 。 主 动 脉 瓣 区 ： 左 3 右 2 WC 手 势 5. 主狭 禁用 血管扩张剂-ACEI 最 好 瓣 膜 置 换 术 、 150 75-4 1、 办 口 面 积 1 2 平 均 压 差 50 3、 分 压 差 75 4【 射 血 流 速 4】 1. 病 因 ： 【 急 性 】 主 瓣 关 不 全 ： 感 染 性 心 内 膜 炎 【 慢 性 】 主 瓣 关 不 全 ： 瓣 异 常 和 根 异 常 。 瓣 ： 二 瓣 风 心 心 内 膜 ， 退 行 钙 化 最 常 见 。 根 ： 2M 夹 层 伴 高 张 ， 强 直 成 骨 红 斑 疮 。 2. 舒 张 中 期 Austin-Flint 杂 音 。 Austin-Flin 杂 音 ， 吸 入 亚 硝 酸 异 酯 可 减 轻 。 3. 诊 断 靠 -超 声 心 动 图 。 4. 治 疗 ： 瓣 膜 置 换 。 内 科 ： iv 硝 普 钠 （ 降 低 前 后 负 荷 ） 。 禁 用 受 体 阻 滞 剂 。 心 尖 部 闻 及 Austin-Flint（ 奥 佛 ） 杂 音 ， 吸 入 亚 硝 酸 戊 脂 后 可 缓 解 。 （ 考 点 ） “3 相 同 -瓣 膜 病 -我 国 风 心 病 ， 外 国 “退 行 ” 检 查 找 -超 生 心 动 图 听 诊 ； 手 术 治 疗 是 首 选 舒张期 收缩期 2 主 肺 1 开 2 关 4 关 3 开 开=狭窄 关=关闭不全 2 狭女舒张期 2 狭 2 不全=2 人 猪仔=主狭 主圈=主不全 【 梨 】 二 狭 =劳 困 大 咯 血 梨 心 +右 心 衰 【 颈 V 怒 张 】 +隆 隆 【 滚 筒 】 二 鼻 =心 尖 部 吹 风 + 左 肩 传 导 。 16 【 靴 】 主 狭 猪 仔 =【 呼 困 心 绞 痛 晕 厥 】 喷 射 -颈 部 传 导 +ACET 禁 止 主 闭 猪 鼻 =周 围 血 管 征 【 脉 压 高 】 -点 水 枪 双 毛 (1)点 头 征 （ De Musset 征 ） ； (2)水 冲 脉 (3)股 动 脉 枪 击 音 （ Traube 征 ） ； 、 (4)杜 氏 双 重 杂 音 （ Duroziez 征 ） ； (5)毛 细 血 管 搏 动 征 。 Austin-Flint 杂 音 -二 尖 瓣 狭 窄 。 舒 张 期 【 输 钱 】 -二 狭 隆 隆 隆 叹 气 猪 鼻 子 收 缩 期 -2 人 去 吹 风 【 】 -心 尖 部 喷 射 猪 仔 【 左 3 右 2】 二 狭 ： 二 哥 是 大 侠 ， 左 房 右 室 来 ， 双 颧 隆 隆 样 ， 双 峰 P 波 爱 ， 房 颤 梨 不 了 。 二 不 ： 收 缩 吹 风 左 肩 导 ， 左 室 肥 大 左 下 移 。 风 心 手 术 二 不 全 主 狭 ： 狭 晕 窘 伴 绞 痛 ， 左 3 右 2 收 缩 喷 ， 瓣 膜 置 换 禁扩张 主闭。 左 3 右 2 舒 张 响 吹 风 泼 水 叹 息 样 奥 佛 需 要 亚 硝 酸 风 湿 性 性 心 内 膜 炎 二 尖 瓣 其 他 感染性心内膜“炎” 公 式 = 年 轻 人 +“发 热 ” + 心 脏 杂 音 + 3 周 围 +3 外 脾 大 、 贫 血 、 杵 状 指 +血 培 养 + 赘 生 物 +抗 生 素 无 效 确 诊 =血 培 养 超 声 病 理 杂 音 血 培 养 = 金 超 声 心 动 图 （ UCG） ： “最 直 接 ”赘 生 物 =证 据 选 的 多 “亚 急 性 ” 【 发 热 、 心 脏 杂 音 、 脾 大 、 贫 血 】 亚 急 性 ： 发 生 心 脏 瓣 膜 病 （ 风 心 病 ： 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 ） 3 周 围 体 征 ： (1)淤 点 （ 锁 骨 出 血 点 ） (3)Janeway 损 害 ： (4)Osler 结 节 ： (5)Roth 斑 ： 左 脑 右 肺 最 多 脑 栓 塞 。 “左 室 ”“右 ”心 内 膜 炎 或 先 心 病 - - 肺 栓 塞 =突 发 R 困 难 【 下 肢 深 v 血 栓 】 3 个 周 围 体 征 J 见 鬼 死 -Janeway 损 害 ： 手 掌 和 足 底 出 血 红 斑 ， - 急 性 O 圈 圈 链 -Osler 结 节 （ 中 指 食 指 ） 和 趾 垫 -豌 豆 大 的 红 色 结 节 ， 亚 急 性 肉 丝 斑 - Roth 斑 ： 为 视 网 膜 的 卵 圆 形 出 血 斑 ， 白 色 ， 亚 急 性 淤 点 （ 出 血 点 ） ： 任 何 部 位 ， 以 锁 骨 上 皮 肤 、 口 、 睑 出 指 和 趾 甲 下 线 状 出 血 。 并 发 症 心 衰 = 最 常 见 -瓣 膜 “关 闭 不 全 ”=主 动 脉 瓣 关 不 全 多 见 主 A 瓣 （ 75%） 2 尖 瓣 （ 50%） 3 尖 瓣 （ 19%） 、 赘 生 物 10mm 17 最 常 死 - 3 姨 舅 （ 19%） ， 再 （ 主 ） 气 我 (75%)， 你 个 2(2 尖 瓣 )50(50%) 血 培 养 -金 首 选 确 诊 (见 3 就 选 ) 血 培 养 = 金 超 声 心 动 图 （ UCG） ： “最 直 接 ”赘 生 物 =证 据 赘 生 物 10mm， 易 堵 -动 脉 栓 塞 的 危 险 性 “大 ”【 管 子 o 堵 了 】 【 精 神 分 裂 症 选 【 6】 抗 生 素 4-6 周 是 疗 程 ， 找 奈或 万 外 科 换 瓣 膜 人 工 瓣 膜 “置 换 ”适 应 ： 抗 生 素 无 效 1 严 重 瓣 膜 反 流 -致 心 衰 2.真 菌 性 -心 内 膜 炎 【 抢 金 子 要 急 ， 草 多 抢 草 不 急 】 【 治 疗 -青 青 河 边 草 】 【 自 体 】 瓣 膜 性 心 内 膜 炎 - 【 亚 急 -草 绿 链 65%】 【 急 -金 葡 菌 25%】 发热重39：2 周 亚急- 草 绿色链球菌 青 霉素 过 敏 耐 药 【 万 古 】 心 脏 杂 音 -3 个 病 1、 瓣 膜 病 -4 个 2、 肥 厚 性 心 肌 病 =喷 射 杂 音 3、 心 内 膜 炎 =年 轻 人 +发 热 4、 发 热 +杂 音 +血 培 养 确 诊 +突 感 呼 吸 困 难 +胸 痛 =心 内 膜 炎 合 并 肺 栓 塞 +意 识 昏 迷 +偏 瘫 =、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 脑 、 、 第八节 心肌疾病 一 、 心 肌 病 （ 炎 病 ） 扩 张 -肥 厚 -限 制 -心 【 原 发 型 】 年 轻 人 心 衰 -扩 张 型 心 肌 病 【 钻 石 店 扩 大 最 好 移 民 -移 植 】 2、 扩 张 型 和 肥 厚 型 鉴 别 -“超 声 心 动 图 “是 首 选 =鉴 别 扩 张 型 心 肌 病 * f 肥 厚 型 心 肌 病 病 理 左 室 扩 大 收 缩 心排 室 间 隔 f 非 对 称 性 f 肥 厚 病 因 病 毒 性 心 肌 炎 症 状 充 血 心 衰 运 动 时 ， 易 眩 晕 ， 胸 痛 、 劳 力 性 呼 吸 困 难 QQ 侧 下 倒 着 走 超 声 心 动 图 （ 确 诊 ） 一 大 、 二 薄 、 三 弱 、 四 小 心 腔 大 、 室 间 隔 和 室 壁 薄 、 室 壁 搏 动 弱 、 二 尖 瓣 口 开 放 幅 度 小 ） 。 钻 石 样 双 峰 室 间 隔 厚 度 与 后 壁 之 比 1.3； 二 尖 瓣 前 叶 在 收 缩 期 向 前 运 动 （ SAM） Brockenbrough 现 象 阳 性 胸 左 3 喷 射 杂 音 18 治 疗 无 特 效 治 疗 ； -阻 滞 剂 、 洋 地 黄 （ 易 中 毒 ） 、 利 尿 剂 、 ACEI（ 扩 张 血 管 ） 。 避 免 洋 地 黄 类 主 张 ： -阻 滞 剂 /钙 阻 滞 剂 一 杯 钙 洛 尔 家 族 影 响 【 肥 厚 型 】 心 肌 病 心 脏 杂 音 的 因 素 ： (1)杂 音 增 强 ： 屏 气 、 Valsava 试 验 、 硝 酸 甘 油 心 肌 收 缩 力 （ 心 动 过 速 运 动 ） ； (2)杂 音 减 弱 ： 别 动 蹲 （ 人 取 蹲 位 ） 下 （ 减 弱 ） -【 别 - 受 体 阻 滞 剂 =心 得 安 】 病 毒 性 心 肌 炎 1、 心 肌 炎 的 病 因 与 遗 传 无 关 柯 萨 奇 B 病 毒 （ CVB） 少 年 “科 比 ”心 肌 炎 ， 病 前 感 染 -不 遗 传 公 式 =病 毒 +心 肌 炎 =青 少 年 +必 备 条 件 【 发 病 前 有 病 毒 感 染 】 +消 化 不 好 =发 病 前 1-3 周 病 毒 感 染 ， adams-stokes 综 合 症 + CK-MB 与 发 热 不 平 行 的 心 动 过 速 + 第 一 心 音 + 舒 张 期 奔 马 律 、 心 包 摩 擦 音 、 2 大 特 点 ： 心 动 过 速 与 发 热 不 匹 配 （ 不 平 行 ） ： 体 温 每 高 1 度 ， 脉 搏 加 10 次 =平 行 ， 反 之 不 平 行 ； （ 考 点 ） 第 一 心 音 ： 发 热 但 第 一 心 音 ， 不 能 诊 断 为 心 肌 炎 。 (2)心 肌 损 伤 指 标 ： cTnI 或 cTnT、 CK-MB； 与 AMI 相 同 ， 但 心 肌 炎 30 岁 ， AMI 多 50 岁 ， 鉴 别 （ 做 题 技 巧 ） 。 年 轻 人 +小 白 小 梅 升 高 =心 肌 炎 中 老 年 人 +小 白 小 梅 升 高 =心 梗 4、 治 疗 ： 卧 床 休 息 、 对 症 治 疗 。 19 心 包 炎 心 界 扩 大 =f 素 性 心 腔 扩大=扩张病 公 式 =结 核 最 常 见 纤 维 搔 刮 、 渗 出 Ewart 1.心 前 区 疼 痛 +心 包 摩 擦 音 （ 抓 刮 样 ） =纤 维 蛋 白 性 心 包 炎 2.呼 吸 困 难 +心 浊 音 界 向 两 侧 扩 大 =渗 出 性 心 包 炎 =Ewart=心 音 遥 远 注 意 ： 心 包 穿 刺 术 -治 疗 【 确 诊 】 明 确 -心 包 积 液 的 “性 质 ” 【 结 核 性 心 包 炎 -心 包 穿 刺 血 性 液 体 】 超 声 心 动 图 -检 查 证 实 心 包 积 液 确 诊 =心 包 积 液 简 单 易 行 最 常 见 的 急 性 心 包 炎 的 病 因 ： 结 核 【 纤 维 蛋 白 性 】 Ewart = 心 前 区 胸 痛 + 心 包 摩 擦 音 （ 抓 刮 ） 【 渗 出 性 】 =呼 困 最 突 出 +心 浊 音 界 【 两 侧 扩 大 】 最 特 异 +Back + Ewar X 线 烧 瓶 +超 声 心 动 图 （ UCG） 1.颈 静 脉 怒 张 ； 2.动 脉 压 下 降 3.心 音 遥 远 。 （ ECG） ： ST 段 弓 背 向 下 抬 高 （ 特 异 性 -心 包 炎 ） QRS 低 电 压 ： 绝 对 值 小 于 0.5mV， 【 急 性 心 包 炎 】 持 续 胸 痛 +心 包 积 液 +心 界 扩 大 +液 性 暗 区 +心 音 心 包 填 塞 =积 液 【 AV 远 】 -奇 脉 ： 收 缩 压 【 吸 气 时 10 吸气 前 】 机 制 吸 气 时 胸 腔 内 压 力 最 快 缓 解 -心 包 穿 刺 术 ： 证 实 心 包 积 液 -超 生 首 选 【 目 的 确 定 性 质 、 减 轻 症 状 、 穿 刺 给 药 】 2、 禁 忌 症 ： 主 动 脉 夹 层 、 凝 血 障 碍 。 4、 抽 液 量 第 1 200ml， 过 多 会 造 成 肺 水 肿 ， 以 后 再 逐 渐 增 到 300500ml。 用年龄鉴别 “心梗” （少年爱美白）卧床休息 机 制 ： 组 织 灌 注 不 足 本 质 ： 组 织 和 细 胞 缺 氧 循 环 骤 停 的 临 界 时 间 是 ： 4 分 钟 。 休 克 （ 一 ） 1、 微 循 环 的 组 成 ： 3 毛 、 3 微 、 1 动 静 . 动 -静 脉 吻 合 支 ； 微 后 微 微 毛 管 前 括 约 肌 真 毛 细 血 管 ； 通 血 毛 细 血 管 20 （ 2） 微 循 环 的 3 期 收 缩 期 （ 轻 度 -缺 氧 ） ： 【 只 出 】 不 进 ， 低 灌 注 【 海 绵 】 扩 张 期 （ 中 度 -酸 中 毒 。 ） ： 【 只 进 】 不 出 ， 血 压 进 行 下 降 、 意 识 模 糊 衰 竭 期 （ 重 度 -DIC） ： 不 可 逆 休 克 -DIC （ 二 ） 休 克 分 度 很 好 记 、 脉 搏 特 点 记 心 里 、 全 考 虑 血 压 稍 高 休 前 期 轻 度 不 会 超 100、 100 百 20 是 中 度 、 无 尿 脉 细 是 重 度 、 失 血 定 在 40 上 （ 三 ） 休 克 早 期 ： 【 Bp 低 】 休 克 之 前 -最 明 显 -脉 率 代 偿 交 感 肾 兴 奋 ， 儿 茶 酚 胺 失代偿组织缺氧代谢酸中毒 【 烦 躁 】 代 偿 =（ 休 克 早 ） ： 脉 压 缩 小 （ 核 心 ） Bp 正 常 或 高 、 兴 奋 、 心 快 【 淡 漠 】 失 代 偿 (抑 制 期 ) 收 Bp 40% 1600 测 不 到 收 缩 压 100 不 必 输 血 ； 低 70 输 浓 缩 红 细 胞 ； 在 70-100 时 ， 输 红 细 胞 。 急 性 失 血 量 总 量 的 30%输 全 血 ， 但 仍 补 等 渗 盐 水 或 平 衡 盐 中 心 静 脉 压 与 补 液 的 关 系 5 【 血 】 不 足 ； 15 【 心 】 不 全 、 20【 心 衰 】 缩 就 舒 张 ， 低 就 补 高 扩 衰 强 心 血 压 CVP 原 因 处 理 原 则 22 高 收 缩 （ 静 脉 收 缩 ） 舒 张 血 管 正 常 低 血 容 量 不 足 =低 补 充 血 容 量 （ 适 当 补 液 ） 高 血 容 量 过 多 （ 高 ） 或 心 （ 衰 ） 心 源 休 克 强 心 ， 扩 舒 张 血 管 低 血 容 量 严 重 不 足 （ 低 ） 充 分 补 液低 正 常 心 功 能 不 全 （ 衰 ） 或 血 容 量 不 足 （ 低 ） 补 液 试 验 ： 补 液 后 无 效 是 “衰 ”， 有 效 是 “低 ” （ 3 5cmH2O） ， 则 表 示 心 功 能 不 全 。 Bp 常 压 CVP， 高 缩 【 低 就 低 】 Bp 低 压 CVP， 高 高 衰 低 低 ， 正 常 衰 或 低 血 压 正 常 时 ， 看 CVP（ 2 种 ） CVP 高 ： 容 量 血 管 过 度 收 缩 舒 张 血 管 ； CVP 低 ： 血 容 量 低 补 充 血 容 量 。 3. 低 压 CVP， 高 高 衰 低 低 ， 正 常 衰 或 低 血 压 低 时 ， CVP 有 种 情 况 ： CVP 高 ： 血 容 量 高 扩 张 血 管 ； 心 衰 强 心 ； CVP 低 ： 血 容 量 严 重 低 （ 3 个 都 低 ） 充 分 补 液 ； 三 、 感 染 性 休 克 （ 内 毒 素 性 休 克 ） 阴 险 大 面 积 烧 伤 、 败 血 症 、 急 性 腹 膜 炎 、 胆 道 感 染 、 肠 梗 阻 及 泌 尿 感 染 发 热 38C 或 90 呼 吸 急 促 20 表 现 【 G-感 染 】 冷 休 克 暖 休 克 【 正 常 人 】 G+感 染 神 志 躁 动 、 淡 漠 或 嗜 睡 清 醒 、 G+ 皮 肤 色 泽 苍 白 、 发 绀 或 花 斑 样 发 绀 淡 红 或 潮 红 脉 压 30 (1】 I 期 0.9 IV 期 0.4 II 期 ： II A【 轻 200 米 】 II B【 重 200 米 】 III 期 ： 静 息 痛 辅 助 (3)肢 体 抬 高 试 验 （ Buerger 试 验 、 体 位 性 色 泽 改 变 ） ： 阳 性 (5)踝 肱 指 数 （ 0.9-1.3） 下 肢 v曲 张 （ 一 ） 单 纯 性 下 肢 静 脉 曲 张 （ 大 隐 静 脉 曲 张 ） 大 隐 静 脉 部 位