1、神经介入颅内动脉瘤临床路径

颅内动脉瘤临床路径住院流程 一 适用对象 第一诊断为颅内动脉瘤（ICDI67.104） 。 二 诊断依据 根据Interventional Neuroradiology （科学出版社） ， 王忠诚神经外科学 第 2 版（人民卫生出版社） ，结合临床诊疗指南-神经外科学分册 （中华 医学会编著，人民卫生出版社） 。 颅内动脉瘤的主要症状与脑动脉瘤破裂或压迫周围神经有关，所以急 性蛛网膜下腔出血（SAH）是最主要的临床症状。颅内动脉瘤的诊断主要 靠详细的病史、临床症状、体格检查及各项辅助检查。 一般性诊断 1、 临床特点 颅内动脉瘤是由于局部异常血管改变引起的脑血管瘤样凸起，其症状多由 出血引起，部分因瘤体压迫、血管痉挛和栓塞引起。 （1）出血症状：突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、畏光、烦躁不安，随 后有短暂的或持续的意识丧失，清醒时有各种神经功能障碍和脑膜刺激征。 （2）局灶症状：本症状与动脉瘤所处位置及大小有关，如后交通动脉瘤可 压迫动眼神经引起同侧动眼神经麻痹的症状；基底动脉分叉部、小脑上动 脉及大脑后动脉近端动脉瘤压迫引起、麻痹及桥脑症状。 （3）缺血症状：SAH 后血管痉挛产生缺血症状；巨大动脉瘤内血栓脱落引 起缺血症状。 2、辅助检查 （1）血液检查：血常规、血生化、血小板、凝血功能等。 （2）神经影像学检查：包括头颅 CT 及 CTA、MRI 及 MRA、DSA 检查， 可诊断是否有 SAH，及可显示颅内动脉瘤的部位、大小、形态、瘤颈大小 及与载瘤动脉的关系，帮助临床判断颅内动脉瘤及制订其手术方案。 （3）腰椎穿刺及脑脊液检查：诊断颅内动脉瘤破裂后 SAH 的直接证据。 三、选择治疗方案的依据： 根据Interventional Neuroradiology （科学出版社） ， 王忠诚神经外科 学第 2 版（人民卫生出版社） ，结合临床诊疗指南-神经外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 颅内动脉瘤的治疗主要是非手术治疗和手术治疗。 非手术治疗：其目的是控制血管痉挛和防止再出血。 （1）一般治疗：稳定生命体征，防止发热，纠正代谢紊乱、维持血糖，改 善血液循环。 （2）抗脑水肿、降颅高压。一般应用甘露醇注射液，必要时结合利尿剂或 激素。 （3）控制性降压：是预防和减少再出血的主要措施之一。但不宜将血压降 的过低，一般降10%20%即可。 （4）尽可能寻找病因，并及早进行特异治疗。 （5）神经介入治疗 四、治疗目标：积极进行对症治疗，尽早治疗颅内动脉瘤，提高治愈率， 改善患者预后。 五、临床路径标准住院日为 7 天 六、进入路径标准： 第一诊断必须符合颅内动脉瘤（ICDI67.104） 。 颅内动脉瘤血管内栓塞术 神经介入科 1排除其他原因引起的脑出血； 2患者无手术禁忌症，或有其他疾病但在住院期间不需特殊处理也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径； 七、选择用药：需要支架辅助治疗的患者应用抗血小板药物。 八、出院标准： 1、生命体征平稳； 2、言语、肢体功能等有所改善； 九、有无变异及原因分析： 1、蛛网膜下腔出血急性期患者行动脉瘤介入治疗后可转神经内科或外 院继续治疗； 2、需外科手术进一步治疗者； 3、患者拒绝出院； 颅内动脉瘤常规治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅内动脉瘤（ICDI67.104） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院 日期： 年 月 日 出院 日期： 年 月 日 标准 住院 日： 7天 入院前 项目 完成情况 差异记录分析及相关处理 有完整的门诊或急诊病历 辅助检查 （1）心电图 （2）胸 X 线检查 （3)血常规血型 尿常规 便常规 凝血象 血生化全项 血同型半胱氨酸 乙肝六项 丙肝抗体 艾滋病抗体 梅毒特异性抗体 （4）专科影像学检查 CT MRI 有合格医师签字的住院证 （住院处预约 登记，由各病房主任或规定人员决定收 住院时间，急诊危重优先） 按规定交纳住院押金 基础疾病会诊 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 诊断 符合诊断标准： 符合入院标准 确定初步诊断，收入院进入临床路径 是 否 是 否 是 否 颅内动脉瘤血管内栓塞术 神经介入科 入院第 12 天 目标/结果 1 完成基本情况评价； 2 病人安全评估； 极高危 高危 中危 3 家属知情同意情况 诊断 明确诊断 是 否 有无手术适应征 是 否 项目 完成情况 差异记录分析及相关处理实验室/诊 断性检查 系统查体 专科查体 专科影像学 CT CTA MRI MRA DSA 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 主要诊疗 工作 上级医师查房 书写病历 交待病情，家属签署手术知情同意书 开立常规医嘱： 保持大便通畅 基础病治疗 麻醉访视 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 护理计划 实施 及评估 环境介绍 制度介绍：陪住制度 安全制度 探视制度 测量生命体征 观察病情变化 指导病人练习床上大小便(便盆及尿壶 ) 评估病人（见表） 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 活动 卧床 限制活动 是 否 是 否 会诊 基础疾病会诊 是 否 营养 普食 是 否 健康教育 指导每日运动及术后注意事项 确认病患对此次手术是否了解并针对 性宣教 说明术后可能留置管路，例如：尿管。 是 否 是 否 是 否 出院计划 简述住院过程 是 否 入院第 3 天 诊断 明确诊断 项目 完成情况 差异记录分析及相关处理实验室/诊 断性检查 DSA 三维成像进一步明确诊断 是 否 主要诊疗 工作 上级医师查房 术前讨论，制定手术方案 制订栓塞方案 全麻 可脱弹簧圈 可脱球囊 不可脱球囊 支架 液体栓塞剂 交待病情，家属签署手术知情同意书 SAH 急性期 抗脑血管痉挛 对症处理 术前医嘱： 备皮 术前禁食水 皮试 开具手术通知单 麻醉访视 基础疾病治疗 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 护理计划 实施 及评估 测量生命体征 遵医嘱完成术前准备： 身体清洁、备皮 术前禁食水 遵医嘱做皮试，并观察、记录结果 协助完成手术前的检查化验 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 活动 卧床 限制活动 是 否 是 否 会诊 基础疾病会诊 是 否 营养 通知午夜后禁食并停止次日早午餐 是 否 健康教育 告知病人术后约束的必要性 术后注意事项 是 否 是 否 颅内动脉瘤血管内栓塞术 神经介入科 入院第 4 天（手术当日） 目标/结果 1 完成手术； 2 术后安全评估； 3 家属知情情况 诊断 明确诊断 是 否 项目 完成情况 差异记录分析及相关处理实验室/诊 断性检查 主要诊疗 工作 术式：颅内动脉瘤血管内栓塞术 麻醉：全麻插管 术前造影剂过敏试验 术中： 静脉肝素化 术后： 继续静脉肝素化 24 小时 抗血小板药物 充分补液 对症处理 术者查房 完成术后志 完成手术记录 观察介入部位 基础疾病治疗 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 护理计划 实施 及评估 监测生命体征 观察记录有无头痛、呕吐等症状 观察记录神经体征 观察穿刺侧下肢足背动脉搏动 观察穿刺区有无渗血、肿胀 协助摄取水份 2000-2500ml/天(包含 IV 量) 维持尿管通畅观察尿液之颜色及有无沉淀物 根据凝血相调整肝素用量和速度 指导正确卧位 卧床期间协助完成生活护理 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 活动 术后穿刺侧下肢制动 8 小时 术后绝对卧床 24 小时 是 否 是 否 会诊 基础疾病会诊 是 否 营养 术后禁食 6 小时后改普食 是 否 健康教育 绝对卧床的重要性 是 否 入院第 56 天（术后第 12 天） 目标/结果 1观察病情变化 2观察及处理并发症 诊断 明确诊断 项目 完成情况 差异记录分析及相关处理实验室/诊 断性检查 凝血象 血常规 CT MRI 是 否 是 否 是 否 是 否 主要诊疗 工作 SAH 急性期 抗脑血管痉挛 抗血小板药物 补液 对症处理 观察介入部位 基础疾病治疗 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 护理计划 实施 及评估 监测生命体征 观察记录有无头痛、呕吐等症状 观察记录神经体征 观察穿刺侧下肢足背动脉搏动 术后 24 小时拆除穿刺区敷料，拆除观察局部 有无渗血、肿胀 协助摄取水份 2000-2500ml/天(包含 IV 量) 根据病情决定是否拔除导尿管 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 活动 卧床休息 是 否 会诊 基础疾病会诊 是 否 营养 协助患者进食 是 否 健康教育 宣教术后注意事项 是 否 出院计划 简述住院过程及说明住院日数，时间： 是 否 颅内动脉瘤血管内栓塞术 神经介入科 入院第 7 天（出院日） 目标/结果 出院评估 诊断 明确诊断 项目 完成情况 差异记录分析及相关处理实验室/诊 断性检查 主要诊疗 工作 主管医师查房 出院评估 观察介入部位 今日出院 是 否 是 否 是 否 是 否 护理计划 实施 及评估 协助办理出院手续 是 否 活动 适当活动 是 否 会诊 基础疾病会诊 是 否 营养 普食 是 否 健康教育 出院指导