2010年普宁市新型农村合作医疗住院报销

普 合 领 2009 5 号 关 于 印 发 普 宁 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 住 院 报 销 补 偿 实 施 方 案 （ 试 行 ） 的 通 知 各 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 、 市 内 定 点 医 疗 机 构 ： 现 将 2010 年 普 宁 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 住 院 报 销 补 偿 实 施 方 案 （ 试 行 ） （ 普 合 领 20095 号 ） 印 发 给 你 们 ， 本 方 案 从 二 一 年 一 月 一 日 起 实 施 ， 请 认 真 贯 彻 执 行 。 执 行 过 程 中 遇 到 的 问 题 请 迳 向 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 反 映 。 二 九 年 十 二 月 二 十 三 日 2 普 宁 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 住 院 报 销 补 偿 制 度 实 施 方 案 （ 试 行 ） 随 着 新 型 农 村 合 作 医 疗 工 作 的 深 入 开 展 ， 在 新 型 农 村 合 作 医 疗 资 金 不 断 增 多 ， 管 理 制 度 还 处 于 逐 步 探 索 、 完 善 的 情 况 下 ， 加 强 对 新 型 农 村 合 作 医 疗 工 作 的 管 理 力 度 和 控 制 医 疗 费 用 的 不 合 理 增 长 显 得 越 来 越 重 要 。 为 确 保 我 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 工 作 得 以 稳 步 、 健 康 发 展 ， 在 便 民 、 利 民 的 前 提 下 ， 为 保 证 基 金 运 行 安 全 ， 坚 持 “以 收 定 支 、 量 入 而 出 、 收 支 平 衡 、 略 有 节 余 ”的 使 用 原 则 ， 为 加 强 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 管 理 工 作 ， 逐 步 完 善 规 范 医 疗 服 务 行 为 ， 控 制 医 疗 费 用 的 不 合 理 增 长 。 根 据 上 级 有 关 规 定 和 要 求 ， 从 2010 年 开 始 ， 新 农 合 筹 资 水 平 提 高 到 每 人 每 年 150 元 （ 其 中 各 级 财 政 补 助 120 元 ， 农 民 个 人 缴 费 30 元 ） 。 现 结 合 我 市 实 际 ， 特 制 订 如 下 实 施 方 案 ： 第 一 章 总 则 第 一 条 普 宁 市 各 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 、 市 内 定 点 医 疗 机 构 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 （ 小 组 ） ， 由 一 位 负 责 人 任 组 长 ， 指 定 12 名 小 组 成 员 为 住 院 病 人 报 销 补 偿 专 管 员 ， 负 责 为 参 合 对 象 办 理 住 院 报 销 补 偿 的 具 体 事 项 ， 对 参 合 对 象 实 行 准 入 制 度 和 动 态 管 理 。 市 外 住 院 病 3 人 由 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 负 责 办 理 报 销 补 偿 手 续 ， 市 内 定 点 医 疗 机 构 住 院 病 人 实 行 住 院 即 时 报 销 补 偿 制 度 。 第 二 条 申 请 人 资 格 ： 在 普 宁 市 内 已 参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗 因 病 入 住 各 级 公 立 医 院 （ 含 私 立 非 营 利 性 综 合 性 医 院 ） 治 疗 的 对 象 。 第 三 条 申 报 手 续 申 请 人 入 住 市 内 定 点 医 疗 机 构 ， 凭 本 人 合 作 医 疗 证 、 身 份 证 或 户 口 簿 ， 由 申 请 人 或 家 属 按 要 求 填 写 普 宁 市 农 村 合 作 医 疗 住 院 即 时 补 偿 审 批 表 的 相 关 栏 目 （ 此 表 由 定 点 医 疗 机 构 提 供 ） ， 定 点 医 疗 机 构 科 室 主 诊 医 生 填 写 对 申 请 人 的 诊 断 意 见 、 科 室 主 任 签 名 后 ， 由 申 请 人 按 要 求 逐 级 上 报 审 批 。 住 院 患 者 必 须 在 出 院 后 三 个 工 作 日 内 办 理 完 即 时 报 销 补 偿 全 程 手 续 。 申 请 人 入 住 市 外 公 立 医 院 （ 含 私 立 非 营 利 性 综 合 性 医 院 ） ， 凭 本 人 合 作 医 疗 证 、 身 份 证 或 户 口 簿 、 介 绍 信 回 执 及 住 院 相 关 手 续 ， 到 行 政 村 和 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 进 行 办 理 报 销 补 偿 审 批 结 算 ， 单 次 报 销 补 偿 在 5000 元 以 上 者 （ 含 5000 元 ） 必 须 送 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 审 核 。 市 外 市 内 住 院 病 人 需 将 新 型 农 村 合 作 医 疗 市 外 住 院 申 请 表 （ 此 表 由 行 政 村 提 供 ） 、 普 宁 市 农 村 合 作 医 疗 住 院 即 时 补 偿 审 批 表 （ 此 表 由 定 点 医 疗 机 构 提 供 ） 由 申 请 人 或 4 家 属 带 回 到 户 口 所 在 地 进 行 申 请 ， 其 行 政 村 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 小 组 要 负 责 对 申 请 人 的 身 份 和 资 格 进 行 审 核 ， 确 认 是 否 为 参 合 者 、 家 庭 是 否 属 贫 困 户 、 特 困 户 、 是 否 已 报 销 、 年 累 计 金 额 、 上 次 出 院 时 间 ， 现 入 住 医 院 。 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 要 进 一 步 确 认 核 实 身 份 ， 出 具 意 见 。 审 批 完 后 市 内 住 院 病 人 将 此 表 带 回 所 入 住 的 定 点 医 疗 机 构 作 为 病 人 出 院 时 办 理 报 销 补 偿 资 料 。 市 外 住 院 病 人 继 续 将 此 表 送 市 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 审 批 作 为 办 理 报 销 补 偿 资 料 。 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 在 审 批 过 程 中 ， 一 旦 发 现 冒 名 顶 替 行 为 ， 应 及 时 制 止 ， 不 得 出 具 意 见 ， 并 上 报 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 核 实 后 ， 作 相 应 处 理 。 第 四 条 新 型 农 村 合 作 医 疗 参 合 对 象 住 院 医 疗 费 用 报 销 补 偿 起 付 标 准 为 ： 市 内 镇 级 医 院 200 元 ； 县 级 医 院 500 元 ； 市 外 医 院 1000 元 。 即 ： 市 内 镇 级 医 院 住 院 病 人 符 合 列 入 住 院 即 时 报 销 补 偿 的 医 疗 费 用 在 200 元 以 上 部 分 按 70%的 比 例 进 行 计 算 ； 市 内 （ 县 级 ） 医 院 住 院 病 人 符 合 列 入 住 院 即 时 报 销 补 偿 的 医 疗 费 用 在 500 元 以 上 部 分 按 60%的 比 例 进 行 计 算 （ 市 中 医 院 的 中 医 诊 疗 项 目 住 院 病 人 ， 以 使 用 中 医 诊 治 ， 包 括 中 药 、 中 成 药 、 中 药 针 剂 、 针 灸 理 疗 、 推 拿 、 中 医 疗 法 等 治 疗 方 式 ， 作 为 符 合 列 入 住 院 即 时 报 销 补 偿 的 医 疗 费 用 在 500 元 以 上 部 分 按 70%的 比 例 进 行 计 算 ； 涉 及 西 医 临 床 治 疗 项 目 的 诊 疗 病 人 符 合 列 入 住 院 即 时 报 销 补 偿 的 医 疗 费 用 5 在 500 元 以 上 部 分 按 60%的 比 例 进 行 计 算 ， 同 一 次 住 院 在 符 合 列 入 住 院 即 时 报 销 补 偿 资 金 数 额 中 ， 扣 除 一 次 起 付 线 金 额 ） ； 市 外 公 立 医 院 （ 含 私 立 非 营 利 性 综 合 性 医 院 ） 住 院 病 人 符 合 列 入 住 院 报 销 补 偿 的 医 疗 费 用 在 1000 元 以 上 部 分 按 45%的 比 例 进 行 计 算 。 本 年 度 参 合 对 象 每 人 年 报 销 补 偿 封 顶 线 为 60000 元 。 第 二 章 报 销 补 偿 规 定 第 五 条 参 合 对 象 凡 到 市 外 公 立 医 院 （ 含 私 立 非 营 利 性 综 合 性 医 院 ） 住 院 病 人 在 出 院 时 ， 应 带 齐 有 关 住 院 手 续 到 该 医 院 保 健 部 门 或 指 定 相 关 部 门 办 理 住 院 介 绍 信 回 执 （ 加 盖 医 务 科 、 处 ； 保 健 科 、 处 ； 医 保 办 专 用 章 ） ， 内 容 注 明 ： 病 人 姓 名 、 住 院 号 、 出 入 院 时 间 、 住 院 总 费 用 。 然 后 一 并 送 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 存 档 。 第 六 条 补 偿 范 围 ： 床 位 费 、 常 规 检 查 费 、 化 验 费 、 手 术 费 、 治 疗 费 、 药 费 、 护 理 费 、 材 料 费 等 列 入 报 销 补 偿 计 算 （ 血 液 费 及 其 它 费 用 由 个 人 自 付 ） 。 收 款 收 据 中 除 上 述 费 用 后 的 其 它 项 目 费 用 ， 如 违 反 计 划 生 育 规 定 和 其 他 违 法 乱 纪 等 原 因 住 院 的 医 疗 费 用 以 及 住 院 期 间 的 非 医 疗 费 用 等 均 不 得 列 入 报 销 补 偿 金 额 范 围 ； 申 请 人 的 可 列 入 计 算 报 销 补 偿 费 用 即 为 定 点 医 疗 机 构 应 核 定 补 偿 金 额 范 围 ， 除 按 规 定 报 销 补 偿 外 ， 剩 余 费 用 即 为 申 请 人 应 缴 6 款 部 分 ， 均 不 得 列 入 报 销 补 偿 结 算 。 第 七 条 为 确 保 新 型 农 村 合 作 医 疗 基 金 的 合 理 调 配 使 用 ， 对 参 合 人 员 的 报 销 补 偿 特 作 如 下 规 定 ： 参 合 患 者 在 市 内 定 点 医 疗 机 构 住 院 病 人 ， 床 位 费 按 镇 级 医 院 每 日 25 元 、 市 直 医 院 每 日 40 元 费 用 列 入 计 算 （ 超 过 部 分 由 个 人 自 付 ， 不 足 部 分 按 实 结 算 ） 。 每 次 住 院 即 时 报 销 补 偿 最 高 限 额 为 14000 元 。 参 合 患 者 在 市 外 公 立 医 院 （ 含 私 立 非 营 利 性 综 合 性 医 院 ） 住 院 病 人 ， 每 天 床 位 费 40 元 （ 超 出 部 分 自 付 ， 不 足 部 分 按 实 结 算 ） 。 一 级 （ 镇 级 ） 医 院 住 院 病 人 每 次 住 院 报 销 补 偿 最 高 限 额 为 2000 元 ， 二 级 （ 县 级 ） 医 院 住 院 病 人 每 次 住 院 报 销 补 偿 最 高 限 额 为 4000 元 ， 三 级 （ 地 级 ） 医 院 以 上 住 院 病 人 每 次 住 院 报 销 补 偿 最 高 限 额 为 17000 元 。 参 合 患 者 出 院 后 在 15 天 内 因 同 一 疾 病 在 同 一 诊 疗 机 构 或 同 级 医 院 重 复 住 院 的 医 疗 费 用 自 付 。 如 参 合 患 者 出 院 报 销 补 偿 时 ， 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 和 诊 疗 机 构 要 对 参 合 对 象 上 次 出 院 时 间 在 合 作 医 疗 证 ； 行 政 村 在 普 宁 市 农 村 合 作 医 疗 住 院 即 时 补 偿 审 批 表 上 予 以 登 记 ， 出 院 后 15 天 内 因 同 一 疾 病 到 同 一 诊 疗 机 构 或 同 级 另 一 家 诊 疗 单 位 再 次 住 院 ， 报 销 补 偿 业 务 主 办 单 位 要 严 格 把 关 ， 确 认 参 合 患 者 属 出 院 后 15 天 内 重 复 住 院 的 ， 一 律 不 给 予 办 理 住 院 报 销 补 偿 手 续 。 7 在 给 住 院 病 人 办 理 出 院 即 时 报 销 补 偿 手 续 过 程 中 ， 定 点 医 疗 机 构 对 符 合 上 述 规 定 的 项 目 ， 逐 项 进 行 计 算 ， 核 准 后 给 予 办 理 即 时 报 销 补 偿 。 对 个 别 病 人 一 时 难 以 确 认 的 ， 应 作 进 一 步 调 查 、 核 实 ， 并 上 报 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 核 实 情 况 后 ， 方 能 给 予 办 理 补 偿 。 第 八 条 住 院 病 人 首 次 做 大 生 化 、 CT、 MRI 列 入 报 销 补 偿 结 算 范 围 （ 外 诊 疗 单 位 检 查 费 不 得 列 入 报 销 补 偿 计 算 ） 。 余 者 同 一 次 住 院 病 人 在 第 二 次 以 上 的 大 生 化 、 CT、 MRI 检 查 费 用 由 参 合 患 者 个 人 自 付 ， 不 得 列 入 报 销 补 偿 计 算 （ 脑 血 管 意 外 或 脑 外 伤 者 需 要 做 第 二 次 复 查 ， 由 参 合 患 者 一 律 自 付 50%， 剩 余 50%列 入 按 比 例 报 销 补 偿 计 算 ， 但 必 须 经 患 者 或 家 属 签 名 同 意 ） 。 其 它 大 额 检 查 费 用 单 次 在 200 元 以 上 （ 含 200 元 ） 的 ， 由 参 合 患 者 一 律 自 付 50%， 剩 余 的 50% 列 入 按 比 例 报 销 补 偿 计 算 ， 但 必 须 经 患 者 或 家 属 签 名 同 意 ， 均 由 主 诊 医 生 申 请 ， 科 室 主 任 签 名 ， 医 务 股 签 章 同 意 ， 然 后 送 该 诊 疗 单 位 医 保 办 存 档 。 第 九 条 植 入 体 内 耗 材 费 用 ， 使 用 国 产 耗 材 的 ， 先 由 参 合 对 象 患 者 一 律 自 付 50%， 剩 余 的 50%列 入 按 比 例 报 销 补 偿 计 算 。 若 确 因 病 情 需 要 使 用 进 口 耗 材 的 ， 先 由 参 合 患 者 一 律 自 付 70%， 剩 余 的 30%列 入 按 比 例 报 销 补 偿 计 算 （ 但 必 须 经 患 者 或 家 属 签 名 同 意 ） 。 第 十 条 单 病 种 补 偿 ： 以 下 采 取 一 次 性 门 诊 定 额 报 销 补 8 偿 制 度 ， 但 必 须 提 供 相 关 资 料 。 1、 白 内 障 手 术 治 疗 ， 单 眼 200 元 、 双 眼 400 元 。 2、 精 神 病 人 住 院 治 疗 ， 每 人 年 补 助 800 元 。 3、 在 市 结 控 办 管 理 治 疗 的 门 诊 初 治 图 阳 病 人 ， 每 人 年 补 助 300 元 。 4、 狂 犬 疫 苗 注 射 每 人 份 给 予 补 助 200 元 。 5、 放 疗 病 人 以 整 个 疗 程 35 次 计 ,仅 限 于 门 诊 治 疗 给 予 报 销 补 偿 ， 每 次 定 额 报 销 补 偿 80 元 ,最 高 补 偿 总 额 不 得 超 过 3000 元 （ 首 次 必 须 填 好 办 妥 即 时 补 偿 申 请 表 或 市 外 住 院 申 请 表 报 批 手 续 ） ， 可 采 取 单 次 、 月 结 、 全 程 或 按 实 放 疗 次 数 结 算 。 6、 肾 透 析 病 人 以 单 次 给 予 报 销 补 偿 ， 每 次 定 额 报 销 补 偿 150 元 （ 首 次 必 须 填 好 办 妥 即 时 补 偿 申 请 表 或 市 外 住 院 申 请 表 报 批 手 续 ） ， 可 采 取 单 次 或 以 月 结 算 。 7、 住 院 分 娩 （ 正 常 产 、 流 产 、 引 产 、 刮 宫 、 剖 腹 产 ） 每 例 给 予 补 助 400 元 。 （ 住 院 分 娩 者 的 报 销 补 偿 必 须 持 供 “准 生 证 、 出 生 证 、 身 份 证 和 合 作 医 疗 证 ”原 件 及 影 印 件 方 可 办 理 ） ， 伴 有 并 发 症 的 病 人 给 予 按 规 定 比 例 进 行 报 销 补 偿 （ 按 比 例 报 销 补 偿 的 病 人 不 得 给 予 定 额 报 销 补 偿 ） 。 8、 当 年 度 新 生 儿 住 院 报 销 补 偿 ， 即 母 亲 在 本 年 度 有 参 加 农 村 合 作 医 疗 而 分 娩 的 婴 儿 住 院 治 疗 的 报 销 补 偿 。 婴 儿 在 市 内 定 点 医 疗 机 构 就 医 的 实 行 即 时 补 偿 和 市 外 公 立 医 院 9 （ 含 私 立 非 营 利 性 综 合 性 医 院 ） 的 报 销 补 偿 ， 须 出 示 准 生 证 、 出 生 证 和 母 亲 身 份 证 、 合 作 医 疗 证 办 理 住 院 手 续 ， 除 记 录 婴 儿 姓 名 外 ， 须 加 注 母 亲 的 姓 名 、 身 份 证 等 有 关 情 况 。 在 办 理 补 偿 时 ， 以 参 合 母 亲 名 字 办 理 报 销 补 偿 ， 同 时 在 婴 儿 单 独 住 院 的 票 据 、 住 院 凭 证 、 费 用 清 单 上 ， 必 须 注 明 是 随 母 亲 享 受 新 农 合 报 销 补 偿 ， 在 报 销 补 偿 登 记 表 的 相 关 栏 目 上 ， 记 录 疾 病 及 治 疗 情 况 ， 并 在 补 偿 栏 目 中 注 明 参 合 母 亲 个 人 情 况 。 其 当 年 度 分 娩 的 新 生 儿 住 院 治 疗 费 用 在 2000 元 以 上 5000 元 以 内 的 ， 给 予 一 次 性 补 偿 400 元 ； 住 院 治 疗 费 用 在 5001 元 以 上 10000 元 以 内 的 ， 给 予 一 次 性 补 偿 800 元 ； 10001 元 以 上 者 给 予 一 次 性 补 偿 1200 元 。 新 生 儿 当 年 住 院 每 人 年 累 计 最 高 不 超 过 6000 元 ， 母 子 报 销 补 偿 全 年 累 计 不 得 超 过 60000 元 。 但 诊 治 医 生 不 得 夸 大 病 情 诊 断 ， 将 不 符 合 列 入 即 时 报 销 补 偿 的 正 常 分 娩 以 外 诊 疗 项 目 随 意 列 入 按 比 例 报 销 补 偿 进 行 计 算 ， 否 则 ， 按 骗 取 合 作 医 疗 报 销 补 偿 专 项 资 金 论 处 。 第 十 一 条 临 床 药 物 的 使 用 必 须 参 照 广 东 省 基 本 医 疗 保 险 和 工 伤 保 险 药 品 目 录 执 行 ， 在 上 级 未 出 台 新 药 品 目 录 之 前 ， 仍 按 （ 2004 年 版 ） 的 要 求 ， 应 根 据 药 品 使 用 程 序 进 行 使 用 ， 决 不 能 随 意 使 用 高 价 药 品 ， 有 条 件 的 可 根 据 细 菌 培 养 加 药 敏 结 果 选 择 抗 生 素 。 各 定 点 医 疗 机 构 要 严 格 按 照 用 药 比 例 使 用 原 则 ， 甲 类 药 物 的 使 用 应 达 到 85%以 上 ， 乙 类 10 药 物 的 使 用 控 制 在 15%以 内 （ 不 列 入 报 销 补 偿 的 药 品 一 律 自 费 ， 自 费 药 物 应 用 必 须 征 得 家 属 同 意 并 签 署 知 情 同 意 书 ， 送 诊 疗 单 位 医 保 办 存 档 ） 。 在 市 外 市 内 住 院 中 化 疗 的 高 价 抗 癌 药 物 和 抗 排 斥 药 物 按 照 植 入 体 内 耗 材 进 行 计 算 （ 使 用 国 产 药 物 的 ， 先 由 参 合 对 象 患 者 一 律 自 付 50%， 剩 余 的 50%列 入 按 比 例 报 销 补 偿 计 算 。 若 确 因 病 情 需 要 使 用 进 口 药 物 的 ， 先 由 参 合 患 者 一 律 自 付 70%， 剩 余 的 30%列 入 按 比 例 报 销 补 偿 计 算 ， 但 必 须 经 患 者 或 家 属 签 名 同 意 ） 。 对 没 有 征 得 患 者 家 属 同 意 ， 使 用 药 品 超 过 规 定 部 分 的 资 金 或 多 报 销 补 偿 的 部 分 资 金 ， 市 外 住 院 的 由 镇 级 农 合 办 负 责 、 市 内 住 院 的 由 主 诊 医 生 和 诊 疗 单 位 各 负 责 50%资 金 ， 在 住 院 即 时 报 销 补 偿 上 报 资 金 或 在 镇 级 农 合 办 上 报 资 金 结 算 中 扣 除 。 第 十 二 条 参 合 对 象 患 者 出 院 带 药 ， 限 于 广 东 省 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 内 ， 属 于 治 疗 本 人 疾 病 所 需 的 药 品 ， 一 般 疾 病 不 超 过 3 日 用 量 ， 急 性 疾 病 不 得 超 过 7 天 用 量 ， 慢 性 疾 病 不 得 超 过 15 天 用 量 。 第 十 三 条 参 合 对 象 到 市 外 公 立 医 院 （ 含 私 立 非 营 利 性 综 合 性 医 院 ） 住 院 病 人 办 理 报 销 补 偿 手 续 ， 应 由 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 凭 申 请 人 本 人 合 作 医 疗 证 、 身 份 证 或 户 口 簿 复 印 件 、 疾 病 诊 断 证 明 书 或 出 院 证 明 书 ， 收 费 收 11 据 、 住 院 治 疗 费 用 清 单 、 入 住 医 院 介 绍 信 回 执 等 资 料 为 申 请 人 办 理 住 院 医 疗 费 用 报 销 补 偿 核 准 审 批 依 据 。 参 合 对 象 在 市 内 定 点 医 疗 机 构 住 院 病 人 办 理 报 销 补 偿 手 续 ， 定 点 医 疗 机 构 专 管 员 凭 申 请 人 本 人 合 作 医 疗 证 、 身 份 证 或 户 口 簿 复 印 件 、 疾 病 诊 断 证 明 书 或 出 院 证 明 书 ， 收 费 收 据 、 住 院 治 疗 费 用 清 单 、 普 宁 市 农 村 合 作 医 疗 住 院 即 时 报 销 补 偿 审 批 表 等 资 料 为 申 请 人 办 理 住 院 医 疗 费 用 报 销 补 偿 核 准 审 批 依 据 。 把 相 关 内 容 填 入 普 宁 市 农 村 合 作 医 疗 住 院 即 时 报 销 补 偿 审 批 表 并 把 上 述 资 料 装 订 成 册 （ 称 核 准 资 料 ） 存 入 本 定 点 医 疗 机 构 合 作 医 疗 单 列 档 案 ， 作 资 金 支 出 凭 证 备 查 。 同 时 ， 必 须 把 核 准 补 偿 金 额 等 项 目 填 入 申 请 人 的 合 作 医 疗 证 并 签 名 后 交 申 请 人 带 回 。 申 请 人 住 院 期 间 的 住 院 总 费 用 必 须 与 其 所 有 “住 院 治 疗 费 用 清 单 ”的 总 额 相 符 。 第 十 四 条 2010 年 度 门 诊 报 销 补 偿 工 作 要 严 格 按 照 “有 病 多 补 ， 无 病 不 补 ”的 原 则 。 每 人 年 门 诊 诊 病 给 予 10 元 的 报 销 补 偿 ， 每 年 每 户 补 偿 不 得 超 过 规 定 的 限 额 ， 门 诊 报 销 补 偿 表 必 须 经 受 报 销 补 偿 患 者 签 名 并 同 时 填 入 合 作 医 疗 证 方 才 有 效 。 门 诊 补 偿 只 限 在 户 口 所 在 地 镇 级 医 院 报 销 补 偿 ， 按 原 程 序 办 理 。 若 不 按 照 上 述 报 销 补 偿 规 定 执 行 ， 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 将 不 给 予 办 理 下 拨 门 诊 报 销 补 偿 资 金 。 对 不 按 照 报 销 补 偿 规 定 执 行 的 超 出 部 分 资 金 ， 12 概 由 诊 疗 单 位 自 行 负 责 ， 追 究 相 关 人 责 任 ， 并 按 有 关 规 定 进 行 处 理 。 第 三 章 报 销 补 偿 制 度 第 十 五 条 参 合 对 象 在 人 员 、 人 数 不 变 的 前 提 下 ， 各 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 应 及 时 做 好 更 正 、 核 对 参 合 对 象 的 姓 名 、 身 份 证 号 码 、 合 作 医 疗 证 及 相 关 栏 目 的 有 关 内 容 ， 确 保 准 确 无 误 使 用 。 对 无 及 时 更 正 的 ， 合 作 医 疗 证 与 身 份 证 不 符 的 将 不 列 入 参 合 对 象 报 销 补 偿 范 围 ， 经 核 实 后 方 给 办 理 报 销 补 偿 。 否 则 ， 后 果 概 由 各 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 和 各 行 政 村 负 责 。 第 十 六 条 参 合 对 象 到 市 外 公 立 医 院 （ 含 私 立 非 营 利 性 综 合 性 医 院 ） 住 院 病 人 报 告 制 度 ： 凡 到 普 宁 市 外 医 院 住 院 病 人 ， 必 须 在 入 院 二 个 工 作 日 内 向 户 口 所 在 地 行 政 村 和 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 报 告 ， 填 妥 新 型 农 村 合 作 医 疗 市 外 住 院 申 请 表 逐 级 送 市 农 合 办 办 妥 报 批 相 关 手 续 ； 若 转 上 下 级 医 院 治 疗 ， 必 须 提 供 原 医 院 转 诊 证 明 ， 转 市 外 医 院 治 疗 的 需 填 写 转 院 申 请 表 ， 报 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 审 批 。 对 不 按 规 定 时 间 内 报 批 的 或 手 续 不 齐 者 ， 一 律 不 予 办 理 报 销 补 偿 手 续 。 第 十 七 条 报 销 补 偿 时 限 。 参 合 对 象 在 市 外 公 立 医 院 （ 含 私 立 非 营 利 性 综 合 性 医 院 ） 住 院 的 病 人 必 须 在 出 院 之 日 13 起 7 个 工 作 日 内 （ 跨 年 度 参 合 对 象 住 院 病 人 必 须 在 出 院 之 日 起 15 个 工 作 日 内 ） 到 行 政 村 和 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 办 理 报 销 补 偿 结 算 手 续 。 参 合 对 象 在 市 内 定 点 医 疗 机 构 住 院 办 理 即 时 报 销 补 偿 病 人 必 须 在 出 院 之 日 起 3 个 工 作 日 内 （ 病 逝 患 者 在 15 个 工 作 日 内 ） 到 该 诊 疗 单 位 办 理 报 销 补 偿 结 算 手 续 ， 非 特 殊 病 人 超 过 期 限 的 一 律 不 予 办 理 ， 并 报 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 。 对 不 在 规 定 时 限 内 办 理 的 病 人 作 自 动 弃 权 处 理 ， 后 果 自 负 （ 主 办 单 位 应 先 告 知 患 者 和 家 属 或 贴 出 警 示 标 志 ） 。 主 办 单 位 人 员 若 把 超 过 报 销 补 偿 期 限 的 给 予 办 理 报 销 补 偿 ， 一 经 发 现 ， 被 患 者 报 销 补 偿 的 专 项 资 金 ， 经 办 人 员 应 及 时 追 回 ， 若 无 法 追 回 的 ， 由 主 办 单 位 和 经 办 人 员 各 负 责 50%资 金 。 第 十 八 条 对 按 规 定 不 能 列 入 报 销 补 偿 的 医 疗 费 用 部 分 没 有 扣 除 ， 导 致 专 项 资 金 多 付 部 分 ， 由 镇 级 农 合 办 、 定 点 医 疗 机 构 和 主 办 人 员 各 负 责 50%资 金 ， 并 在 主 办 机 构 与 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 办 理 报 销 补 偿 业 务 结 算 时 扣 除 。 第 十 九 条 本 实 施 方 案 自 施 行 之 日 起 ， 在 市 内 定 点 医 疗 机 构 住 院 病 人 ， 不 得 到 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 办 理 报 销 补 偿 手 续 ， 违 反 规 定 的 概 由 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 负 责 。 疾 控 中 心 、 城 区 服 务 中 心 注 射 狂 犬 疫 苗 报 销 补 偿 ， 结 合 本 单 位 实 际 ， 可 采 取 逐 月 或 每 半 年 上 报 市 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 结 算 一 次 。 14 第 二 十 条 使 用 心 电 监 护 及 吸 氧 ， 除 医 院 重 症 监 护 病 房 （ ICU） 及 各 病 区 抢 救 室 以 外 ， 非 重 症 病 区 收 治 的 患 者 ， 不 得 超 过 48 小 时 （ 未 设 立 重 症 病 区 或 ICU 的 医 疗 机 构 所 收 治 的 心 肌 梗 死 、 脑 外 伤 、 脑 血 管 意 外 、 心 衰 、 呼 吸 衰 竭 者 除 外 ） 。 定 点 医 疗 机 构 必 须 严 格 按 照 揭 阳 市 物 价 局 规 定 的 收 费 项 目 标 准 进 行 收 费 ， 医 护 人 员 在 诊 疗 过 程 中 不 能 自 设 项 目 、 分 解 项 目 或 以 少 报 多 乱 收 费 ， 否 则 ， 一 经 查 实 ， 按 多 收 或 乱 收 费 金 额 予 以 没 收 ， 由 行 政 主 管 机 关 予 以 处 罚 ， 并 按 10 倍 金 额 赔 偿 ， 由 定 点 医 疗 机 构 和 主 诊 医 护 人 员 各 负 责 50%资 金 ， 并 在 上 报 报 销 补 偿 结 算 中 扣 除 。 情 节 严 重 者 在 全 市 诊 疗 单 位 进 行 通 报 。 第 二 十 一 条 定 点 医 疗 机 构 在 诊 疗 过 程 中 出 现 乱 收 治 病 人 、 乱 检 查 、 乱 诊 治 、 夸 大 病 情 诊 断 、 乱 用 药 、 开 大 处 方 、 乱 收 费 、 多 收 费 、 重 复 收 费 。 按 被 抽 查 病 案 由 财 务 部 门 或 医 疗 专 家 评 审 界 定 ， 对 出 现 上 述 情 况 的 ， 一 经 查 实 ， 将 按 每 月 诊 疗 单 位 上 报 的 报 销 补 偿 总 费 用 中 按 比 例 予 以 扣 除 ， 并 给 予 从 严 处 理 ： 1、 一 切 医 疗 费 用 由 诊 治 单 位 自 负 （ 主 诊 医 生 应 承 担 50%医 疗 费 用 ） ； 2、 对 不 合 理 多 收 部 分 的 医 疗 总 费 用 给 予 没 收 ， 由 行 政 主 管 机 关 予 以 处 罚 ， 且 按 3 倍 金 额 赔 偿 ， 并 追 究 相 关 责 任 人 责 任 。 15 第 二 十 二 条 参 合 对 象 因 交 通 事 故 致 伤 的 住 院 病 人 ， 因 交 通 事 故 肇 事 者 逃 逸 ， 无 责 任 方 负 责 其 医 疗 费 用 的 ， 一 律 以 交 警 部 门 的 “交 通 事 故 认 定 书 ”为 准 ， 原 件 送 诊 疗 单 位 医 保 办 、 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 存 档 ， 余 者 一 律 不 予 列 入 办 理 报 销 补 偿 。 第 二 十 三 条 参 合 对 象 因 被 盗 、 被 抢 致 伤 的 住 院 病 人 ， 在 48 小 时 内 报 案 的 基 础 上 ， 由 公 安 部 门 出 具 的 证 明 书 予 以 证 实 ， 原 件 送 诊 疗 单 位 医 保 办 、 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 存 档 ， 余 者 一 律 不 予 列 入 报 销 补 偿 。 第 二 十 四 条 参 合 对 象 凡 因 打 架 、 斗 殴 、 自 杀 、 自 残 或 家 人 致 伤 的 住 院 病 人 ， 一 律 不 予 列 入 报 销 补 偿 。 第 二 十 五 条 参 合 对 象 因 自 已 意 外 致 伤 的 住 院 病 人 ， 由 本 人 提 出 申 请 ， 同 时 应 有 两 人 以 上 证 明 人 签 名 证 实 ， 然 后 到 户 口 所 在 地 行 政 村 及 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 签 具 意 见 后 ， 原 件 送 诊 疗 单 位 医 保 办 、 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 存 档 。 第 二 十 六 条 参 合 对 象 到 私 立 营 利 性 专 科 性 医 院 住 院 病 人 ， 一 律 不 予 办 理 报 销 补 偿 。 第 二 十 七 条 参 合 对 象 不 得 把 自 已 的 合 作 医 疗 证 借 给 他 人 （ 非 参 合 对 象 ） 住 院 诊 病 。 其 冒 名 顶 替 行 为 ， 一 经 发 现 ， 主 办 单 位 应 及 时 予 以 制 止 。 对 已 办 理 住 院 报 销 补 偿 手 续 的 ， 要 及 时 追 回 补 偿 资 金 ， 上 述 情 况 一 经 查 实 ， 除 追 回 被 报 16 销 补 偿 资 金 外 ， 并 对 当 事 人 按 10 倍 报 销 补 偿 资 金 数 额 赔 偿 ， 由 行 政 主 管 机 关 予 以 处 罚 。 同 时 ， 追 究 各 有 关 人 员 责 任 。 并 作 废 中 止 借 给 合 作 医 疗 证 的 参 合 对 象 一 户 在 本 年 度 享 有 农 村 合 作 医 疗 报 销 补 偿 待 遇 ， 没 收 合 作 医 疗 证 。 对 涂 改 、 撕 毁 合 作 医 疗 证 报 销 补 偿 登 记 内 页 的 行 为 ， 一 律 不 给 予 再 次 办 理 报 销 补 偿 手 续 。 否 则 ， 按 骗 保 行 为 论 处 。 第 二 十 八 条 到 市 外 公 立 医 院 （ 含 私 立 非 营 利 性 综 合 性 医 院 ） 住 院 的 病 人 ， 报 销 补 偿 金 额 在 5000 元 以 下 的 由 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 审 批 ； 报 销 补 偿 金 额 在 5000 元 以 上 （ 含 5000 元 ） 的 由 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 签 具 意 见 后 ， 送 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 审 批 。 核 准 审 批 后 转 回 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 办 理 报 销 补 偿 手 续 ， 统 一 造 册 上 报 。 第 二 十 九 条 定 点 医 疗 机 构 诊 治 人 员 及 工 作 人 员 应 严 格 遵 守 医 疗 文 书 书 写 管 理 的 有 关 规 定 ， 非 经 本 人 亲 自 诊 治 的 病 人 ， 不 得 出 具 医 疗 文 书 ， 也 不 得 出 具 与 自 已 执 业 范 围 无 关 或 执 业 类 别 不 相 符 的 医 疗 文 书 ； 严 禁 出 具 假 处 方 、 假 病 历 、 假 证 明 、 假 票 据 等 ； 上 述 行 为 一 经 发 现 ， 已 进 行 办 理 住 院 报 销 补 偿 的 ， 要 及 时 追 回 住 院 报 销 补 偿 专 项 资 金 ， 并 按 骗 保 行 为 论 处 。 第 三 十 条 主 办 机 构 经 办 人 员 在 办 理 参 合 对 象 住 院 报 销 补 偿 病 人 的 医 疗 费 用 结 算 时 ， 任 何 单 位 和 个 人 不 得 利 用 工 作 之 便 ， 擅 自 提 高 或 降 低 报 销 补 偿 标 准 。 在 市 内 定 点 医 疗 机 构 住 17 院 的 参 合 患 者 ， 对 不 符 合 报 销 补 偿 规 定 或 手 续 不 齐 备 者 ， 补 偿 金 已 被 领 取 的 ， 概 由 定 点 医 疗 机 构 和 主 办 人 员 负 责 。 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 要 对 辖 区 内 在 定 点 医 疗 机 构 住 院 对 象 实 行 全 程 跟 踪 监 督 检 查 。 对 有 争 议 的 事 宜 报 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 裁 定 。 参 合 对 象 到 市 外 公 立 医 院 （ 含 私 立 非 营 利 性 综 合 性 医 院 ） 住 院 的 患 者 ， 对 不 符 合 报 销 补 偿 规 定 或 手 续 不 齐 备 者 ， 补 偿 金 已 被 领 取 的 ， 由 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 负 责 。 同 时 ， 在 办 理 住 院 报 销 补 偿 结 算 手 续 后 ， 主 办 单 位 要 将 报 销 补 偿 情 况 及 时 填 写 入 合 作 医 疗 证 相 关 栏 目 内 ， 确 保 住 院 报 销 补 偿 信 息 完 整 、 准 确 、 无 误 。 对 不 及 时 填 入 ， 造 成 合 作 医 疗 专 项 资 金 损 失 的 ， 要 追 究 相 关 人 员 责 任 。 第 三 十 一 条 资 金 审 核 拨 付 办 法 。 定 点 医 疗 机 构 每 月 病 人 和 医 药 费 用 统 计 截 止 时 间 为 20 日 。 每 月 25 日 前 把 住 院 对 象 补 偿 情 况 汇 总 填 入 普 宁 市 农 村 合 作 医 疗 住 院 即 时 补 偿 费 用 汇 总 表 、 普 宁 市 农 村 合 作 医 疗 住 院 即 时 补 偿 费 用 结 算 表 、 普 宁 市 新 农 合 住 院 即 时 补 偿 分 类 情 况 表 。 一 式 二 份 ， 医 院 存 档 一 份 ， 一 份 报 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 作 为 即 时 报 销 补 偿 核 拨 款 依 据 （ 同 时 ， 按 镇 属 病 人 分 类 整 理 后 ， 发 送 到 各 镇 级 农 合 办 邮 箱 备 查 ） 。 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 应 对 该 镇 级 辖 区 内 参 合 对 象 在 市 外 住 院 治 疗 ， 按 现 18 比 例 办 理 审 批 报 销 补 偿 ， 报 销 补 偿 按 原 程 序 办 理 ， 汇 总 后 于 每 月 25 日 前 报 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 。 2010 年 12 月 统 计 截 止 时 间 为 31 日 ， 上 报 时 间 为 次 年 1 月 10 日 前 。 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 审 核 无 误 后 ， 把 当 月 核 准 补 偿 资 金 一 并 拨 付 到 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 和 定 点 医 疗 机 构 。 第 三 十 二 条 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 将 开 展 定 期 或 不 定 期 对 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 、 定 点 医 疗 机 构 进 行 检 查 ， 并 随 机 抽 取 定 点 医 疗 机 构 部 分 病 案 ， 组 织 医 疗 专 家 和 财 务 人 员 对 抽 查 病 案 进 行 讨 论 分 析 。 对 发 现 存 在 乱 收 治 病 人 、 乱 检 查 、 乱 施 治 、 乱 开 大 处 方 、 乱 收 费 、 多 收 费 、 重 复 收 费 行 为 的 ， 将 组 织 有 关 人 员 进 行 核 算 。 证 据 确 切 的 ， 按 第 二 十 一 条 处 理 。 情 节 严 重 的 移 交 司 法 机 关 处 理 。 第 三 十 三 条 年 终 检 查 考 核 工 作 。 每 年 第 一 季 度 将 对 上 年 新 农 合 工 作 进 行 考 评 （ 具 体 时 间 另 行 通 知 ） ， 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 将 组 织 人 员 对 镇 级 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 及 市 内 定 点 医 疗 机 构 的 报 销 补 偿 工 作 情 况 进 行 检 查 、 考 核 、 验 收 、 作 出 评 价 。 第 三 十 四 条 同 一 病 种 的 住 院 病 人 ， 参 合 对 象 在 定 点 医 疗 机 构 住 院 治 疗 过 程 中 ， 在 同 一 定 点 医 疗 机 构 住 院 治 疗 总 费 用 要 比 没 有 参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 住 院 病 人 总 费 用 有 一 定 的 优 惠 额 度 。 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 将 以 每 月 定 期 或 19 不 定 期 ， 对 定 点 医 疗 机 构 同 期 单 病 种 病 案 进 行 抽 查 分 析 ， 并 在 全 市 诊 疗 单 位 进 行 通 报 。 第 三 十 五 条 参 合 对 象 凡 在 市 内 定 点 医 疗 机 构 住 院 报 销 补 偿 的 病 历 档 案 的 封 面 或 首 页 应 盖 有 “合 作 医 疗 住 院 ”标 志 。 第 四 章 报 销 补 偿 公 示 制 度 新 型 农 村 合 作 医 疗 业 务 的 主 办 单 位 ， 除 将 报 销 补 偿 名 册 上 传 至 市 政 府 行 政 网 公 布 之 外 ， 还 必 须 按 照 上 级 要 求 ， 在 每 月 月 底 前 做 好 在 本 级 政 府 公 众 网 、 卫 生 信 息 网 和 诊 疗 单 位 显 眼 位 置 ， 按 公 示 内 容 做 好 公 示 工 作 ， 在 每 月 上 旬 ， 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办