食管中段癌手术切口及术式选择的临床体会

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 食管中段癌手术切口及术式选择的 临床体会 【中图分类号】R524 【文献标 识码】B 【文章编号】1005-0515(2011) 05-0213-01 中国论文网 /6/view-12956319.htm 近年来，食道癌已经成为危害社 会和人类健康的一大疾病之一，它给人 类带来了极大的痛苦和困扰。食管癌多 发生于中下段食管，由于食管中段解剖 结构特殊复杂，而使手术切除难度加大， 如何正确选择合理的手术切口及术式选 择，既能保证食管癌切除手术顺利施行， 又尽可能减少组织创伤和术后并发症的 发生。我院于 2005 年 6 月至 2009 年 12 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 月共手术治疗食管中段癌 32 例，现报 告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 :本组 32 例，其中 男 22 例，女 10 例，年龄 42-72 岁，平 均年龄 57 岁。病人均有不同程度的进 行性吞咽困难，病程为 27 个月，食 管病变长度为 1.612 cm（平均 6.8cm） ， 病变最高处为距门齿 22 cm。临床 TNM 分期：期 2 例，a 期 8 例，b 期 16 例，期 4 例，期 2 例。全部病 例术前均有胃镜检查1及术后病理诊断 证实为鳞状细胞癌。 1.2 手术方法:手术在静吸复合全 麻下施行，首先取左上腹经腹直肌切口 （剑突至脐水平） ，充分游离胃至幽门 水平，注意保护好胃右及胃网膜右动脉， 用手指钝性扩张膈肌食管裂孔至 34 横指宽度，以保证上提胃至胸腔时顺利 而不嵌顿。胸部取右后外侧切口经第 4 或第 5 肋间进胸，充分游离胸段食管， 上至弓上或胸膜顶，下至食管裂孔，于 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 弓上或胸膜顶（至少距肿瘤上缘 5.0 cm）及贲门处切断食管。用一次性管状 吻合器（上海强生公司 26#）完成食管 胃底端侧吻合，用闭合器闭合贲门切口 并行浆肌层包埋。经左胸入路 21 例， 其中探查手术 2 例，其余根治性切除； 右胸入路 6 例，均为根治性切除。 2 结果 本组手术切除率 91.5%。术后出 现胸腔积液 3 例，心律失常 2 例，吻合 口瘘 2 例，吻合口狭窄 2 例均经对症治 疗治愈，术后拔除胸引管时间 428 d（平均 8.5d） ，术后经口进食时间 639 d（平均 11.3 d） ，术后病理诊断： 隆起型鳞癌 6 例，髓质型鳞癌 4 例，溃 疡型鳞癌 22 例。 3 讨论 食管中段周围有较多重要的组织 器官，主要是左侧有主动脉弓及胸主动 脉，喉返神经在主动脉弓下返折并行走 于食道与气管之间；右侧有奇静脉；前 方为气管、隆突及左右主支气管；食管 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 与主动脉之间有胸导管，该段胸导管由 右侧移行至左侧。由于这样的解剖基础 1，食管中段癌选择右胸入路切口暴露 比左胸切口直接，而且清晰，对切除肿 瘤有明显的优越性23。特别是对隆突 下三角及上纵隔气管、食管沟旁、颈胸 交界处肿大淋巴结的清扫，右胸入路更 为彻底和安全。而在左胸入路的胸中段 食管在气管分叉附近正好位于主动脉弓 后，分离食管肿物会有一定程度的盲目 性，容易损伤肺门、主动脉、胸导管等 邻近组织器官，而增加手术并发症，增 加手术风险。右胸切口暴露食管床较充 分，切除高度可达胸膜顶，而且没有主 动脉弓区域的盲区，食管床周围淋巴结 及隆突区域淋巴结清扫较容易，同时又 减轻了颈、胸、腹三切口手术的创伤。 我们认为，为了能够对食管中段 癌成功地施行经上腹、右胸二切口行中 段食管癌根治性切除、食管胃弓上或胸 膜顶吻合术，应注意以下一些事项： 所有患者术前均应常规行胸部 CT 检查， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 通过观察食管与胸主动脉间脂肪层情况 及食管肿瘤与主动脉周径接触面作出判 断。若脂肪层存在，且食管肿瘤与主动 脉周径接触面90，则提示食管病变外 侵不重45，估计病变能够切除，方可 行此术式，否则则要先行胸部切口探查， 确定食管病变能够切除后，行颈胸腹三 切口食管癌切除术。术前应排除患者 曾有胃部疾病史或胃部手术病史，应常 规行纤维胃镜及上消化道钡餐造影检查； 必要时需同时行纤维支气管镜检查，排 除食管病变侵犯气管、隆突及左主支气 管的情况。尽可能采用一次性管状吻 合器，现有的进口或国产一次性管状吻 合器，可以完成食管胃弓上或胸膜顶处 吻合，操作安全、方便，吻合确切，各 种手术并发症，尤其是吻合口漏和吻合 口狭窄明显减少6，使得以前需要做三 切口手术切除的部分中段食管癌，现在 可以改行二切口手术，从而有效地降低 了三切口手术所带来的手术创伤大以及 吻合口漏、吻合口狭窄、心肺并发症的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 发生率高等缺点。若肿瘤属于早期，且 无淋巴结肿大者，可考虑创伤较小的左 胸入路；若肿瘤有明显外侵或周围淋巴 结肿大者，应选择右胸入路。手术治疗 原则是彻底切除食管原发肿瘤及其所累 及的肿大淋巴结。要注意防止乳糜胸 的发生。由于中段食管、主动脉弓及胸 导管左转部位关系非常紧密，且胸导管 在此处属支较多，加之食管病变外侵明 显或需清除的淋巴结较多，这些因素均 易造成胸导管的损伤，因此在游离食管 时，应尽量紧贴食管分离，食管周围的 条索组织应逐一结扎。若术中怀疑或损 伤了胸导管，应预防性地行低位胸导管 结扎。应用吻合器重建消化道，可使术 中操作变得相对容易，而且有利于组织 愈合，减少并发症，恰当的围手术期处 理，严格规范的手术操作是可以减少食 管癌外科治疗并发症发生的7。 综上所述，食管癌的手术治疗是 首选且疗效确切的治疗方法，手术涉及 肿瘤切除与功能重建，范围广泛，难度 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 较大，目前在手术方式、切除范围、术 后并发症的防治、术后器官功能保留和 恢复等方面尚需进一步研究。对于食管 癌手术的适宜切除长度，近端切缘距离 肿瘤上缘应不少于 5 cm，远端应将食管 全部切