2011年阜宁新农合补偿方案

阜宁县 2011 年新型农村合作医疗补偿方案 为实现国务院提出的“新农合县、乡两级政策补偿比提高 到 70%”的目标任务，结合 2010 年运行实际，制定本方案。 一、补偿模式： 实行门诊统筹和住院统筹相结合的补偿模式。 二、补偿范围 （一）村级卫生机构全部使用国家基本药物目录（基层部 分），镇级医疗机构使用国家基本药物目录（基层部分）和省 增补药物目录。县、市级定点医疗机构继续执行江苏省新型 农村合作医疗基本药物目录（2009 修订版），市级附加市增 补药物目录（盐卫基妇20086 号）。各级定点医疗机构统一 执行江苏省新农合诊疗项目。 （二）除下列不予补偿以外的诊疗服务项目。 1、综合医疗服务类：挂号费、体检费、救护车费、陪护床 费、会诊费、家庭巡诊费、出诊费等。 2、医技诊疗类：（1）性病、各种不育（孕）症、性功能 障碍的诊疗项目；（2）自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗 传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等；（3）医疗 鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目；（4）正电子发射计算机 断层显象（PET）、电子束 CT、照相与录像监测。 3、临床诊疗及手术项目类：（1）、皮肤、血管、骨、骨 髓、角膜、瓣膜、肝、肾以外的组织移植；（2）口腔科类正畸、 正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目；（3）涉及义眼、助听 器、眼镜、近视眼的诊疗项目；（4）各种美容、健美项目，减 肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动和康 复治疗等；（5）特需服务；（6）未开展项目及其他功效不确 切、科研性的诊疗项目。 4、特殊医用材料类：（1）物价、卫生部门规定不可单独 收费的一次性医用材料；（2）属于美容、健美、保健项目及非 功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类；（3）自费治疗 项目使用的医用材料；（4）各类器官或组织移植的器官源或组 织源。 5、生活服务类：电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、 电冰箱费、空调费、膳食费、文娱活动费及特需生活服务费用。 6、其他：（1）省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务 项目及价格的医疗费用；（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸 毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故（包括 已给予经济补偿的医疗纠纷）和违反法律、法规规定的其他情 形所发生的医疗费用；（3）大陆地区以外的费用。 三、补偿标准 1、普通门诊补偿 （1）定点范围：县内各镇定点卫生院和已实行镇村一体 化经验收合格并联网直报的村级卫生服务站的门诊费用实行零 起付线补偿，卫生服务站的诊治范围限在本镇区内。 （2）补偿比例：35%。 （3）年补偿封顶线：400 元。 （4）镇、村级定点医疗机构实行门诊限额补偿，日处方 限额分别为 50 元、30 元，日补偿封顶线分别为 22.5 元（其中 药品 17.5 元、检查费 5 元）、10.5 元/人。门诊补偿按每参合 居民年均 30 元标准，由所在卫生院实行镇、村总量控制，其中 镇级人均 20 元，村级人均 10 元，按月与县合管办结算，年底 结余结转下年使用，超支由卫生院承担。 2、特殊病种大额门诊补偿 （1）恶性肿瘤（含恶性组织、血液系统疾病）放化疗、肾 功能衰竭透析、器官移植治疗的门诊费用，参照同级住院补偿 标准予以补偿。 （2）糖尿病、高血压病期、多耐药肺结核、重性精神 病、肝硬化、脑血管意外后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红 斑狼疮、帕金森氏病的门诊费用，在县内镇级及以上定点医疗 机构（含定点民营医院）就诊的，由二级及以上医院出具医疗 证明，报销比例与同级住院相同，设起付线 300 元，年补偿封 顶线 3000 元。个人参合年度门诊医药费用超过 3000 元的，参 照本款执行（限县内县、镇级医疗机构及县外县以上公立医疗 机构就诊）。 3、住院补偿 1、起付线。镇、县（含民营医院）、市、市外定点医疗 机构住院起付线分别为 200、400、500、600 元。 2、补偿比例。参合居民在镇、县（含民营医院）、市定 点医疗机构住院治疗，属于补偿范围内的医药费用分别按 75%、65%、50%补偿比例进行结报；办理转诊到市外定点医疗机 构就诊的实行分段累计补偿：10000 元以内的按 45%补偿比例结 报，10001 元以上的部分按 50%补偿比例结报；未经转诊到县外 定点医疗机构发生的医药费用补偿比例在上述基础上下降 10%。 4、封顶线 个人年度医药费用补偿封顶线 10 万元，不分医疗机构级别， 全年累计计算，包括住院补偿、门诊补偿、其他补偿等。 四、其他规定 1、2011 年出生的新生儿，在出生 60 天内全额缴纳 230 元 参合经费的，享受参合人员同等补偿待遇。 2、跨年度住院患者，必须连续参合方可享受连续补偿。 3、使用中医诊疗项目、中成药、中草药，属于补偿范围 内的费用补偿比例提高 15%。 4、外诊患者医药费用符合报销部分达不到总费用 70%的， 按总费用的 70%作为可报基数，然后按规定比例结报。 5、参合艾滋病病人机会性感染（如卡氏肺囊虫肺炎、疱疹 病毒感染、白色念珠菌感染、巨细胞病毒感染、结核杆菌感染 等）治疗费用享受相应的补偿。 6、外伤后无第三方承担的住院医药费用，按 5000 元限额 补偿。计算结果低于 5000 元的，按实际补偿额补偿。 7、外出打工人员凭有效的打工证明和暂住证明，在二级及 以下医院住院的费用，执行县内相应比例报销；二级以上医院 住院的费用，按办理转诊手续的相应比例报销。符合特殊病种 范围的门诊费用，按相应比例和规定报销。 8、确因病情需要去县外就诊的，须由县人民医院或中医院 （精神病人由县三院）出具转院证明，并经县合管办审核备案 后转县外定点服务机构就诊。凡临时去县外而突发疾病需急诊、 抢救的，可在就近医疗机构治疗，并在入院 1 周内报县合管办 登记备案，诊治结束后，凭急诊证明，参照前款规定结报。 9、儿童先心病、白血病（014 周岁）实行按病种定额结 算 （1）参合儿童患先天性房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导 管未闭、肺动脉瓣狭窄且具备相应手术指征的，全部实施手术 治疗；第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病以及第 一诊断为急性早幼粒细胞白血病的，实施全程规范化治疗。 （2）儿童先心病的救治以市妇幼保健院为主，省人民医院、 苏州大学附属第一医院、南通大学附属医院、徐州医学院附属 医院、南京市儿童医院、南京市鼓楼医院、南京市第一医院、 常州市第一医院等省级定点医院承担转诊救治；儿童白血病的 救治由省人民医院、苏州大学附属儿童医院、徐州医学院附属 医院、南京市鼓楼医院、南京儿童医院、苏北人民医院等省级 定点医院承担。 （3）上述疾病付费标准按江苏省农村儿童重大疾病救治 试点病种限定费用标准执行。儿童先心病按省限定费用的 70%予 以补偿；儿童白血病治疗，抗生素、血制品以外的费用按限定 费用标准的 80%予以补偿，抗生素、血制品的治疗费用实行支 付总额控制。 （4）符合定点救治条件的患儿，其实际补偿额不受新农合 以及农村医疗救助最高补偿封顶线的限制。非定点医院诊治的 费用按普通患者结算。 10、参加商业保险而不能提供原始票据的结报要求 （1）原始票据和复印件须交镇合管所查验，并由合管所经 办人在复印件上签字，加盖公章； （2）提供参加商业保险的相关证明； （3）提交保险部门理赔的相关证明。 11、县内、外联网结报范围内的医药费用，由