2012年县中医院(中西医结合医院)

2012年县中医院（中西医结合医院） 责任目标书 二一二年二月 2 2012年县中医院（中西医结合医院）责任目标书 （签字页） 禄劝彝族苗族自治县卫生局 医院 二一二年二月 3 禄劝县中医院（中西医结合医院）目标考核标准 序号 工作内容 分值 考核内容和评分标准 一医疗服务质量（80 分） 1 医疗服务质量 80 详见附表 1 医疗服务质量考核评分细则（备注：此项分值按医疗服务质量考核总评分折算） 。 二防疫、保健、健康教育（9 分） 2 传染病防治 3 传染病报告率达 98%以上，门诊登记率达 95%以上，每月网络报告率 100%；中医院规范开展肠道门诊工作，腹泻病、霍乱弧菌培养率达 30%以上；对流脑、乙脑、猩红热、伤寒、副伤寒、疟疾、狂犬病等重 点传染病实施个案调查和病家消毒率 100%，结核病转诊率、报告率达 100%（备注：此项酌情打分） 。 3 计划免疫 2 新生儿 24 小时乙肝、卡介苗接种率达 95%以上（备注：此项酌情打分） 。 4 健康教育工作 3 详见附表 2 健康教育考核评分细则（备注：此项分值按健康教育考核总评分折算） 。 5 慢性病防治 1 开展乡（镇）慢性病防治的培训和现场检查指导工作；做好高血压、糖 尿病登记管理工作，中医院完成食道癌早诊早治筛查工作任务（备注： 此项酌情打分） 。 三人事医改工作（4 分） 6 认真布置安排全国护士执业资格、卫生专业初、中级 技术职称考试、全国医师资格考试、成人教育考试报 名及高职申报材料审核工作。 1 不安排、不布置扣 0.5 分,资格初审不严谨、不规范扣 0.5 分,扣 完为止。 4 7 建立和完善基层医疗卫生机构绩效考核机制 1 建立和完善以服务质量、服务数量和群众满意度为核心的基层 医疗卫生内部分配考核激励机制和奖励绩效考核机制，实施绩 效工资，职工考核结果与奖励性绩效工资挂钩，未完成该项不 得分。 8 积极推进医疗卫生机构人事制度改革；继续完善岗位设置方案和岗位设置实施方案（办法） 。 1 未开展人员岗位设置、竞争上岗、全员聘用、合同管理的缺少 一项扣 0.5 分，不按时完成岗位设置报批扣 0.5 分，不及时聘 用专业技术职务及岗位的每人次扣 0.1 分。 9 按中央和省、市、县要求落实医改经费（基本建设） ， 全面落实医改配套资金，并按照资金使用方案专款专 用，按时上报项目资金年度执行情况。 1 医改项目经费不落实扣 0.5 分，不按时上报资金执行情况扣 0.5 分。 四基础设施建设（2 分） 10 完成卫生工程项目建设任务 1 是否认真完成建设任务，并及时上报项目进度表得 1 分（备注：无建设项目的单位此项自然得分） 。 11 对照各类卫生机构建设标准，及时上报卫生服务体系 建设工程规划，上报储备项目，并纳入全县卫生重点 建设项目储备库，争取中央和省市投入。 1 完成规划得 0.5 分，完成储备项目上报得 0.5 分。 五其他工作（5 分） 12 按时上报各种人事、统计、财务等报表 1 漏报或不报一次报表扣 0.2 分。 13 按“卫生系统“六五”普法规划”要求开展普法工作， 加强卫生法制培训，建立健全法律顾问制度。 2 未制定计划扣 0.5 分，未开展培训扣 0.5 分，开展培训及考核 合格率低于 95%扣 0.5 分；未建立法律顾问制度或发生重大法 律纠纷案件扣 0.5 分。 14 按时上报年度计划和总结，完成上级临时安排的各项卫生工作任务。 2 缺一项扣 1 分，未完成 1 项扣 0.5 分。 5 附表一 医疗服务质量考核评分细则 督查 项目 分值 考核内容 评分方法 得分 3 1.1 严格执行医疗卫生及中药管理法 律、法规、诊疗护理规范。 查医院规章制度、处方管理办法、医疗文书书写规范、诊疗护理规范，缺一项 扣 0.5 分。并现场随机询问 1 名院领导、2 名职能科室负责人。1 人回答不全扣 0.3 分。 3 1.2 严格按照卫生行政部门、中医药 管理部门核定的诊疗科目执业，医院 及科室命名规范。 超范围执业，1 个科目扣 1 分； 未规范命名，1 个科室扣 0.3 分。 3 1.3 聘任和使用具备相应岗位任职资 格的专业技术人员。 不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。现场抽 查医、药、护、技人员各 1 名资格证与执业证情况。1 人不合格扣 0.5 分。 3 1.4 按照卫生部、国家中医药管理局 规定实行诊疗技术准入和开展相应手 术项目。 查医院开展新技术和新项目人员的资格。无管理制度扣 0.5 分；1 项资格不符合 扣 0.5 分。 2 1.5 按照规定申请医疗机构校验。 查医疗机构执业许可证是否按规定校验。未及时校验此项不得分。 3 1.6 按照规定发布医疗广告 查医疗广告审查证明。有广告无审查证明不得分 1、 执 业 管 理 20 分 3 1.7 医师外出会诊、邀请院外医师指 导诊疗符合医师多点执业要求。 查看相关人员的登记和执业证情况，1 人不合要求扣 0.2 分。 6 2 2.1 医院管理组织机构设置合理，满足 管理工作的需要。 建立各项工作管理组织，目标、职责明确。缺一项管理组织扣 0.2 分，目标责任 不明确扣 0.5 分。 2 2.2 按要求各管理组织认真对待履行职 责。 查各管理组织工作记录，未认真履行职责一项扣 0.5 分。 2 2.3 有完善的规章制度和岗位职责，并 及时修订完善。 本院职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。抽查科室人员对本岗位职责及相关 规章制度的掌握情况， 1 人掌握不全扣 0.2 分。 2 2.4 有适宜的人力资源配置方案，中医 药专业技术人员应达到规定的比例。 无方案扣 0.5 分，中医药专业技术人员应达不到规定的比例扣 0.5 分。 2 2.5 有突发事件（突发公共卫生事件、 灾害事件）应急预案并组织演练。 无预案扣 0.5 分，未组织演练扣 0.5 分。 2.6 充分体现中医药文化建设 医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体系中充分体现 中医药文化，得 1 分。诊疗环境、形象识别等医院环境能体现中医药文化，得 1 分。 2、 组 织 机 构 和 管 理 2.7 有适宜的医疗仪器设备管理保障组 织、规章制度与人员岗位职责。 未建立管理组织此项不得分，无规章制度扣 0.2 分，无人员岗位职责扣 0.2 分。 0.5 （1）院级班子暨院级质量管理组织定 期研讨本院医疗质量、安全形势。 查资料及记录。 每月专题研究少于一次扣 0.1 分。 3 医疗 质量管 理组织 建设 （1 分） 0.5 （2）是否有防范医疗事故、重大医疗 差错的预案和措施。 查防范预案等资料及记录。 无防范预案扣 0.1 分；发生 1 起 1 级负主要责任以上医疗事故扣 0.2 分，发生 1 起 2 级负责主要责任以上事故扣 0.1 分，发生 1 起 3 至 4 级负主要责任以下 事故扣 0.1 分。 2.1.2 全 程 医疗质 1 （3）是否建立健全相关核心制度（首 诊负责制、三级医师查房制度、疑难 病讨论制度、会诊制度、危重患者抢 查看 3 个科室是否保存医院医疗质量和医疗安全管理核心等 14 项制度以及制度 的完善情况。科室未保存完善的核心制度不得分，核心制度一项不完备扣 0.1 分。 7 救制度、手术分级制度、术前讨论制 度、死亡病历讨论制度、分级护理制 度、查对制度、病历书写基本规范与 管理制度、交接班制度、临床用血审 核制度、技术准入制度、中医病历讨 论制度等） 。 1 （4）全面推进“三好一满意”活动、 “优质护理服务示范工程”和“医疗 质量万里行”活动。加快县级医院以电 子病历为核心的信息化建设。 1 （5）加强抗菌药物临床应用管理。 1 （6）医疗机构是否执行、实行相关核 心制度。 量管理 （6 分） 1 （7）科室管理人员对核心制度的认知 程度。 8 1 （8）医、护管理部门认真组织“三基” “三严”训练，强化基础医疗、护理 质量管理。 医护管理部门制定“训练计划”并安排实施，查计划及实施记录， 并现场抽医、护各 5 人进行实作考核无计划和实施不得分。有计划未实施扣 0.2 分， 实施不好扣 0.1 分。 1 人考核不合格扣 0.1 分。 。 1 （9）对临床医师（中医类别）进行中 医药基础理论、辩证施治、理法方药 的考核。 随机抽查 3 名中医类别执业医师进行现场考核。中医方剂的考核：二级医院中医 类别执业医师要求掌握 80 首中药方剂，考核从中随机抽 5 首方剂进行考核。 每一人掌握不全面，扣 0.2 分。 1 （10）生命体征观察记录是否符合规 范。 抽查 5 份住院患者的运行病历，检查三测单上体温、呼吸、脉搏、血压记录。 三测单规定项目记录不规范，一例扣 0.1 分。 抽查 5 份重点专科患者的病历，检查患者出入液量记录。 记录不全一例扣 0.1 分。 1 （11）重点专科指征观察记录是否符 合规范。 询问 5 名高血压或冠心病患者每天血压测量情况。 不能及时测量并记录高血压或冠心病患者的血压，一例扣 0.1 分。 抽查针灸、推拿科医生各 1 名对本专科基本操作掌握情况。 一名医生不合格扣 0.1 分。 抽查急诊科、重症监护病房（或呼吸科）医生各 1 名呼吸机熟练使用情况。 一名医生呼吸机使用操作不合格扣 0.2 分、不熟练扣 0.1 分。 2.1.3 基本 诊疗质量、 基本操作、 基本技能 及中医辩 证论治、 理法方药 应用水平 （4 分） 1 （12）医务人员基本操作、基本技能、 中医基本理论及中医诊疗技术操作掌 握情 况。 抽考 12 名护士，对常见危、急病人的处置及流程、各种急救仪器、设备的使用 与保养情况。抽考重点中医专科医生 3-5 名对本科中医、中西医诊疗常规掌握情 况。 回答或处置错误 1 项扣 1 分，回答不全 1 项扣 0.1 分，每人掌握不全面扣 0.1 分。 9 1 （11）医院建立有新技术、新业务 准入管理制度（有上级主管部门批 文） ；符合国家有关法律法规要求； 设立学术委员会或专家组，对所有 开展的新技术、新业务进行安全性、 有效性和适宜性论证。 查新技术准入资源是否符合国家法律法规要求；查学术委员会或专 家组论证材料。 无管理制度扣 0.5 分， ；不符合有关法律法规扣 0.2 分; 无委员会或专 家组论证资料扣 0.3 分。 技 术 准 入 管 理 （ 2 分 ） 1 （12）具有与所开展的新技术、新 业务相适应的专业技术人员及其实 际技术能力，以及与之相适应的设 备和设施；预测开展新技术、新业 务可发生的事件，制定应急处理预 案。 查阅相关人员名册、培训资料及现场考核。 查看人员资格、培训记录、设备情况，一项不符合扣 0.2 分;无应急预案扣 0.3 分。 监 督 评 价 制 度 （ 2 分 ） 1 （13）有医疗技术准入应用、监督 评价制度、损害处理制度、建立新 开展的医疗技术档案，并组织实施。 查阅相关资料。 未建立制度扣 0.5 分，无新技术档案扣 0.5 分。 10 1 （14）对新开展的医疗技术的安全、 质量、疗效、费用等情况的评价。 查阅相关评价报告。 无评价报告扣 1 分。 0.5 （15）抽查各重点中医专科前三位 住院病种诊疗计划、诊疗质量及费 用情况。 抽查本年度 6 个月专科特色病种、出院病历 5 份，结合评审内容查看相关 记录。 存在缺陷或分析结果不能有效运用的一例扣 0.1 分。 0.5 （16）按中医诊疗和病历书写规范 要求各级医师接诊、医嘱开列、病 历书写、查房、病程记录等行为规 范。 现场抽查运行病历 5 份。 病历不规范一份扣 0.1 分。 0.5 （17）病历诊断是否准确 现场抽查运行病历 5 份。 诊断错误一例扣 0.5 分，未实施中西医双重诊疗或诊断不准确，每一份病历 扣 0.1 分。 重 点 中 医 专 科 开 展 病 种 诊 疗 质 量 与 费 用 控 制 分 析 （ 2 分 ） 0.5 （18）治疗方案是否合理 现场抽查运行病历 5 份。 治疗方案一例不合理扣 0.1 分。 特色与优势 （ 2 分） 1 （19）制定并实施专科专病建设规 划、年度实施计划和发挥中医药特 色的具体措施 查阅建设规划及上年度实施计划（以医院提供正式文件为准）查发挥 中医药特色的具体措施。 无建设规划、年度实施计划各扣 0.2 分；无发挥中医药特色与优势的具 体措施，扣 0.5 分。 11 0.5 （20）制定重点病种的中医药特色 诊疗方案，并不断优化诊疗方案。 查阅三年的资料。 未确定重点病种或重点病种诊疗常规中未体现中医药特色与优势，不得分。 0.5 （21）专科重点病种中医证候诊断 标准率85%，辩证论治优良率 85%；本科独特的中医诊疗方法 3 种。 抽查近 1 年病历 20 份。 一项不达标扣 0.1 分。 0.5 （22）重视专科中医学术经验继承 工作，加强专科学术继承人的培养。 查年度财务预算和支出凭证，核实师承工作专项经费； 查阅学术经验继承人学习心得。 无专项经费扣 0.2 分; 学术经验继承人不掌握本专业中医经典著作及本专业相关学术前沿动态, 扣 0.2 分,对本专业主要病种不具有一定的中医药诊疗水平扣 0.1 分 0.2 （23）确定专科学术（科）带头人 查阅学科带头人相关证明材料。应 为 中 医 （ 中 西 医 ） 主 治 医 师 及 以 上。 学术带头人每 1 人不符合要求扣 0.1 分。 专科人才培养 （1 分） 0.3 （24）制定专科人才培养计划 查阅医院人才培养计划（以医院正式文件为准）及财务支出凭证。对 照计划查落实情况。 无计划扣 0.1 分；无经费支出扣 0.1 分。未按计划组织实施人才培养， 每人次扣 0.1 分。 门 诊 诊 疗 质 量 （ 3 分 ） 0.5 （25）门诊具有主治医师以上资格 本院医师60% 现场抽查 5 名医师。 每下降 10%扣 0.1 分。 12 0.5 （26）诊疗流程、环节、诊疗室布 局、服务窗口设置。开设具有中医 药特色的 专科专病门诊（不少于 10 个） 。 查是否设就诊流程标识；分区候诊；划价、收费一次完成；开设咨询、预 约、方便门诊；公布专家应诊时间；医技检查报告单有专人管理；节假日 可以办理入、出院手续。现场查看，查阅门诊公示牌等相关资料。 1 处不符合要求扣 0.1 分。单个窗口病人排队超过 15 人扣 0.1 分，低于 10 个专科门诊扣 0.1 分，每少 1 个再扣 0.05 分。 0.5 （27）挂号、收费、取药平均时间 现场查看。 超过 10 分钟各扣 0.1 分。 0.5 （28）门诊病人血尿粪常规、心电 图检查超声及医学影像常规检查时 间。 现场查看 5 例自查开始到出具报告时间。 超过 30 分钟，每例扣 0.2 分。 1 （29）严格执行传染病预检分诊制 度和疫情报告制度 现场查看预检分诊制度落实情况及疫情报告。 无设置预检分诊台扣 0.5 分，疫情迟报、漏报 1 例扣 0.1 分。 医 疗 文 书 规 范 （ 2 分 ） 2 （30）门诊病历和处方符合中医 中西医结合病历书写基本规范和 处方管理办法规定和要求。 抽查 10 份门诊病历及 100 张处方。门诊病历按要求填写，有一般情况（封 面上） 、诊察日期、时间、主诉、现病史、各种阳性体征和必要的阴性体征， 诊断或印象诊断及治疗、处理意见、医师签字。 1 份病历不合格扣 0.1 分。门诊处方合格率95%，每下降 1%扣 0.1 分。 人 员 资 质 合 格 （ 2 分 ） 2 （31）急诊值班医师资质是否合格。 突击检查急诊科 急诊科值班医师须为本院注册医师（执业注册 3 年以上） ，独立值班人员中 发现一人资质不符，扣 0.5 分。若有急诊抢救主持抢救人员职称为初职，扣 0.2 分。 抢 救 设 施 完 备 （ 2 分 ） 2 （32）急诊科必备抢救设备、急救 药品、器械是否齐全、能否正常使 检查急救设备（如供氧设施、呼吸机、吸引器、除颤仪、心电监护仪、洗 胃机等） 、急救药品、急救器材配备使用情况。 13 用。急救物品完好率 100% 急救设备、药品、器材配备不全或不能正常使用，每项扣 0.5 分。 辅 助 科 室 及 时 服 务 （ 1 分 ） 1 （33）辅助科室（检验、医学影像 室、输血、药剂）能否全天候为急 诊提供及时服务。 检查辅助科室全班在岗及工作情况。 辅助科室不符合要求，一个部门扣 0.1 分。 病 历 质 量 管 理 （ 1 分 ） 1 （34）加强对运行病历及归档病历 的监控与管理，落实核心制度和医 疗规范要求。 随机抽查近半年归档病历 10 份，运行病历现场抽查 5 份，重点检查三级医 师负责制的落实情况；规范治疗、合理用药、危重病人抢救及在诊治病人 过程中时间行为位点的到位情况。 一份病历缺一项内容扣 0.1 分。 0.5 （35）实行手术分级管理制度，重 大手术报告、审批制度。 抽查 2 个手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度建立及执行情况。 一项制度缺失或未落实扣 0.1 分。 手 术 管 理 （ 1 分 ） 0.5 （36）严格执行大中型手术术前讨 论制度，重点是：术前诊断、手术 适应症、术式、麻醉与输血选择、 抽查大中型手术病历 10 份，考核前述内容。危重、疑难手术应有麻醉科、 手术室会诊。 一例未实施讨论制度扣 0.1 分，有缺陷扣 0.05 分 14 预防性应用抗菌药物等。 0.5 （37）一般科室：具备全能麻醉机 及多功能监护仪；腰麻、骶麻、硬 膜外麻及其它阻滞麻醉；吸入全麻、 静脉复合麻醉；心肺复苏；上腹、 部分胸外科手术麻醉；小儿、老年 人、产科麻醉。 现场查看及查阅资料。 少一项扣 0.05 分。 0.3 （38）严格执行三级医师（主任、 主治、住院）职责。 查职责制度、登记本和记录单（单独值班资格等） 。 超出权限一例扣 0.1 分，未培训 1 人扣 0.1 分。 0.2 （39）建立并执行麻醉科规章制度。 实地考察和查记录，重点查十大规章制度。 未建立扣 0.1 分，未落实扣 0.1 分。 0.3 （40）麻醉期间管理、诊断与处理 准确率。 抽查本年度近 3 个月单病种出院病历 20 份，结合评审内容查看麻醉记录。 麻醉期间管理、诊断与处理准确率98%，降低 1%扣 0.1 分。 0.3 （41）术前会诊率。 择期手术术前会诊率 100%，每降低 1%扣 0.1 分。 0.2 （42）术后 72 小时访视率。 术后访视率 100%，每降低 1%扣 0.1 分。 麻醉管理 （ 2 分） 0.2 （43）麻醉死亡率0.02% 查医院死亡统计资料。高于标准扣 0.2 分。 16 输血安全与质 量管理 （ 1 分） 1 （44）输血科有完整的血液收领、 核对、出入库登记；血液保存符 合要求，按血型、按品种和保存期 存放于专用冰箱，并有明显标志； 储血冰箱有温度监测报警装置， 每天观察和记录温度四次；储血 冰箱每周消毒一次，每月空气培养 一次并达到要求；输血科必须按 规定核对血样，常规检查血型（包 括 RhD） 、不规则抗体；交叉配血 必须用能够检测不完全抗体的实验 方法配血和复核双签名（一人值班 时自己复核并签名） ，发血时间具体 到分钟；血液发出后，患者和供 血者的标本保存至少 7 天；有输 血不良反应回报、分析、处理和上 报。 实地查血液出入库清单（送收、领发人员均双签字） ；、实 地查看储血情况和相关记录；实地随机查看配血报告单；实地查看保 存情况；查看相关记录资料。 无签字扣 0.1 分;不符合要求扣 0.1 分; 、无记录扣 0.1 分，不完善扣 0.1 分;缺一项扣 0.1 分； 无核对或双签名扣 0.1 分；缺一项扣 0.05 分; 缺一项扣 0.05 分;。 17 组 织 机 构 及 制 度 （ 1 分 ） 1 （45）成立医院感染管理组织机构、 有专人负责医院感染管理工作。 查医院相关文件，应配备医院感染管理专（兼）职人员。 医院专（兼）职人员不少于 1 人，无专（兼）职人员不得分。 0.5 （46）对消毒（灭菌）效果进行监 测：使用消毒剂监测、压力蒸气灭 菌监测等。 查阅监测记录。 无记录不得分；缺一项扣 0.1 分。 1 （47）规范消毒、灭菌、隔离与医 疗废物管理工作，有效预防和控制 医院感染。 抽查需要灭菌的口腔诊疗器械和胃镜、腹腔镜各 2 套消毒情况；查看医院 废物的分类收集、运送、暂时存放和处理情况。 1 套消毒不合格扣 1 分；医院废物处置有 1 项不符合要求扣 0.2 分； 1 （48）常规器械消毒灭菌合格率达 100%。 查看手术室、供应室、产房、病房的无菌包、紫外线灯、消毒液 10 件，评 价消毒方法及效果。 一件消毒不合格或方法使用不当扣 0.1 分。 消毒灭菌效果 （ 3 分） 0.5 （49）一人一针一管一灭菌执行率 100%（含皮试） 。 抽查 5 个科室 10 例分析。 每下降 1%扣 0.05 分。 0.5 （50）定期对重点部门及抗菌素更换 前进行微生物的培养与监测，感染病 人的病原菌及药敏试验送检率 50%，发布医院的细菌谱及药敏情 况。 结合单病种病历及感控重点科室病历检查 有样未采 1 例扣 0.1 分；送检率每下降 1%扣 0.1 分 感 染 监 测 （ 3 分 ） 0.5 （51）药剂科提供常用药品中（用量 前 10 位抗生素） ，检验科可提供临床 查药剂科及检验科的统计资料 每下降 1%扣 0.1 分 18 重 点 科 室 感 染 管 理 （ 1 分 ） 1 （56）检验科：无菌操作时穿戴符合 要求，对病人操作前后勤洗手；严格 执行无菌技术操作规程，采用一人一 管一巾一带，使用一次性检验用品后 进行无害化处理；正确使用消毒液 （浓度、方法、更换时间） ，各种器 具应及时清洗、消毒，各种废弃标本 应分类无害化处理；化验单应消毒后 现场查看，查阅资料。 一项不符合要求扣 0.2 分，部分不符合扣 0.1 分。 药敏试验送检率50%。 1 （52）感染发生率应低于 8%；医院 感染率漏报率10%。 查阅医院的登记、统计资料。 无登记、统计资料的扣 0.5 分；感染率每上升 1%扣 0.1 分。漏报率 上升 1%扣 0.1 分 1 （53）无菌手术切口感染率1.5% 查阅医院统计、分析资料及结合抽查病历检查。 无登记、统计资料的扣 0.5 分；每超过标准 1%的扣 0.1 分. 1 （54）建立健全规章制度并组织实施， 有效预防和控制传染病的传播和医源 性感染。有专门部门或人员负责传染 病疫情报告工作，并按照规定报告； 具备网络直报条件的医院按照规定进 行网络直报。 查相关资料，现场考核。 无制度扣 0.5 分，无专门部门或专人管理扣 0.5 分。传 染 病 管 理 （ 2 分 ） 1 （55）法定传染病报告率 100% 查报告记录及门诊日志，并依据县疾控中心考核结论判断。 低于标准不得分。 19 发放；保持室内清洁卫生，每天对空 气、物体表面及地面进行常规消毒。 1 （57）认真落实医疗事故处理条例 、 中医、中西医结合病历书写基本 规范（试行） 、 医疗机构病历管理 规定等有关法规、规范。建立病案 管理制度。 查看医院制定的病案分析、报告制度，查阅报告资料及报告登记。 无分析制度扣 0.5 分；未执行定期报告和日报制度每次扣 0.1 分。 1 （58）有病案质量监控组织或专（兼） 职人员 查医院病案质量监控文书，了解院内各级监控组织及专（兼）职人 员发挥作用的情况。 无监控组织或专（兼）职人员扣 0.5 分；监控有重大缺陷扣 0.2 分； 监控组织或专（兼）职人员未发挥作用扣 0.3 分。 3 （59）有病案质量监控或措施，重点 加强运行病历的实时监控与管理。 查看医院制定的监控方案或措施及实时监控情况。 无监控方案或措施扣 2 分；有监控方案或措施但未落实扣 1 分。 组织与制度 （ 6 分） 1 （60）严格执行病历书写制度。 抽查医师 5 名，了解其熟悉病历书写 制度的程度。 抽查不合格每人次扣 0.2 分； 未认真执行的每人次扣 0.1 分。 20 3 （61）住院病历符合中医、中西医 结合病历书写基本规范要求，病史 和病程记录重点突出，有要点，有分 析鉴别，完整记录各级医师查房、抢 救、讨论的日期、时间、意见和处理 结果，会诊及时，记录完整，手术记 录详细，有上级医师修改病历及签名 等 抽查住院病历 20 份，重点查：24 小时内完成入院记录；上级医师修 改、审核以及修改时间、签名；8 小时内完成首次病程记录；首次主 治医师查房时间不超过 48 小时；病重、病危、疑难病历有科主任或 副主任医师以上人员查房记录；术后首次病程记录于术后即时完成； 有创检查（治疗）有患者（委托人）签名等。 一项不合格病历扣 0.1 分。 病历质量 （ 4 分） 1 （62）病历甲级率90% 查看相关记录，并结合上述病历抽查结果判定 每降低 1%扣 0.1 分 1 （63）护理组织体系实行分级管理， 设护理部主任 1 人，各级人员分工明 确、职责落实。 查医院有关文件和实际设置情况及相关资料。 各级人员分工不明确、职责不落实 1 项扣 0.1 分。 3.1 护理管理 组织 （ 2 分） 1 （64）严格按照护士条例实施护 理管理工作。制定健全护理管理工作 制度、护理安全管理制度、岗位职责、 护理常规、操作规程等，并组织实施。 核查护士条例落实情况；查看制度、职责、护理常规和操作流 程及评分标准是否健全；重点查看护理核心制度的健全情况。 无制度扣 0.5 分，有制度，未组织实施扣 0.2 分。 21 2 （65）制定并实施各级各类护士在职 培训计划。护士的中医基础知识与技 能满足岗位需求。 制定护理人员在职培训计划，其中中医知识培训所占比例不低于 50%；全院在岗护士理论和操作考核每年至少一次，合格率85% ； 护理部业务学习每年不少于 8 次，科室每年不少于 12 次。有计划、 有安排，有记录；护士外出学习、进修率5%。 无计划，扣 0.5 分。有计划，一项落实不到位扣 0.1 分。 合格率每降低 1%扣 0.1 分。 业务学习每少一次扣 0.1 分；外出学习、进修率每降低 1%扣 0.1 分 1 （66）对各护理单元护士的配置有明 确的原则与标准。 护理人员大专以上学历20-30%；病房：床位与护士比 1：0.4 以上； 供应室：每 80100 张床配备 1 名护士； 大专以上学历不达标扣 0.5 分。 3.2 护 理 人 力 资 源 管 理 （ 4 分 ） 1 （67）有紧急状况下对护理人力资源 调配的预案。 据医院实际情况制定紧急状态下护理人力资源调配方案。 无紧急状态下护理人力资源调配方案扣 0.5 分，方案不切合实际、不 到位扣 0.2 分。 3.3 护理质量 管理 （ 6 分） 2 （68）有护理质量考核标准、考核办 法和持续改进方案。有基础护理、危 重患者护理、专科护理质量评价标准， 并建立可追溯机制；定期与不定期对 护理质量标准进行效果评价。 查阅并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。查每月 全面检查各病区质控的相关资料（质量检查、分析、反馈与整改记 录） ；查看核心制度的健全及落实情况。到 2-3 个科室查看分级护理 制度、查对制度、交接班制度、消毒隔离制度等落实。 护理质量考核标准、考核办法缺一项扣 1 分，无检查扣 0.5 分，有检 查，无整改扣 0.3 分。 22 2 （69）按照病历书写基本规范（试 行） 、 中医护理常规技术操作规程 书写护理文书，定期质量评价。 抽查 10 份运行护理文书，记录应遵循 PI0 记录原则，体现问题、措 施和评价。体现辩证施护、健康教育和康复指导； 护理文书书写合格率95%。 运行护理文书不符合要求，视情况酌情扣 0.51 分； 合格率每下降 1%扣 0.1 分。 1 （70）有重点护理环节的管理、应急 预案与处理程序 抽查 2-3 个科室应急预案、流程处理情况（如过敏、坠床、火灾、 停电、停水等应急预案） 。 应急预案、处理流程缺一项扣 0.1 分；应急执行不到位扣 0.2 分。 1 （71）护理工作流程符合医院感染控 制要求。 抽查 23 个科室护理工作流程；科室内物品、医疗器械消毒灭菌合 格率 100%。 一项不符合要求扣 0.1 分 3.4 临床护理 管理 （ 7 分） 2 （72）护士站、治疗室、换药室和病 房等做到清洁整齐，物品、药品放置 规范，病房呼叫系统完善。 房间物品放置规范、布局合理，清洁整齐；护士仪容仪表符合要求； 药品按管理制度分类放置，保存、毒麻精神药品专人专柜专锁保管， 专册登记；无菌物品管理符合要求；急救车药品、物品按要求配备， 并处于备用状态，严格执行五定（定期核定、定人保管、定点放置、 定量供应、定期消毒） 。 一处不合格扣 0.1 分 23 1 （73）建立完善中医专病中医护理常 规与中西医护理操作规程。 抽查考核 23 个科室 6 名护理人员对中西医护理技术操作规程的熟 练程度（80 分为合格）合格率90%。 中西医护理技术考试一人不合格扣 0.1 分。 2 （74）基础护理与等级护理措施到位， 落实患者知情同意与隐私保护，提供 心理服务。 抽查 2-3 个科室，查看等级护理、基础护理的落实情况。基础护理 合格率90%；查以病人为中心的服务理念，切实履行告知义务， 为病人提供私密性良好的服务环境，做好心理护理服务；查看护理 并发症上报及措施落实情况。 基础护理合格率每下降 1%扣 0.1 分。 未树立“以病人为中心”的服务理念，不履行告知义务扣 0.5 分。发 生 护 理 并 发 症 不 及 时 上 报 扣 0.5 分 。 1 （75）对住院患者用药、治疗提供规 范服务。 严格执行“三查八对”制度，正确执行医嘱，做到准确、及时，密 切观察用药及治疗过程中的反应。 现场查看，提问。一项不合格扣 0.1 分。 24 1 （76）提供适宜的康复和健康指导。 病区健康教育覆盖率达 100%，知晓率60% ；每季度开展一次患者 对护理工作满意度调查（有满意度调查表） ，满意率90%。 覆盖率每下降 1%扣 0.1 分，知晓率每下降 1%扣 0.1 分。满意率每下 降 1%，扣 0.1 分。 3.5 危重一级 患者的护理管 理（2 分） 2 （77）对危重、一级患者有护理常 规，措施具体，记录规范完整； 保障监护仪的有效使用；保障对危 重患者实施安全的护理操作。 护士对所分管危重、一级患者应掌握十知道床号、姓名、年龄、中西 医诊断、病情、阳性体征（包括检验、检查结果） 、主要治疗用药、 护理、心理、睡眠、饮食及排泄；针对病人的常见并发症预防并有针 对性康复计划；基础护理到位；生命体征、病情和心理变化观察及时， 记录准确；护理措施落实到位；交接班重点突出，落实床头交接班制 度。 查使用监护仪、呼吸机等情况。 发 生 护 理 并 发 症 不 及 时 上 报 扣 1 分 ； 监护仪、呼吸机不能正常使用各扣 0.5 分。 3.6 护理差错 报告和管理 （ 2 分） 2 （78）有护理差错报告和管理制度。 主动报告护理不良事件；完善专项 护理质量管理制度，如各类导管脱 落、患者跌倒、压疮等。 查阅相关制度与措施；现场查看护理安全措施和落实情况，询问病人 和医护人员实施情况；查阅护理危险因素（防范导管脱落、患者跌倒、 压疮等）处理流程的相关资料及预防措施的执行情况。 无制度扣 1 分，落实不到位 1 次扣 0.2 分 3.7 特殊科室 管理（2 分） 2 （79）手术室、供应室管理制度健 全，管理规范，满足病人需求。 查看手术室、供应室工作流程是否合理；相关的工作制度、操作程序 健全； 手术科室对手术室满意度调查每月一次，临床科室对供应室满意度调 查每季度一次（建立调查表） 。 工作制度、程序、操作程序不健全扣 1 分。落实不到位 1 项扣 0.2 分； 25 缺满意度调查一次扣 0.1 分。 合计 100 附 表 二 2012 年县级医疗卫生机构健康教育工作评分细则 目标 分类 项目 考 核 内 容 参 考 指 标 分 数 考 核 方 法 1.1 收集、整理健康教育政策、法规、理论、技术和 方法。 收集、整理了相关的政策、法规、理 论、技术与方法。 2 分 查阅工作记录。 1.2 各医疗卫生机构有健康教育领导小组，有健康教 育科室和兼职工作人员。有年度工作计划、年终总 结和工作记录。 成立健康教育领导小组得 1 分，有兼 职工作人员 1 人以上得 1 分。有年度 工作计划、工作台帐、总结得 1 分。 3 分 查相关文件及工作台帐。 基 本 目 标 7 分 1.技术 咨询和 政策建 议 7 分 1.3 配备有必要的健康教育设备，为就诊者提供必要 的健康服务设施及场所，如培训室、咨询室或心理 门诊、闭路电视等。 有设备得 1 分，提供服务得 1 分。 2 分 查具体设和服务记录。 26 2.1对全院医护人员定期进行健康教育专业知识培训， 覆盖率100%，有培训讲义、教案、考核试卷及成绩 记录。 每开展一次得1分，未开展不得分，覆 盖率每下降10%扣1分。 5分 查相关记录2.业务指导与 人员培 训 10 分 2.2 参与社区卫生服务及健康教育行动，开展保健知 识专题讲座每两月不少于一次，并有完整的活动记 录。 少一次扣 1 分，未开展不得分。 5 分 查活动方案、通知、 主题、参加人员签名、 照片等。 3.1.1 继续开展艾滋病防治宣传教育工作， 加强督导，为本地区开展艾滋病防治宣传活 动提供技术支持。按时上报防艾宣传教育活 动报表。 未制定本地区宣传教育工作方案扣2分， 未组织实施本地区宣传教育工作扣3分， 每一类人群知识知晓率每下降1扣1 分。 10 分 查相关工作记录 3.1 艾滋 病防 宣传 教育 工作 3.1.2开展防治艾滋病知识知晓率调查。 针对城镇居民、农村居民，在校学生、 校外青少年