2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案

2012 年新型农村合作医疗统筹补偿方案 为深化医药卫生体制改革，提高新型农村合作医疗（ 以下简称“新农合”）保障能力，根据财政部、人力资源 社会保障部、卫生部关于调整中央财政城镇居民基本医 疗保险和新型农村合作医疗补助资金申报审核有关问题的 通知（财社2011285 号）要求，结合我省实际，制定 本方案。 一、提高筹资标准 2012 年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年 200 元提高到 240 元。其中中央财政每人每年补助 132 元， 地方财政每人每年补助 108 元，对地方财政负担部分，省 级和市县各负担 50%，市县负担比例由各市确定。 2013 年起，个人缴费标准由每人每年 50 元提高到 60 元。 二、调整基金分配比例 当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累 计结余基金，其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院 统筹基金和风险基金。 （一）门诊统筹基金：按照当年统筹基金总额的 20%-3 0%分配，用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用支出。 （二）住院统筹基金：除门诊统筹基金和按规定提取 的风险基金外，其他基金均列入住院统筹基金，用于支付 参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助等。 （三）风险基金：年末按规定比例提取风险基金，达 到当年统筹基金筹资总额 10后不再提取。风险基金是指 统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临 时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时,由统筹地 区经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生行政部 门核准并逐级上报,经省卫生厅会同省财政厅审定批准后方 可动用。 三、提高新农合保障水平 （一）提高门诊统筹基金保障水平。 1、普通门诊全面实行门诊统筹总额预付制度。 按照关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通 知（晋卫农201113 号）要求，认真做好门诊统筹总 额预付的测算和执行工作，按规定将一般诊疗费采用总额 预付的方式纳入门诊统筹报销范围。加强村卫生室定点管 理，确保村级定点医疗机构全覆盖。实行统筹区域内跨乡 跨村就诊补偿。 门诊统筹补偿比例不低于 60%，封顶线不低于 100 元。 门诊统筹基金结余可结转下年使用，也可用于开展健康体 检，体检对象由统筹地区结合当地实际，在 60 岁以上老年 人、45 岁以上妇女以及 14 岁以下儿童参合农民中确定特定 人群。也可由县级新农合经办机构申请，经同级卫生、财 政部门批准，报请省级卫生、财政部门批复后转入住院统 筹基金。 2、特殊病种大额门诊扩大病种范围。 2012 年起，各地列入大额门诊补偿的病种应不少于 20 种，病种范围可在省定的 30 个病种中选择（见附件），补 偿比例应不低于 50%，封顶线不高于 10000 元。 （二）提高住院统筹基金保障水平。 1、调整住院补偿方案。以医疗机构评审级别分类，省 、市两级医疗机构补偿标准由同级卫生行政部门确定。 一级甲等及 以下 三级乙等及以下 医疗机 构 乡镇卫生院 及社区服务 中心 县内 县外 三级甲等 起付线 50 元-100 元 200 元-300 元 500 元 800 元 补偿比 例 80%-90% 70%-80% 65% 55% 注：省内各级定点医疗机构挂网，实行同级互认；省外 医院补偿比例原则上不高于三级甲等补偿标准；未评审等级 的定点医疗机构（包括营利性和非营利性），由各地结合实 际确定补偿标准。 2、合理扣除起付线。每次住院均需扣除起付线；因病 情需要转院治疗时，只需扣除最高级别医疗机构的起付线 ；儿科住院病人，比照同级医疗机构减半扣除起付线；肿 瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一次起付 线。 3、扩大住院补偿范围。将恶性肿瘤（放、化疗）、白 血病和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿 范围，半年扣除一次起付线。 4、增设政策范围外住院费用比例和保底补偿比例。 政策范围外住院费用比例=住院医药费用中不予补偿部 分/住院医药费用 分级核定各级定点医疗机构政策范围外住院费用比例 考核标准（不含单病种和重大疾病试点病种的住院医药费 用）。原则上省内各级定点医疗机构政策范围外住院费用 比例不高于 15%，高出标准部分的补偿款由定点医疗机构承 担。对省外住院医药费用实行保底补偿，具体方案由各地 自行制定，扣除起付线后保底补偿比例应不低于 40%。 5、鼓励使用基本药物和中医药。乡镇卫生院用药目录 为国家基本药物目录加省补基本药物目录，村卫生室用药 目录限定为国家基本药物目录。实行信息化管理的地区， 在县级及以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药（只 限新农合药品目录内的中成药、中药制剂），报销比例提 高 10%。 6、提高封顶线。2012 年起，住院补偿封顶线应不低于 10 万元。将错过缴费期新生儿的住院费用随参合父亲或母 亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线。列入提 高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。 7、扩大重大疾病医疗保障试点范围。2012 年起，全面 实施儿童白血病和先心病，乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾 病、终末期肾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核 8 个 病种的大病保障，补偿比例提高到 70%（方案另发）。并在 1/3 的统筹地区将肺癌、急性心肌梗塞、型糖尿病等 12 种疾病纳入保障范围，切实减轻参合农民医药费用负担。 8、开展住院费用支付方式改革。实行按病种付费的地 区，限额内费用新农合按定额支付，参合农民按实际住院 费用的自付比例支付,超出限额部分由定点医疗机构承担。 未纳入按病种付费的病种，应探索按项目付费与按床日付 费相结合的混合支付方式。有条件的地区，在混合支付方 式的基础上，探索建立住院费用总额控制机制，在基金预 算上对定点医疗机构实施支付总量的控制。2012 年，各市 开展住院费用支付方式改革的县（市、区）应达到 60%以上 。 9、将 9 项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围，包 括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截 瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言 语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。 10、住院正常分娩定额补助 300-500 元。住院正常分 娩费用补偿时，应首先按照公共卫生项目财政专项经费补 助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿。 11、建立二次补偿调节机制。当年基金结余较多时， 可启动二次补偿工作。各县（市、区）要按照卫生部关 于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见（卫农卫 发200865 号），结合实际制定补偿方案，向社会公布 后实施。总的原则是，通过二次补偿调节，当年统筹基金 结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的 15%。 四、其他 （一）规范转诊转院，合理引导病人流向。参合患者 非急诊需到县外定点医院就诊，须持县级定点医院出具的 转诊证明，由所在县级新农合经办机构办理转诊手续。未 经批准自行转诊，补偿比例应至少降低 10%，且不再享受二 次补偿待遇。 （二）做好长期外出人员的补偿报销工作。长期外出 务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农 合定点医院就诊，并于出院后 1 个月内将相关材料递交所 在县级新农合经办机构（特殊情况不应超过 3 个月），按 同级别医疗机构补偿比例报销。具体办法由各地结合实际 制定。 （三）各市制定的补偿方案应保持与本方案的一致性 ，如因特殊情况需做调整，应报请省级卫生、财政部门批 准。各市于 2012 年 3 月底前将辖区内各统筹地区的实施方 案以纸质文本一式两份报省级卫生、财政部门备案。 本通知从下发之日起执行。原有的政策文件与本通知 不一致的，以本通知为准。 附件：纳入特殊病种大额门诊补偿的 30 个病种名单 附件： 山西省新农合纳入特殊病种大额门诊补偿 的 30 个病种名单 序号 病种 序号 病种 1 慢性心功能衰竭 16 风湿性心脏病 2 高血压（有心、脑、 肾、眼并发症之一） 17 冠心病（非隐匿型） 3 冠状动脉粥样硬化性 心脏病 18 心脏病并发心功能不 全 4 慢性阻塞性肺气肿 19 心脏换瓣膜术后 5 肺心病 20 血管支架植入术后 6 急性脑血管病后遗症 21 甲状腺功能亢进（减 退） 7 慢性中度及重度病毒 性肝炎 22 癫痫 8 肝硬化（