2012年淮安市卫生局医学新技术引进奖申报书徐传芹

淮安市卫生局医学新技术引进奖申报书 一、项目基本情况 中文 APACHE评分联合氧合指数、肌钙蛋白对呼吸 ICU 危重疾病预后影响的分析项目 名 称 英文 Analysis of efects of APACHE score，the oxygenation index and Serum Troponin I on the prognosis of Critical Patients in Respiratory ICU 申报学科 呼吸内科 代码 002 完成单位 淮安市第二人民医院呼吸内科 主要完成人 1 徐传芹 2 何远强 3 曹刚 申报奖励等级 C、二等 奖 项目首创单位 George Washington University Medical Center, Washington, DC. 时间 1991 项目首用单位 Department of Pulmonary Medicine,Postgraduate Institute of Medical Education and Research，India Chandigarh, India. 时间 2001 国内首用单位 广州市第八人民医院 本单位引进时间 2008 年 9 月 联系人 徐传芹 电话项目 申报 单位 公章 年 月 日 申报单位伦理委员会审查意见 公章 年 月 日 2 二、项目简介 新技术首创单位和新技术主要技术指标，国内外同类技术目前达到的 水平和主要技术指标： APACHE评分系统是华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组通过对 2000例病 例的研究后首次提出的，是为不同原发疾病的患者提供的一个统一标准，用统一、客观的定 量方法来衡量危重患者疾病的严重程度和预后。经过多年的临床验证和不断完善，该研究小 组又相继提出了APACHE 评分系统。APACHE 的更新内容包括：APS参数由原来的12项 扩展到l7项，增加了24 h尿量、尿素氮、白蛋白、总胆红素、血糖5个参数。以APACHE神 经学评分代替APACHE 中的格拉斯昏迷评分(Glasgow coma score，GCS)， 已证实此法较 GCS更准确。以APACHE酸碱失衡评分(由pH 和PCO 共同决定) 代替APACHEII中的pH单 独得分，前者更能体现患者在病理生理方面的综合变化。APACHEllI评分系统可用于危重病 人的病情评估，APACHE 评分越高，病情越重，预后越差，病死率越高，同时APACHEllI 评分系统可以知道治疗方案的选择。 cTn是钙调节蛋白，控制着心肌肌动蛋白和肌球蛋白相互作用，产生心肌收缩。心肌损 伤导致cTn 释放人血液中，血清cTn 升高，是目前发现心肌细胞坏死最敏感且最特异的生化 标志物，可以用免疫的方法测定。危重患者血清cTn升高的原因有：非心源性应激反应，心 率加快，心肌耗氧增加；低氧、低血压、心律失常、贫血，心肌供氧减少，这些因素可以造 成心肌细胞缺血缺氧性损伤，细胞因子、炎症介质及内毒素同样可以造成心肌细胞损伤或凋 亡。既往绝大多数文献报道了在综合ICU 的危重患者中cTn 升高的临床意义，单独针对呼吸 ICU(RICU)危重疾病的报道较少。 氧合指数计算简单，能较好地反映机体吸氧条件下的缺氧状况，且与费内血液分流量良 好相关，临床上急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合症的主要诊断标准之一，目前对氧合指数的 研究更多的集中于上述两种疾病，其对重症肺炎的意义研究少。 目前国内外达到的技术指标主要用于综合ICU 危重患者的评估，但是由于人口老年画以 及大气污染等多种原因，呼吸系统疾病高发，RICU同样存在很多危重疾病，但呼吸系统重 症疾病缺乏相关的评估危重程度以及预测预后的指标。 3 申报单位实施该新技术应用例次数和达到的主要技术、经济指标 (如未达到首创单位技术指标，请注明原因) 本单位采用过监测急性生理和慢性健康状况评分系统(acutephysio logy and chronic health evalua tions，APACHE11I)评分及氧合指数、肌钙蛋白 (cTn)评估呼吸科重症患者的预 后，总病例数达80余例。APACHE 11I、氧合指数、cTn有助于判断病情的危重程度，对判 断预后有一定的作用，提高了抢救的成功率，取得了良好的经济和社会效益。 主要技术：1：研究主要分两方面：（1）APACHE评分及氧合指数对老年重症肺炎预后影 响的分析；（2）RICU危重患者肌钙蛋白I水平与APACHE 及预后的关系。2：制定严格的 病例选择标准，对所有符合研究标准的患者，详细记录患者的年龄、性别、机械通气比例、 机械通气时间、缩血管药物（多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素）的使用、心律失常（包括频 发室早、心动过速、心房纤颤、心房扑动） 、ICU 住院时间、住院总时间、住院病死率、氧 合指数、肌钙蛋白I水平等研究参数 ，并采集患者入住后第一个24小时内的17项参数( 心率、 平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉血、24小时尿量、尿素氮、血清钠、白蛋白、总胆红素、 血糖、APACHE 酸碱失衡评分及APACHE 神经学评分) 的最差指标，根APACHE评分 系统中急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分的标准进行评分，三者总和为患者 APACHE总得分。 3：结果：（1）氧合指数水平与APACHE评分都与晕症肺炎的病情与 预后相关，动态观察患者的氧合指数水平APACHE评分对于评价重症肺炎的治疗效果具有 一定的临床意义；（2）RICU危重患者肌钙蛋白I水平越高,死亡率也越高, 在一定程度上说 明肌钙蛋白I水平可以帮助判断患者的病情及预后，随 肌钙蛋白I 水平的增高，APACHE评 分也增高,相关分析表明：肌钙蛋白I水平与APACHE评分正相关。 经济指标: APACHE评分联合氧合指数、肌钙蛋白对RICU危重疾病预后进行评估，可以使 危重患者得以加强监护、指导确立合适的治疗方案，降低患者死亡率和其他不良事件发生， 而且该评估办法，无创、简便易行，可以在床边快速进行，经济实惠，减少不必要的医疗措 施所带来的风险及医疗开支，节省医疗资源。 4 申报单位在技术引进过程中所做的技术改进： 1.重症肺炎常累及多个器官，病情进展快，治疗困难，预后差。老年人免疫系统和呼吸道防 御功能减退以及合并多种基础疾病，反复住院，因而肺炎尤其是重症肺炎的发生率高。我们 老年重症肺炎患者为研究对象，根据预后，将入选的老年重症肺炎患者分为存活组与死亡组， 动态测定动脉血气，计算氧合指数，进行APACHEllI评分，分析APACHEllI评分与氧合指数 对预后的影响。结果存活组APACHEllI评分及氧合指数与死亡组比较，均有显著差异 (PO.05)。排除标准：无急性心肌梗死、扩张型心肌病、心肌炎、主 动脉夹层、慢性肾衰等影响血清cTn水平的疾病。 1.2 方法 1.2.1 APACHE评分标准 采集患者入住后第一个24 h内的17项参数(心率、平均动脉压、体温、呼吸频率、 动脉血24 h尿量、尿素氮、血清钠、白蛋白、总胆红素、血糖、APACHE酸碱失衡评分及APACHE神 经学评分)的最差指标，根据APACHE评分系统中急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分的标 准进行评分，三者总和为患者APACHE总得分。 1.2.2氧合指数的测定：所有病人入院后采血测定动脉血气分析，使用丹麦产RADIOMETER ABL800血 气分析仪进行分析，计算氧合指数。 1.2.3 血清肌钙蛋白I浓度的测定：所有病人入院后采血测定血清肌钙蛋白I 浓度，肌钙蛋白检测采用Access 全自动微粒子化学发光免疫分析仪（美国BECKMAN COULTER公司） ，肌钙蛋白I 试剂盒（上海蓝基生物 10 科技有限公司）,血清肌钙蛋白I浓度 0.4ng/ml定义为升高。 1.3 统计学分析 本组计量资料采用均数 标准差( Error!s)表示, 计数资料的比较采用 2 检验，计量资 料采用 t 检验，并采用 SPSS11.0 软件进行统计学分析，P0.05 为差异有显著性。 2 结果 2.1 56老年重症肺炎中33例存活，23例死亡，总病死率为4107。存活组APACHE HI评分(38.4 20.4)、 氧合指数(278.0 4-25.3)与死亡组APACHE评分(66.74-28.3)、氧合指数(261.531.6)比较，两者之问有显 著差异(P0.05)；APACHE 评分与氧合指数：死亡组与存活组治疗后第3、5、7天两组比较差异有显著统 计学意义(P 0.05)。死亡组与存活组治疗后第5、7天与确诊时比较，第7天与第3天比较差异有统计学意义 (P0.05)。死亡组患者APACHE 评分随住院天数延长而增高，氧合指数则随着住院天数延长而降低，存 活组正好与之相反。氧合指数与APACHE评分呈负相关( r=-0.7542，P 0.01)。 2.2 120例RICU危重患者中，存活102例，死亡18例，总体死亡率为15.0% ；存活组cTnI水平、APACHE 评分显著低于死亡组(P0.01)；三种不同血清cTnI 浓度患者的死亡率分别为7.3、13.6、56.3，各组间比 较差异有显著性(P0.01)，APACHE评分差异也有显著性(F=-28.69，P 0.01)；cTnI 水平与APACHE评 分呈正相关(r=-0.7012 ，P0.01) 表1 两组闻及两组内患者APACHE评分及氧合指数的动态变化 3 讨论 1.通过测定老年重症肺炎患者确诊时、治疗后第三天、第五天以及第七天的APACHE评分发现，死亡组 患者确诊时的平均APACHE评分达66.7，明显高于存活组提示APACHE评分有助下评价患者的预后。在 治疗干预过程中，存活组APACHE评分呈逐渐下降趋势，病情逐步趋于稳定，预示患者对治疗效果反应 积极。而病死组的评分则始终维持在较高水平，并有上升趋势，两者之间有显著统计学差异。由此可见， 动态观察APACHE评分的变化能较确切地反映重症肺炎的发展演变过程，APACHE评分始终维持在较 高水平的重症患者预后不佳。本研究结果也表明，重症肺炎的存活组氧合指数水平明显高于死亡组，差异 有显著性，且随着治疗的深入，病情的转归，存活组的氧合指数水平也逐渐增高，这在一定程度上说明了 氧合指数与APACHE评分以帮助判断患者的病情及预后。同时笔者发现随着氧合指数水平升高， APACHE评分呈相应的下降趋势。相关性分析表明，氧合指数水平与APACHE评分负相关。综合以上 所述，氧合指数水平与APACHE评分都与重症肺炎的病情与预后相关，动态观察患者的氧合指数水平 APACHE评分对于评价重症肺炎的治疗效果具有一定的临床意义。 2. RICU危重患者中存活