2013年开发区医疗机构放射诊疗专项整治工作方案

2013 年开发区医疗机构放射诊疗 专项整治工作方案 一、活动主题 规范放射诊疗行为，维护公众、受检者和放射工作人员 的健康权益。 二、目的意义 通过专项整治，树立医疗机构放射诊疗安全主体责任意 识，完善放射诊疗安全防护和质量保证措施，加强放射工作 人员职业健康管理，杜绝放射诊疗活动中忽视受检者防护以 及滥用 X 线检查的行 为，切实保证公众、受检者和放射工作 人员的健康权益和工作安全。 三、整治范围 全区各类开展放射诊疗工作的医疗机构。 四、整治内容 （一）签署放射卫生管理责任书，增强责任意识 卫生监督所与放射诊疗机构签订放射卫生管理责任书 （见附件 1），明确卫生监督机构与放射诊疗单位应当承担的 责任和义务，强化放射诊疗单位是放射诊疗安全责任主体、 放射诊疗单位法定代表人是放射诊疗安全第一责任人的意 识，增强其责任感。 （二）告知辐射危害，增强防护意识 加强受检者及公众的防护，执行放射诊疗场所辐照危害 公告制度。根据放射诊疗管理规定“ 对邻近照射野的敏感 器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对 健康的影响”，要求在全区医 疗机构放射诊疗场所（候诊区、 检查室入口处等）明显位置悬挂“温馨提示” 公告牌（内容见附 件 2），标明接受放射线检查需要注意的事项，履行告知义务， 增强受检者和公众的防护意识。 （三）加强监督检查，严肃查处违法行为 加强对放射诊疗许可、放射防护工作制度的落实、放射防 护设施设备的建设使用、放射诊疗安全与质量保证、放射工 作人员个人剂量监测、健康检查及培训等工作的监督检查。 重点查处十方面的违法违规行为。 1.未取得放射诊疗许可证从事放射诊疗工作； 2.未办理诊疗科目登记或未按照规定进行校验，未经批准 擅自变更放射诊疗项目或超出批准范围从事放射工作； 3.未对新建、改建、扩建放射诊疗建设项目进行职业病危 害放射防护预评价审核及竣工验收即进行施工和投入使用； 4.未配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量 保障和安全防护； 5.未按规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行检 测和检查； 6.未在规定的设备和场所设置醒目的电离辐射警示（警告） 标志、工作指示灯等装置； 7.购置、使用不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗 设备； 8.使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作； 9.未按规定对放射诊疗工作人员进行个人剂量监测、健康 检查和放射防护知识培训，未建立个人剂量和健康档案； 10.未按规定为放射工作人员和受检者配备和使用个人防 护用品。 五、工作步骤 （一）自查自纠阶段（6 月 20 日7 月 10 日）。卫生监督所 结合工作实际，研究制定本辖区的专项整治实际方案，组织 本辖区内医疗机构认真学习法律法规，深入开展自查自纠。 各医疗机构要根据放射诊疗机构自查表（附件 3）的要求， 对本机构的放射诊疗工作认真自查，对发现的问题要及时整 改。各医疗机构务于 7 月 10 日前，将放射诊疗机构自查表 上报开发区卫生监督所。 （二）集中整治阶段（7 月 10 日7 月 20 日）。卫生监督所 按照方案确定的整治内容，分阶段、有重点地开展专项整治 工作。按照放射诊疗机构监督检查表（附件 4）要求，对辖 区内放射诊疗机构进行全面监督检查，严肃查处各种违法行 为，监督覆盖率达 100%。 （三）总结阶段（7 月 20 日7 月 31 日）。对专项整治工作 开展情况进行总结，并及时将专项整治工作开展情况上报烟 台市卫生局卫生监督所。 六、工作要求 （一）提高认识，做好专项整治工作的部署。卫生监督所要 进一步提高对放射卫生监管工作重要性的认识，加强对专项 整治工作的组织领导。要以对人民群众身体健康高度负责的 态度，从科学管理的角度出发，加强领导，精心部署，周密安 排，实现放射诊疗专项整治工作目标。 （二）突出重点，狠抓专项整治工作的落实。卫生监督所， 要根据本方案确定的检查内容，认真组织落实。要结合实际， 着力解决放射诊疗防护与质量保证问题。重点抓好乡镇卫生 院、社区卫生服务机构、口腔诊所、等放射诊疗机构的监管 工作，发挥放射卫生监督员的专业优势，指导帮助基层放射 诊疗机构建立健全放射防护制度，完善防护设施、设备，正 确合理使用 X 射线机。 （三）严格执法，依法查处违法违规行为。卫生监督所要严 格执行职业病防治法、 放射诊疗管理规定相关要求，将日 常监管与专项整治相结合，加大监督检查力度，依法查处违 法违规行为。并充分利用新闻媒体，及时报道专项整治进展 情况，曝光违法违规行为。广泛宣传放射防护知识，提高公 众的放射防护意识，形成全社会重视的良好氛围。 （四）落实责任，认真开展自查自纠。各医疗机构要切实落 实主体责任，认真做好放射卫生工作。成立放射卫生领导小 组，领导全院放射卫生工作。设立专门放射卫生管理机构， 配备专（兼）职管理人员，承担全院放射卫生管理工作。建立 健全各项放射诊疗管理规章制度，完善质量保证与卫生防护 管理机制。并依照相关法律、法规、规章、规范和标准全面开 展自查自纠，对卫生监督所提出的问题要逐条按时整改。杜 绝放射事故发生，确保公众、受检者和放射工作人员健康与 安全。 请各单位根据方案要求开展好自查工作，并于 7 月 10 前 将自查表加盖单位公章后报开发区卫生监督所放射防护科， 附件：1.放射卫生管理责任书 2.温馨提示语 3.放射诊疗机构自查表 4.医疗机构放射诊疗工作监督检查表 附件 1 放射卫生管理责任书 为进一步贯彻落实中华人民共和国职业病防治法、 放 射性同位素与射线装置安全和防护条例、 放射诊疗管理规 定和放射工作人员职业健康管理办法等法律、法规和规 章，推动放射诊疗单位进一步做好放射卫生工作，保障放射 工作人员和受检者、公众的健康权益，促进经济社会健康协 调发展，明确卫生监督部门和放射诊疗单位各自的职责，搞 好放射卫生工作，卫生监督部门与放射诊疗单位共同签订 “落 实 职业 病防治法 、放射诊疗管理规定责任书” 。 放射诊疗单位应当承担以下责任义务： 一、认真贯彻落实职业病防治法、 放射性同位素与射线 装置安全和防护条例、 放射诊疗管理规定和放射工作人 员职业健康管理办法等法律、法规和规章，办理放射诊疗 许可证，并在放射诊疗许可范围内开展诊疗服务。 二、设置或指定放射卫生管理机构或组织，配备专人管理 放射卫生工作。 三、制定放射诊疗质量控制与放射防护管理制度、事故应 急预案，并认真贯彻落实。 四、按照职业病防治法的要求，对新、改、扩建放射诊疗 建设项目进行职业病危害放射防护预评价、控制效果评价及 竣工验收。 五、按照放射诊疗管理规定的要求，定期对放射诊疗设 备、防护设施和场所进行性能检测和放射防护检测。 六、按照放射工作人员职业健康管理办法的要求，对放 射工作人员进行职业健康检查、放射卫生法律法规知识培训、 个人剂量检测，为放射工作人员办理放射工作人员证。 七、按照放射诊疗管理规定的要求为放射工作人员、受 检者及陪护者配备放射防护用品，并督促使用。对受检者进 行医疗照射时，应遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的 原则，并有明确的医疗目的，严格控制受照剂量。 八、妥善安置可疑职业病患者、职业病病人及禁忌症者。 卫生监督部门应当承担以下责任与义务： 一、要严格按照职业病防治法、 放射性同位素与射线装 置安全和防护条例、 放射诊疗管理规定和放射工作人员 职业健康管理办法等法律、法规和规章的规定，对放射诊疗 单位进行监督检查。 二、放射卫生行政执法人员应当忠于职守，秉公执法，严 格遵守执法规范；监督执法前，应出示行政执法证件；涉及用 人单位秘密的，应当为其保密。 三、如发现违法行为，将要求违法单位整改；对拒不整改的 单位，将按照相关法律法规规定，及时进行查处。 卫生监督部门（盖章） 放射诊疗单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 附件 2 温馨提示语 一、放射诊疗过程中产生的 X 线对人体健康有一定危害， 不采取防护措施，有可能使身体某些敏感器官受到损伤，射 线照得越多，诱发一些疾病的危险性越大，从预防角度讲， 原则上应尽量避免一切可以避免的照射。 二、婴幼儿、少年儿童、育龄妇女、孕妇等是辐射损伤的敏 感人群，应慎行或尽量避免放射线照射。 三、有生育计划的育龄妇女，或已经怀孕的妇女一定要告 知医生。非特殊需要，怀孕 8 至 15 周的育龄妇女不要做下腹 部的放射线检查。 四、在实施放射诊疗时，非受检者不要进入操作现场；确因 患者病情需要其他人员陪护时，应向医务人员索要个人防护 用品，进行防护。 五、接受放射线照射前，患者有权向医务人员索要防护用 品，尽可能对邻近照射部位的生殖腺、胸腺、甲状腺、眼睛等 射线敏感部位进行屏蔽防护。 六、在医生建议做放射线检查时，可以与医生讨论或咨询 检查的必要性和效果，有能替代的最好先做无辐射危害的检 查。 附件 3 放射诊疗机构自查表 序 号 项目 自 查 内 容 是 否 一 机构 设置 成立放射卫生防护管理机构，职责分工明确。有 专（兼）职质量控制与放射 卫生防护管理人员； 二 放射 卫生 法规 落实 情况 1、持有有效的放射诊疗许可证并在许可范围内执业； 2、新建、扩建、改建放射诊疗建设项目按规定进行 卫生审查； 3、履行辐射危害告知义务（有宣传挂图、温馨提示 语等）； 4、放射诊疗场所、防护设施和设备每年至少进行一次放射防护监测和设备 状态监测（由有资质的技术服务机构进行）； 5、具有废物达标排放的处置能力，并按 规定收集、贮存、排放； 6、发生放射事件（事故），采取有效 应急救援和控制措施，并按规定报告。 三 建立 健全 放射 卫生 档案 管理 系统 （一）放射诊疗许可证档案 1、放射诊疗许可证正、副本； 2、放射诊疗科目登记证明（医疗机构执业许可证正副本复印件）； 3、大型医疗设备配置许可证明； 4、放射诊疗专业技术人员的任职资格证明或复印件； 5、放射工作人员工作证或复印件； 6、放射工作人员大型设备上岗证或复印件。 （二）放射卫生管理制度档案 1、放射卫生组织机构（放射卫生管理机构或组织职责、放射卫生领导小组 成员） 2、放射卫生管理制度( 教育培训制度、放射工作人 员职业 健康监护及个人 剂量监测管理制度、个人防护用品发放及使用管理制度、设备状态及防护 检测制度、放射事故应急救援预案等)； 3、放射卫生监督意见及整改落实总结； （三）建设项目档案 1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告； 2、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价批复； 3、放射诊疗建设项目职业病控制效果放射防护评价报告； 4、放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收批复。 （四）放射诊疗设备档案 1、设备清单； 2、放射设备性能检测与放射防护检测评价报告。 （五）放射工作人员档案 1、放射工作人员名单； 2、个人剂量监测报告及大剂量原因调查报告； 3、放射工作人员职业健康查体报告（需附查体异常者复查的结果调查与处 理报告）； 4、放射工作人员培训名单（需附培训单位、培 训内容、培训合格证等）。 （六）剂量检测仪器与质量控制设备计量校准、使用、维修档案 四 放射 工作 人员 管理 1、持证上岗率达 100%（放射工作人员证内有体检、培训、个人 剂量监测结 果）； 2、岗前体检率达 100%; 3、岗中体检率达 100%； 4、离岗体检率达 100%； 5、个人剂量监测率达 100%。 五 放射 治疗 1、工作场所面积、布局等符合相关标准； 2、放疗设备的防护、性能及治疗质量有关的技术指标符合相关标准要求: 3、有放射设备批准购置手续: 4、有规范的电离辐射警告(示)标志及工作状态指示灯: 5、有安全联锁、监控对讲装置和固定式剂量监测报警装置等: 6、机房有正常运行的通风设施； 7、有模拟定位设备； 8、配备放疗剂量仪、个人剂量报警仪: 9、防护设施及防护门符合规定； 10、具有相应的治疗计划系统； 11、有符合条件的医学物理人员； 12、有质量保证制度及规范的质量控制检测记录； 13、有有效的放疗剂量仪检定或校准报告: 14、工作人员操作时佩戴个人剂量计(TLD): 六 核医 学 1、放射工作场所分区管理（控制区、监督区）； 2、工作场所布局合理（依次为贮源室、分源室、给药 室、候诊室、检查室、 卫生间）； 3、分源室的通风橱、通风量、排气口高度、地板及工作台面符合规定要求； 4、工作人员操作时是否穿戴个人防护用品: 5、工作人员操作后离开放射性工作间前是否进行表面污染监测； 6、有放射性同位素出入库登记， 帐物相符； 7、有操作规程； 8、活度计、表面污染仪等符合要求: 9、控制区入口处有电离辐射警告标志； 10、工作人员操作时佩戴个人剂量计(TLD): 七 介入 放射 学 1、工作人员操作时佩戴个人剂量计(TLD) ； 2、工作场所面积、布局符合要求； 3、放射诊疗设备和防护设施性能和防护符合要求: 4、有工作人员和被检者防护用品并合理使用； 5、有工作指示灯及电离辐射警示标志: 6、机房有通风设备。 八 医 用 X 射 线诊 断 1、工作场所面积、布局符合要求； 2、放射诊疗设备和防护设施性能和防护符合要求: 3、有工作指示灯及电离辐射警示标志: 4、机房有通风设施: 5、工作人员操作时佩戴个人剂量计(TLD) 及防护用品； 6、有受检者防护用品，并告知合理使用。 附件 4 医疗机构放射诊疗工作监督检查表 医疗机构 名 称 负责人 联系人 电话 手机 一、基本检查项目 序号 检查项目 说明 1 放射诊疗许可证 有 无 按规定进行校验 是 否 超许可范围开展放射诊疗工作 有 无 2 放射工作人员证办理情况：放射工作人员数 其中放射治疗 、 核医学 、介入放射学 、X 射线诊断 ；持证者数 其中放射治 疗 、核医学 、介入放射学 、X 射线诊断 3 建设项目预评价：应做项目数 其中放射治疗 、核医学 、介入 放射学 、X 射线诊断 ；实做项 目 数 其中放射治疗 、核医 学 、介入放射学 、X 射 线诊断 通过卫生行政部门审批：应审批数 实审批数 4 建设项目控制效果评价：应做项 目 数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、X 射线诊断 ；实做项 目 数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、X 射线诊断 通过卫生行政部门竣工验收：应验收数 实验收数 无新建、改建、扩 建等建设项目者 不填写 5 职业健康监护情况：应查体人数 其中放射治疗 、核医学 、介 入放射学 、X 射线诊断 ；实查体人数 其中放射治疗 、核医 学 、介入放射学 、X 射 线诊断 6 放射工作人员培训情况：应培训人数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、X 射线诊断 ；实培训人数 其中放射治疗 、 核医学 、介入放射学 、X 射线诊断 7 个人剂量监测情况 ： 放射工作人员数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、X 射线诊断 ；实监测人数 其中放射治疗 、 核医学 、介入放射学 、X 射线诊断 8 设备检测情况：放射诊疗设备数 其中放射治疗 、核医学 、介