我院门诊不合理中成药处方分析

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 我院门诊不合理中成药处方分析 摘要 目的 对门诊不合理中成 药处方问题进行探讨并提出对策。 方 法 以医院处方点评管理规范 中成 药临床应用指导规则和药品说明书为 依据，对 2016 年 7 月2017 年 7 月北 京积水潭医院门诊不合理中成药处方进 行归类并加以分析点评。 结果 不合理 用药情况归纳为诊断与用药不符、联用 不合理、医师未签字、用法错误、处方 颜色用错、超说明书最大用量、儿童用 量不适宜、大处方、禁忌证用药、开药 超限量和疑似重复用药共 11 个方面。 不合理用药占比较大的科室主要有中医 科、手外科、心内科、矫形骨科及干部 科等。 结论 处方的事前审核干预对患 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 者的用药安全意义重大，医师和药师应 不断提升中医药相关知识水平，完善不 合理处方监察的各项措施，规范合理使 用中成药。 中国论文网 /6/view-12954794.htm 关键词 中成药；合理用药；干 预；处方分析 中图分类号 R969.3 文献标识 码 A 文章编号 1673-7210（2017） 10（c）-0189-04 Analysis of irrational Chinese patent medicine prescription in outpatient department KANG Xue XING Shuang XU Baohai Chinese Pharmacy， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100035， China Abstract Objective To discuss the prescription of irrational Chinese patent medicine in outpatient department and put forward measures. Methods Based on -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 Hospital prescription review management standard， Clinical application guidelines of Chinese patent medicine and the drug instructions. The prescriptions of irrational Chinese patent medicine in the outpatient from July 2016 to July 2017 were classified and analyzed. Results The irrational use of drugs was summed up as follows： inconsistent of diagnosis and prescriptions， unreasonable of combination， no signature of doctor， usage error， wrong prescription color， ultra-maximum dosage of instructions， inappropriate dosage of children， extraordinary prescription， contraindications， ultra-limit and repeated medication. The larger proportion departments in unreasonable use of drugs were mainly TCM department， hand surgery department， cardiology， orthopaedic orthopaedics， cadre branch and so on. Conclusion The pre-audit -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 intervention of prescription is of great significance to the safety of patients， the doctors and pharmacists should constantly improve the level of knowledge about traditional Chinese medicine， measures of unreasonable prescription surveillance should improve and regulate the rational use of traditional Chinese medicine. Key words Traditional Chinese patent medicine； Rational drug use； Intervention； Prescription analysis 据世界卫生组织评估，全球有超 过一半的药物以不适当的方式处方、调 配和销售，而且所有患者有半数未能正 确使用药物。不合理用药可造成医疗资 源的大量浪费，延误患者的治疗，加重 药品不良反应的发生，甚至危及患者生 命，全球死亡人数中近 1/7 的患者死于 不合理用药1-2。 中药房作为北京积水潭医院（以 下简称“我院 ”）独立重要的部门之一， 提高中成药用药安全性，是中医药领域 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 面临的一项新课题。中成药处方的正确 规范合理与否对患者的安全及合理用药 有着重要的意义。依据医院处方点评 管理规范3、 中成药临床应用指导 规则 、药品说明书以及中医药理论， 笔者对我院处方点评中出现的门诊不合 理中成药处方问题进行归类分析，以期 榇俳合理用药和药房管理提供一定 的基础。 1 资料与方法 1.1 资料 资料来源于我院中药房 2016 年 7 月2017 年 7 月门诊 1200 例不合理 中成药处方以及中成药干预处方登记表。 1.2 方法 根据医院处方 点评管理规范 中成药临床应用指导 规则的要求，结合中医药理论相关知 识和药品说明书记载的适应证、禁忌证、 用法用量、注意事项等内容，对近一年 的门诊中成药处方进行审核，将筛选出 的 1200 例不合理处方登记，归纳其干 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 预内容和方式，并采用 Excel 软件的统 计功能进行统计分析。 2 结果 2.1 不合理处方分类 将 1200 例干预处方的种类归纳 总结为 11 个方面4-7，其中以诊断与 用药不符居多，占不合理处方的 45.92%， 然后依次为联用不合理、医师未签字、 用法错误、处方颜色用错、超说明书最 大用量、儿童用量不适宜、大处方、禁 忌证用药、开药超限量和疑似重复用药。 2.2 不合理处方科室分布 干预处方涉及的科室，排名前十 位的依次为中医科、手外科、心内科、 矫形骨科、干部科、创伤骨科、针灸科、 中医正骨科、脊柱外科和呼吸内科。 3 讨论 3.1 诊断与用药不符 药师审核处方主要以临床诊断为 依据，判断用药是否合理，诊断与用药 不符这类问题处方所占比例最大。可分 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 为以下几种，无诊断：如芪苈强心胶 囊益气温阳，活血通络，利水消肿，必 须有“慢性心力衰竭、心功能不全或冠 心病并阳虚水泛证” 的诊断，临床医师 经常只写“冠心病、心绞痛” 等，该药缺 失诊断屡屡出现。此外，因为患者（尤 其老年人）患有多种疾病，常有医师只 写主要病症，处方上未能全面涵盖其病 情，易导致诊断缺失，如老年患者定期 开心脑血管药物，偶尔加开金花清感颗 粒和麻仁软胶囊等药，医师常会将前期 病例诊断复制，而遗漏“ 感冒 ”“便秘”等 诊断。诊断与用药不符：出现频次最 多的当属百令胶囊，该药补肺肾、益精 气，口服每日 3 次，每次 4 粒用于慢性 肾功能不全，每次 6 粒用于慢性支气管 炎，医师易将两者颠倒或开具最大量 6 粒时无“慢性支气管炎 ”诊断，此类也属 于超适应证用量范畴8。 3.2 联用不合理 联合用药的目的是增效减毒，但 配伍不合理则适得其反。联用不合理可 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 归纳为两个方面，毒性叠加9：出现 频率最高的当属含乌头类药物的叠加， 以乌头碱为主的毒性成分可致心肌细胞 代谢障碍，诱导神经细胞凋亡，抑制生 殖细胞增殖等10 。骨伤科常用的中成 药中繁云、扎冲十三味、盘龙七片、 附桂骨痛颗粒中均含有乌头，任意两种 联用均可导致毒性叠加，与心脑血管常 用药大活络丸（含制草乌） 、芪苈强心 胶囊（含附子）合开，也会使毒性加剧。 因患者患有上呼吸道感染、便秘等症， 医师常开具牛黄解毒片和牛黄清火丸， 两者均含有雄黄，雄黄中的砷具有细胞 原浆毒性，药量过大可引起实质器官的 脂肪变性坏死，甚至致癌。治疗头晕、 脑梗的补肾益脑丸和安脑丸也常开在同 一张处方上，其中含有的朱砂高浓度时， 能直接损害人体中枢神经系统和肾功能， 造成昏迷抽搐、肾衰竭等11。因此含 毒性药物的中成药，应避免叠加，且不 宜长期服用。配伍禁忌：呈现在以 “潜害”为主的毒性反应和干扰药物功效 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 发挥“不能治病 ”两个方面 12。如诊断 “脾胃不和”开具附子理中丸（附子）和 六君子丸（半夏） ；诊断为“腰膝酸软” 开具强力天麻杜仲胶囊（附子）和复方 伤痛胶囊（天花粉） ；诊断“腰痛、咽炎” 开具金匮肾气丸（附子）和养阴清肺液 （川贝） ，以上均违反“ 十八反 ”、 “十九 畏”的配伍禁忌原则。此外，中医理论 认为感冒期间不宜进补，此时病邪于内， 同服滋补药品易“ 闭门留寇 ”，使邪气不 易排除，致使感冒长久不愈，如藿香正 气软胶囊、双花口服液、板蓝根颗粒等 感冒应避免与启脾丸、六味地黄丸、 安神补脑液等补益药联用。 3.3 医师未签字 处方管理办法中规定，医师 利用计算机开具和传递处方时，应同时 打印纸质处方，纸质处方经签字或加盖 签章方有效，医师未签字的处方属不合 格处方，无法律效力，应及时请医师补 签字；还有些处方上出现医师签字与留 样备查的签字卡式样不符，应及时提醒 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 医师注意，切忌随意更改字样，以保证 其法律效力。 3.4 用法错误 部分中成药不同的使用方式和剂 量对应治疗的病症也大不同。如康复新 液通利血脉，养阴生肌。该药外洗或泡 多用于手外伤、金疮、瘘管、烧烫伤、 压疮之创面等；内服每日 3 次，每次 10 mL，多用于胃痛出血，胃、十二指肠 溃疡以及肺结核的辅助治疗；在口腔科 多用于漱口治疗牙周疾病等。干预处方 中常出现诊断“ 胃溃疡” ，外用，应改为 “口服”，或诊断“牙周炎”，外用，应改 为“漱口”。又如虎力散胶囊是骨伤科常 用药之一，祛风除湿，活血定痛。该药 用法有两种，口服每日 12 次，每次 1 粒，外用是将内容物撒于伤口或用陈 醋调和药面后外敷，用量 28 粒，医 师易将用量和用法混淆颠倒，该药含制 草乌，若大剂量口服可导致中毒，该类 干预处方应及时更正。 3.5 处方颜色用错 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 处方管理办法中规定，处方 从颜色上分为四种：分别为白色普通处 方、淡黄色急诊处方、淡绿色儿童处方 （14 周岁以下）和淡红色麻醉药品和第 一类精神药品处方。处方不仅仅是法律 文书，也是各项行政检查的一项硬指标， 医师应根据患者的实际情况准确恰当地 选择处方颜色，药师一经发现处方颜色 用错，应及时提示医师更正。 3.6 超说明书最大用量 超说明书用量如同一把双刃剑， 在满足某些临床需求的同时，所带来的 潜在危害也不容忽视，如患者的安全隐 患及医方的法律责任风险等13。药品 一般应按照说明书规定的常规用法用量 使用，特殊情况超剂量使用时，医师应 注明原因并双签名，未遵循以上规定擅 自加大用药剂量属不合格处方14。如 藤黄健骨胶囊每日 2 次，每次 46 粒， 部分处方中出现单次剂量高达 7 粒，当 归龙荟胶囊每日 2 次，每次 3 粒，医师 开具每次 6 粒，这些均给患者的用药安 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 全埋下隐患。还有部分医师为满足外地 患者多带药，将补肾壮骨丸的用量每日 3 次，每次 1 瓶，改为每次 3 瓶。诸如 这类处方应及时联系医师确认并双签字 或严格执行退药重新开具。 3.7 儿童用量不适宜 儿童 用药临床试验缺乏、证据差、风险高是 全球面临的严峻问题。即便在儿童专科 医院，临床医师仍无法准确掌握药品说 明书中所规定的儿童用法用量15。如 医师给 1 岁患儿开具小儿肺热咳喘口服 液，用量达说明书最大量每日 3 次，每 次 2 支，而 13 岁用量为每日 3 次， 每次 1 支。儿童不同于成年人，可能对 药物的耐受性更差、更敏感，差之毫厘 都可能增加一分用药风险。所以，临床 医师对待儿童患者应根据其年龄、体重 等具体分析，严格按照说明书上不同年 龄段的剂量准确用药。 3.8 禁忌证用药 禁忌证是指药品不适宜应用于某 种疾病或特定人群（孕妇或哺乳期妇女、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 肝肾功能不全者等） ，或应用后会引起 不良反应，应予禁止或顾忌。对禁止的 指征应绝对禁止使用，如眩晕宁片，感 冒期间禁用；金花清感颗粒，孕妇禁服； 肠泰合剂，糖尿病患者禁服；附桂骨痛 颗粒，孕妇及有出血倾向者，阴虚内热 者禁用。对慎用的指征应谨慎小心使用， 并提示患者密切观察服药后的不良反应 及身体情况，如老年患高血压伴外感者 开具金花清感颗粒，因其含麻黄，高血 压冠心病慎服，故提示患者应密切关注 血压变化，如有不适应及时停药。通宣 理肺丸、感冒软胶囊、苏黄止咳胶囊和 连翘败毒丸同样含有麻黄，高血压心脏 病患者均应慎服。此外，骨科常用药通 知苏润江胶囊痔疮患者慎用，肝肾功能 不全者慎用；附桂骨痛颗粒高血压、严 重消化道疾病者慎服。 3.9 开药超限量 处方管理办法规定，急诊处 方一般不得超过 3 d 用量，门诊不得超 过 7 d 用量，对于某些特殊情况或慢性 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 病，医师应当注明理由，用量可适当延 长，但不超过 30 d。如急诊处方开具处 方。不仅会给患者的医保报销带来不良 影响，而且易造成相同药物超剂量，加 之若含有毒性或药性峻烈的成分，极易 发生不良反应。如同张处方开两遍金乌 骨通胶囊，应执行退方重开。 4 结语 笔者认为影响中成药不合理使用 有以下几方面因素，医师因素：综合 医院的西医师有中成药的处方权，但无 系统的中医教育背景，中医药相关知识 相对匮乏，与中医药师的沟通较少，仅 凭药名使用，易导致不合理用药的