2013年欧洲新生儿rds指南97-2003 文档 (2)

新生儿呼吸窘迫综合症的管理-欧洲 2013版 简介 RDS是由于出生时或出生后短期内肺泡功能不成熟导致PS缺乏。及肺结构发育不成熟所致的疾病，主要见 于早产儿，在生后最初2天逐渐加重。发病率：胎龄24-25 周为96%，26-27周88% 胎龄28- 29周为76%.,30-31周为57%. 近期大规模的临床研究显示，胎龄 26- 29周早产儿早期接受 CPAP治疗者，50%不需要气管插管或PS治疗。 产前管理： 1有及早产高危因素的孕妇应该转运至具备诊治RDS 经验的围产中心。 2孕周23-34周、有早产高危因素的所有孕妇产前均应给予单疗程类固醇激素治疗 3孕周小于 33周、第一疗程产前激素应用已超过2- 3周且出现另一个产科指征时应给予第二疗程的产前激素治疗。 4足月分娩前需进行选择性剖宫产者亦可考虑应用产前激素。 5对孕周 37周胎膜早破的孕妇应给予抗生素治疗以减少早产的发生。 6临床医生应考虑短期使用宫缩抑制剂，已使孕妇可以完成一个疗程的产前激素治疗和分娩前转运至围产 中心。 产房处理 1如果可能，将新生儿置于低于母亲的位置，并至少延迟结扎脐带60 秒，以促进胎盘-胎儿间的血流灌注 2使用空氧混合仪控制复苏时的FiO2,起始FiO 2为0.21- 0.30，然后根据右手腕脉搏氧饱和度检测仪显示的心率和饱和度来调高或降低FiO 2 3有自主呼吸的患儿使用面罩或鼻塞CPAP，压力至少5-6cmH 2O. 4气管插管用于对面罩正压通气无反应的患儿，需要气管插管来维持稳定的患儿应给予PS治疗。 5胎龄28周的早产儿应在辐射保暖台上使用塑料袋包裹，以减少低体温的发生。 6置于辐射台的患儿应在10分钟内实现伺服控制，以避免过度加热。 四PS治疗 含PS结合蛋白的人工合成PS 、含激素成分的PS正在临床试验中。 1患有RDS的新生儿应使用天然的PS制剂。 2早期治疗性应用PS是RDS的标准治疗，但亦存在需在产房内应用 PS的情况，如：母亲产前未完成激素治 疗或需气管插管来维持稳定的极度早产儿。 3患RDS的新生儿应在疾病早期尽早接受治疗性的PS。推荐策略为：胎龄 26周者FiO 2需求0.30，或胎 龄26周FiO 2需求0.40时应予以PS治疗。 4治疗RDS，首剂 200mg/kg的固尔苏优于100mg/kg的固尔苏 5考虑INSURE 技术（气管插管 -使用PS- 拔管使用CPAP）.较成熟的患儿接受PS治疗后经常能够迅速拔除气管插管改为CPAP或经鼻间歇正压通气（ NIPPV）,但需根据临床情况判断患儿是否适用于此项处理。 6.如果有证据提示RDS在进展，如持续不能离 氧及持续需要机械通气，应使用第 2剂甚至第3剂PS。 五.稳定后治疗 1.接受氧疗的早产儿，目标氧饱和度为90%-95%。 2.给予PS后应快速降低FiO2，避免形成血氧高峰。 3.生后应避免SPO2的波动。 六.非侵入性或无创呼吸支持 1.存在RDS 高危因素的早产儿，如胎龄30周不需要机械通气者，生后均应使用CPAP，直至进一步评估其 临床状态。 2.提供CPAP的系统并不重要，但接触面应是短双鼻孔塞或面罩，并提供至少6cmhH2O的起始压力。然后 ，据临床情况、氧合及灌注情况个体化调整CPAP的水平。 3.CPAP和治疗性使用PS是RDS患儿的优化管理。 4.可以考虑试用NIPPV 以减少使用 CPAP导致拔管失败的风险。但这可能并无显著的长期优势。 七机械通气策略 1.机械通气用于其他呼吸支持均失败的患儿，但应尽量缩短机械通气时间以减少肺损伤。 2.应使用目标潮气量通气，因其可缩短机械通气的时间，并可减少支气管肺发育不良的发生。 3.高频振荡通气（HFOV）作为一种抢救性治疗可能有效。 4.撤机过程中PH 7.22 的中等程度的高碳酸血症是可接受的。 5.避免低碳酸血症，因其可增加BPD及脑室周围白质软化的风险。 6.呼吸暂停的早产儿科使用咖啡因。因咖啡因有助于撤机，故机械通气的患儿应立即给予咖啡因。有机械 通气高危因素的早产儿均应使用咖啡因，如体重1250g需要无创呼吸机辅助通气的患儿。 八.预防性治疗败血症 1.RDS患儿应常规使用抗生素，直至排除败血症，但应尽量使用窄谱药物并缩短疗程。常规方案包括青霉 素或氨苄西林联合氨基糖苷类。一旦除外败血症，尽快停用抗生素。目前在感染风险很低的情况下，如选 择性剖宫产，不使用抗生素也是合理的。 2.在侵入性真菌感染率较高单位，推荐体重1000g或胎龄27周的早产儿预防性应用氟康唑，应用方案 为3mg/kg.次，每周2次，生后第一天开始用，应用6 周。 九支持治疗。 体温、液体及营养管理 1.体温维持在36.5-37.5。 2.绝大多数置于恒定湿度保温箱的患儿生后均应给予70- 80ml/kg.d的静脉液，但是一些不成熟的早产儿可能需要更大的量。 3.据血钠及体重下降情况个体化调整液体量。 4.生后前几天应限制钠的补充，尿量增加后逐渐增加补钠，但需严密监测液体平衡及电解质水平。 5.生后第1 天即应开始肠道外营养，以避免生长受限，并在可耐受的情况下快速增加至氨基酸3.5g/kg.d和 脂肪乳3.g/kg.d。 6.生后第1 天即开始微量肠道内喂养。 血压、灌注及动脉导管未闭的管理 1.低血压伴组织低灌注时应积极治疗。 2.血红蛋白浓度应维持在正常范围内。需要呼吸支持的患儿HB低限，生后第一周 120g/l，生后第二周110g /l，生后2 周后90g/l。 3.如果尝试药物关闭动脉导管，吲哚美辛和布洛芬疗效相仿，但布洛芬引起一过性肾衰竭及坏死性小肠结 肠炎的报道很少。 4.用于升高新生儿血压的药物，见下表 药物 剂量 解释 证据等级 0.9%氯化钠 10ml/kg 经证实的低血容量 D 多巴胺 2-4ug/kg.min 为一线药 B 多巴酚丁胺 2-20ug/kg.min 怀疑心肌功能障碍时为较好的选择 D 肾上腺素 0.01-0.05ug/kg.min D 氢化可的松 1