22项制度内容执行标准及要求

22项制度内容、执行标准及要求4/29/2024一、医德医风考核制度各单位设立医德医风考核领导小组，制定考核细则，健全个人医德医风考核档案，实行月评、季评、年评，评定结果做为医务人员年度职业道德考评依据存入个人档案，作为晋升、晋级和评先的依据。4/29/2024二、定期观看警示教育片制度各单位将警示教育工作列入干部职工思想教育工作的重要内容，保证全体职工特别是重要部门、重点岗位的工作人员定期观看警示教育片。做好观看计划、记录、人员登记、统计工作，定期评估观看效果，写出心得体会。4/29/2024《关于在全省卫生系统建立定期观看警示教育片制度的通知》

甘卫函发[2009]250号要求：各级卫生行政部门要组织好本辖区内医疗卫生单位警示教育片观看工作。各部门、各单位要将警示教育工作列入干部职工思想教育工作的重要内容，精心组织，认真安排。要保证全体职工特别是重要部门、重点岗位的工作人员每月都观看一次警示教育片，对因工作原因未能按时参加观看的同志，要及时进行补课，确保教育不留死角。4/29/20244/29/2024甘肃省卫生厅

甘肃省监察厅文件

甘肃省政府纠风办

甘卫办发〔2009〕18号

4/29/20244/29/20244/29/2024四、建立医疗质量和安全月分析会制度每月第一周的星期一定为全市医疗安全日，医疗机构主管医疗质量的负责人召集全院会、科室会，分析隐患、治理隐患、通报隐患，做好会议记录并积极进行整改4/29/2024五、强化院长、科主任、主任医师、副主任医师查房制度分别明确院长、科主任、主任医师、副主任医师各自的查房职责、查房内容、查房时间和查房组成人员，认真记录查房中发现的问题，及时进行解决，提高工作运行效率，体现管理的精细化和规范化水平4/29/2024六、建立医疗机构不良执业行为积分管理制度认真学习《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》（甘卫医发〔2009〕112号）和《甘肃省医疗机构及医务人员执业行为记录备案制度（试行）》（甘卫医发〔2009〕312号），严格遵照执行4/29/2024作用：积分将作为医疗机构原核准登记的卫生行政部门（以下简称登记机关）对其进行校验的参考依据之一。第五条不良积分月累计达到5分、季度累计达到10分、年度累计达到40分者，限期整改；不良积分月累计达到10分、季度累计达到20分、年度累计达到60分者，给予通报批评并限期整改；不良积分月累计达到15分、季度累计达到40分、年度累计达到80分者，给予缓期校验并限期整改；不良积分月累计达到20分、季度累计达到60分、年度累计达到100分者，降低医院等级并注销相应执业科目，直至吊销《医疗机构执业许可证》。4/29/2024记分标准：10分17种行为8分15种行为6分20种行为2分14种行为4/29/2024七、建立处方权管理制度认真学习卫生部制定的《处方管理办法》，严格按照甘肃省卫生厅《关于进一步加强处方管理的通知》（甘卫医发〔2009〕345号）文件要求，加强处方管理，建全处方点评组织，执行处方标准，定期开展处方评价，落实处方权监护、处方权限制和处方权取消等管理制度。对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。4/29/2024处方标准一、处方内容1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。3.后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。二、处方颜色1.普通处方的印刷用纸为白色。2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。4/29/20244/29/20244/29/20244/29/2024八、建立医务人员“五个排队”和医疗机构八个排队制度医院建立五个排队结果分析评估季通报、公示制度，在统计分析的基础上，对排名前位的医师进行告诫。市卫生局对市直医疗单位、六县区医院按级别公示“八个排队”统计分析结果，接受社会监督，切实治理过度医疗4/29/2024九、建立综合医院中医工作制度4/29/2024十、推行院务、政务公开制度按照省卫生厅《关于进一步做好医院院务公开的通知》（甘卫医发〔2009〕47号）要求，落实院务、政务公开制度，并向社会公布4/29/2024医院院务公开的主要内容4/29/2024形式：

医疗机构可根据自身的条件，选择公告栏、印发资料、院内局域网、电子触摸查询装置、查询电话、建立院领导接待日制度等形式予以公开。

要求：力求做到公开形式直观，内容翔实权威、图文声像并茂，日常监管到位，公众满意度高。要保证及时更新动态信息。4/29/2024十一、建立医学检验、影像检查结果共享制度按照省卫生厅《关于医疗机构间医学检验、医学影像部分项目检查结果互认的通知》（甘卫医发〔2009〕229号）要求，建立医学检验、影像检查结果同级互认及共享制度4/29/2024十二、建立全省统一门诊病历制度按照省卫生厅《关于使用通用门诊病历的通知》（甘卫医发〔2009〕284号）要求，建立全省通用门诊病历，实现患者信息共享4/29/2024十三、建立医疗机构分级分工制度按照《关于对全省医疗机构实行分级分工管理的意见》（甘卫医发〔2009〕259号）要求，明确各级医疗机构功能定位，各医疗机构合理分工，防止重复建设、恶性竞争和医疗资源浪费4/29/2024十四、建立公立医院公共卫生工作制度4/29/2024三、组织管理(包括各级医疗机构承担此项工作的机构设置、人员组成、设备要求等)（一）机构设置县级以上综合医院（含中医医院）成立公共卫生管理科。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）设防保组。甘肃省卫生厅关于强化医疗机构公共卫生职能的实施方案（试行）4/29/2024（二）人员组成公共卫生管理科专职人员的配备，省级医院不得少于6人，市级医院不得少于5人；县级医院不得少于4人；乡镇卫生院防保组不得少于2人。公共卫生管理科人员必须具备执业资格，其中至少1人是预防医学专业本科及以上学历；所有工作人员必须经过县级以上卫生行政部门的相关培训，考核合格方能上岗。4/29/2024（三）设备要求应配备电脑、打印机、网络、电话、资料档案柜等必备办公设备。4/29/2024四、职能要求(一)疾病谱排序及流行病学调查分析。（二）传染病诊疗管理（三）免疫预防（四）重大传染病的专病管理(五)医院感染预防控制（六）死因监测（七）职业病管理（八）放射安全防护（九）突发公共卫生事件管理4/29/2024十五、建立创建“平安医院”“百姓放心医院”制度按照“平安医院”、“百姓放心医院”建设标准，制定方案，提出措施，明确步骤，积极实施，力争通过验收，获得称号4/29/2024十六、建立关键岗位轮岗制度定期对人事、财务、基建、药剂、采购等岗位负责人进行轮岗交流，以3-5年为一个周期，加强岗位职责管理，防范职务、岗位上的不廉洁问题发生4/29/2024十七、建立预约看病制度在三级医院逐步推行电话、网络预约挂号，以方便群众就医为目的，设置预约科室，固定专人从事预约工作，建立预约工作流程，建立新型服务模式4/29/2024《关于进一步加强医院管理工作的通知》

二0一0年六月十三日一、结合作风建设年活动，进一步强化医疗质量与安全管理，优化医疗服务，下决心治理过度医疗问题（八）二级以上公立医院要全面启动预约诊疗服务工作。4/29/20244/29/20244/29/2024十八、建立医学健康咨询制度二级以上医疗机构要按照省卫生厅《关于在医疗机构设立健康咨询门诊的通知》（甘卫医发〔2009〕119）要求，为社会民众及患者提供系统化、个体化、人性化的服务；提供健康咨询、就医指南。卫生局加强对管辖范围内医疗机构公共卫生职责的履行情况，并列入绩效考核范围4/29/2024十九、建立卫生监督机构对医疗机构医德医风和医疗质量的监督检查制度卫生监督机构制定具体监督要求，保障监督工作的客观公正，为卫生行政部门建立医疗机构不良业绩记录制度提供真实数据4/29/2024二十、建立医务人员执业记录备案制度认真学习省卫生厅出台的《甘肃省医疗机构及医务人员执业行为记录备案制度（试行）》（甘卫医发〔2009〕312号），严格遵照执行4/29/2024（