头低臀高位治疗输尿管上段结石的效果

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 头低臀高位治疗输尿管上段结石的 效果 摘要 目的 研究头低臀高位治 疗输尿管上段结石较传统体位输尿管镜 下激光碎石的临床效果。 方法 选取 2013 年 1 月2016 年 1 月在徐州市中 心医院行输尿管镜下钬激光碎石术的输 尿管上段小结石患者 70 例。根据随机 数字表法将患者分为两组：头低臀高位 输尿管镜下钬激光碎石组（实验组，35 例） ，传统体位输尿管镜下钬激光碎石 组（对照组，35 例） 。比较两组手术时 间、术后住院时间、结石上移、手术并 发症和碎石成功情况。 结果 两组患者 基线资料除体重指数外，差异无统计学 意义（P 0.05） 。两组手术时间、术后 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 住院时间、手术并发症、结石上移情况 比较，差异无统计学意义（P 0.05） ； 实验组碎石成功率高于对照组（P 中国 论文网 /6/view-12955484.htm 关键词 头低臀高位；输尿管结 石；输尿管镜下钬激光碎石；手术治疗 中图分类号 R693 文献标识码 A 文章编号 1673-7210（2017） 09（c）-0081-04 Abstract Objective To research clinical effect between head-low hip-high position and traditional position in the treatment of upper ureteral calculi. Methods 70 patients with upper ureteral calculi treated with ureteroscopic holmium laser lithotripsy from January 2013 to January 2016 in Xuzhou Central Hospital were selected. The patients were divided into two groups： head-low hip-high position ureteroscopic holmium laser lithotripsy group （experimental group， 35 cases） and traditional position -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 holmium laser lithotripsy group （control group， 35 cases） according to random number table method. Operation time， postoperative hospital stay， stones up， surgical complications and gravel success between two groups were compared. Results There was no significant difference on baseline data in addition to body mass index between two groups （P 0.05）. There were no significant difference between two groups in operation time， postoperative hospital stay， surgical complications， stone uptake （P 0.05）. The success rate of crushed stone in experimental group was higher than that in control group （P 0.05） ，见表 1。 1.2 样本量估计 根据前期研究及临床经验判断主 要临床疗效指标为结石清除率。采用单 侧检验，设定类错误 =0.05，检验效 能 1-=0.9。A 清石率为 65.7%，B 清石 率为 94.3%。根据两样本率比较样本含 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 量的估计公式 n=（u+u）/21（1- 1）+2（1-2 ） ，计算 n=（1.65+1.282 ）/（0.657-0.943） 20.657（1-0.657）+0.943 （1-0.943 ） =29.33，以 15%失访率计算，每组样本 量为 34.5，取 35 例。 1.3 手术方法 两组患者手术采用德国 Wolf 输 尿管硬镜（Wolf F8.0/9.8） 、德国 Wavelight Auriga 钬激光（光纤 600 m） 、 美国 Boston Scientfic 套石篮（Zero TipTM，1.9F120 cm） 、美国 BostonScientfic 导丝 （SensorTM，0.035in150 cm） 、中国 JEMA 液压灌注泵（JEMA 2215 laparo pump） ，爱尔兰 Cooker D-J 管（USI- 526-R） 。 实验组：腰硬联合麻醉成功后， 取截石位，术野常规消毒铺无菌巾，低 压灌注下，直视下经尿道向膀胱内置入 输尿管镜，检查双侧输尿管开口，再经 输尿管镜操作通道向患侧输尿管口内置 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 入导丝，然后将输尿管镜前端靠近输尿 管开口处，旋转镜体 180，用镜体挑起 导丝，顺输尿管开口进镜，通过输尿管 壁内段后旋转镜体回复正常，改 30头 低臀高位、向健侧倾斜 30低压冲洗下 输尿管镜沿导丝上行，上行过程中保持 导丝前端位于视野内，直至结石停留部 位。若结石与输尿管管腔壁间空隙较大， 则经输尿管镜操作通道插入套石篮，然 后退出导丝，换钬激光光纤；若结石与 输尿管管腔无空隙，则直接经输尿管镜 操作通道插入激光光纤，设置工作参 数（能量 1800 mJ，频率 18 Hz 后，直 视下从结石边缘逐渐碎石，将结石部分 粉碎后再经结石与输尿管管腔之间空隙 插入套石篮，套住结石或套石篮位于结 石上方张开阻挡结石上移。继续碎石， 将结石粉碎成直径 3 mm）上移至肾脏 位于输尿管硬镜视野外，或因输尿管狭 窄等因素，输尿管无法上行致无法继续 手术，置管二期碎石。 1.5 统计学方法 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 采用 SAS 8.0 统计软件对数据进 行分析和处理，计量资料以均数标准 差（xs）表示，采用 t 检验，计数资料 采用 2 检验，以 P 0.05） ；实验组碎 石成功率高于对照组（P 0.05） 。见表 2。 2.2 两组手术并发症等情况 所有患者术后均无重大并发症发 生，且无中途退组患者。其中，实验组 和对照组均有 3 例患者因输尿管末端狭 窄无法置入输尿管镜，改置 D-J 管 1 月 后行输尿管镜下钬激光碎石术治疗；实 验组有 1 例因结石上行且无法在肾盂肾 上盏中找到结石而手术失败，留置 D-J 管 1 个月后行体外碎石治疗；对照组有 10 例结石上行进入肾脏，其中 2 例输尿 管硬镜继续上行在肾盂内发现结石后用 套石篮套住结石碎石成功，其余 8 例结 石上行进入肾脏后输尿管硬镜上行进入 肾脏未能发现结石，留置 D-J 管 1 个月 后行体外碎石治疗。 3 讨论 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 输尿管结石是一种常见的疾病， 常会有严重的肾绞痛症状，且以上段尿 路结石为多2-6。目前，其治疗方式趋 向于微创或腔镜治疗，泌尿系结石几乎 都可以考虑微创或腔镜的治疗方式7。 其治疗手段主要为输尿管镜、经皮肾镜 （PCNL） 、冲击波碎石（SWL）以及腹 腔镜等微创治疗方法8。各种治疗方式 均有其优点和缺点9-10，没有完美的 治疗方案。 输尿管镜碎石创伤小，恢复快， 适用于 SWL 失败或停留时间长的嵌顿 性结石而 SWL 困难者8。随着输尿管 硬镜和输尿管软镜的广泛应用，输尿管 结石腔内碎石成功率已高达 87%11。 输尿管上段结石腔内碎石因易于上移进 入输尿管硬镜视野外导致碎石失败，需 要改输尿管软镜下碎石、经皮肾镜碎石 （PCNL）或术后 SWL 等12。造成输 尿管镜腔内碎石失败的原因中，结石上 行占 76%13，为了降低结石上移率， 有人采取头高脚低位14 或健侧卧位15 ， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 减少灌注压力等措施，取得了一定的疗 效。结石上移进入肾中盏或肾下盏从而 位于输尿管硬镜视野外是导致碎石失败 的原因。张建忠等16 行输尿管软镜碎 石采用侧斜仰卧位，头低脚高，认为采 用此种体位碎石后结石粉末及碎片多位 于肾盂及中上盏。唐炎权等17认为采 用头低 30、健侧低斜 30体位，结石往 往逃逸至肾上盏或者中盏。受此种手术 方法启发，既然输尿管硬镜下结石上行 难以完全避免，那么通过改变体位让上 移的结石进入肾盂或肾上盏，继续位于 输尿管镜视野中，配合套石篮就可以解 决这个问题。目前对于输尿管上段结石 尽量保持患者头高脚低位，是利用结石 的重力作用防止其上移18，那么改用 头低臀高位就是利用重力作用让上移的 结石进入肾盂或肾上盏，输尿管硬镜进 入肾脏后结石仍然在输尿管硬镜的视野 以内，配合套石篮就可以继续碎石，而 常规头高脚低位输尿管结石一旦上行进 入肾盂，由于重力作用，结石往往进入 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 肾中盏或肾下盏，位于输尿管硬镜视野 以外，导致无法继续碎石。 针 对本研究有以下几点体会：对于结石 远端输尿管轻度扭曲，输尿管硬镜上镜 困难者，Scientfic 导丝向上通过扭曲部 位，利用导丝的硬度有利于拉直输尿管， 配合镜体旋转输尿管镜均可以通过扭曲 段管腔。对于结石远端输尿管中、重 度扭曲患者，除了导丝向上通过扭曲部 位外，实验组头低臀高位本身就可以使 肾脏上移，并令助手在患侧肋下加压 19，有利于拉直输尿管，提高了输尿 管镜通过扭曲的概率。程跃等20认 为输尿管软镜下结石碎片过大，将会导 致“石街”形成，从而提出了 “粉末化碎 石”的理论；本实验根据我院激光实际 情况采用 600 m 光纤，能量 1800 MJ，频率 18 Hz，利用高频低能击碎结 石21，形成较小颗粒，易于排石，同 时较低的碎石能量、较高的频率，也可 以减少结石上移。Elabd 等22 认为与 输尿管狭窄较为密切的是结石的大小、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 位置和嵌顿时间；对于较大结石，先从 结石周边碎石，采用“ 虫噬 ”样碎石23 在结石表面产生一个腔隙，待结石能够 活动后，将结石上移到扩张的输尿管腔 内碎石，缩短在嵌顿处碎石时间，避免 输尿管狭窄形成。若结石与输尿管管 腔间有空隙，光纤能够到达结石上方， 则从结石上方由上至下开始碎石，必要 时用套石篮将结石套住，避免结石上行 进入肾盂。降低灌注压，在保持视野 清晰的前提下，尽可能采用低灌注压。 碎石过程中，钬激光光纤与套石篮网 篮保持适当距离，避免激光损坏网篮。 对于输尿管扭曲患者，采用利用韧性 导丝引导进境，同时头低臀高位等方法 “拉直”24扭曲的输尿管，利于进镜。 实验组因采用头低位，结石上移 率比对照组高，但差异无统计学意义。 实验组结石上移，由于本实验采取特殊 体位，结石上移后在重力作用下进入肾 盂或肾上盏，均位于输尿管硬镜视野内， 用套石篮将结石套住，下拉至肾盂后继 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 续激光碎石，解决了既往普通体位结石 上移导致碎石失败的问题。当然，对于 输尿管重度扭曲或输尿管狭窄明显，输 尿管镜不能进入输尿管或到达结石部位 患者无法采用此方法，需改 PCNL 或留 置 D-J 管后择期