2015福建医改方案解读

福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案解读 保基本 强基层 建机制 力破医改难题 访省发改委副主任、省医改办主任赖诗 卿 自 2009 年新一轮医改启动以来，我省在公立医院改革、医疗 保障体系建设、社会资本办医等方面取得了一些经验，涌现了三明 市、厦门市、莆田市、石狮市、长汀县等一批医改典型。 今年 1 月，国务院医改领导小组决定将福建省纳入全国医改试 点省。近日，省委、省政府印发福建省深化医药卫生体制改革综 合试点方案，标志着国家医改综合试点省工作正式启动实施。结 合这一方案出台，省发改委副主任、省医改办主任赖诗卿对我省深 化医改综合试点有关政策进行了解读。 福建省深化医药卫生体制改革总体思路 一个总体要求 坚持“保基本、强基层、建机制” 两大改革重点 一是突出“强基层”，以“强基层”促进“保基本” 二是突出体制机制创新，调动人的积极性 三个推进阶段 第一阶段，2015 年实现全省公立医院综合改革全覆盖 第二阶段，到 2017 年，基本形成分级诊疗制度 第三阶段，到 2020 年，公立医院综合改革进一步深化，多元 办医格局基本形成，基本医疗卫生制度更加健全 四项主要任务 以“强基层”为重点,推进医疗资源结构优化和布局调整 以“公益性”为主要目标，全面推进公立医院综合改革，加快 建立现代医院管理制度 以“保基本”为准则，统筹推进财政、医保、医药、卫生和价 格等配套改革 以“多元化”为导向，加快推进社会资本办医 五条差别化政策 差别化的财政投入政策 差别化的医保支付政策 差别化的价格政策 差别化的人事政策 差别化的绩效考评 关键词 缓解“看病难” 医改主要是要解决“看病难、看病贵”问题，如何解决看病难？ 赖诗卿认为，必须辩证地看待“看病难”：“现在的难与过去的难 是不一样的，现在医疗服务供给总量仍然不足，但已不是问题的主 要矛盾。现在看病难主要是难在结构上，也就是说难在省、市三级 医院，这些医院人满为患、拥挤不堪。具体到老百姓，看病难在哪 里？看普通医生也不难，但看知名医生就难。从全国范围看，医疗 资源过度集中在城市、过度集中在大医院，而且有虹吸基层医 疗机构的趋势，如果虹吸现象进一步加剧，基层将进一步被削 弱，看病难将更趋于严重。所以必须调整医疗资源布局，必须将资 源引向基层，也就是中央强调的必须强基层，这是医改要解决的第 一个核心问题。” 对此，试点方案提出了四项措施：一是加强规划引领。首 先要调结构，即对医疗资源进行重新配置，结构上进行纵向和横向 调整。纵向调整就是把人才、设备、硬件建设往基层下沉，强化县 级医院能力建设，必须制定区域卫生规划，新的卫生资源必须往新 区、郊区布局；横向调整就是要加强薄弱学科的建设，包括儿科、 产科、精神卫生、传染病等临床重点专科的建设。其次控规模，即 控制公立医院的规模。省里规定，到 2015 年每千人口医疗机构床 位数达到 4 张的设区市原则上不再扩大公立医院规模，床位的使用 率低于 80%的公立医院不再扩建，严禁举债建设和举债购置大型 医用设备。其次调增量，即鼓励和扶持社会资本办医。要为社会资 本办医留出足够空间，优先满足非营利性医疗机构的需求。 二是健全基层服务网络。基层服务网络可分为农村和城市两个 层面。对于农村，首先要加强乡村医生队伍建设，促进乡村医生逐 步向职业化转化；其次激活乡镇卫生院，关键就是要调动乡镇卫生 院医务人员的积极性；再次就是大力提升县级公立医院服务能力。 对于城市，就是要强化社区卫生服务中心的建设，让社区卫生服务 中心承担健康守门人的职责，在社区探索家庭医生签约服务。 三是加强人才队伍建设。首先在总量上，调整优化医学院校布 局结构，扩大本科层次临床医学专业招生规模。其次在结构上，加 快住院医师、全科医生规范化培训，2017 年力争实现每万人口拥 有 3 名全科医生， 2020 年力争实现每万人口拥有 4 名全科医生的 目标。再次是推进医师多点执业，放大优质医疗资源效应。此外， 还要继续实施基层医疗卫生机构特岗医师计划，充实基层卫生人才 队伍。 四是实施五个差别化政策。实行差别化的财政投入政策，省市 县逐级加大财政投入,向县级公立医院倾斜；实行差别化的医保支 付政策，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例，引导合理就医 流向；实行差别化的价格政策，药品、耗材零差率补偿遵循越往基 层医疗服务价格调整幅度越小、财政投入越大、医院分担越少的原 则；实行差别化的人事政策，对县级医院专业技术人员实行更加简 捷有效的招聘政策和更加优惠的岗位设置政策，制定更加切合县域 卫生专业技术人员的职称评定标准；实行差别化的绩效考评，县级 公立医院重在突出“公益性”和“保基本”，省、市公立医院重在 突出发挥区域龙头带动作用和提升整体医疗技术水平。 通过强基层措施和实行五个差别化政策，达到小病不出村、常 见病不出乡、大病不出县、疑难杂症才到省市三级医院。目标是到 2017 年 90%的病人留在县域内诊治，分级诊疗制度基本形成。 关键词 破解“看病贵” 解决看病贵，必须以公益性为主要目标，推进公立医院综合改 革。赖诗卿认为，公立医院要回归公益性，根本之策必须改革医疗 管理体制、药品流通体制和医保管理体制。当前解决群众看病贵问 题，要先从“药”入手，推动公立医院综合改革。以药品耗材零差 率、控制医药费用和建立现代医院管理制度三个阶段分步推进。 一是实行药品、耗材零差率，破除公立医院“以药补医”的逐 利机制。实行药品、耗材零差率，实现医药分开。医药分开不是医 院不办药房，而是医与药不存在利益关系。为弥补公立医院因零差 率改革减少的合理收入，必须建立科学的补偿机制，主要通过价格 调整及财政补偿。补偿不是简单的平移，而是要转换机制。价格补 偿关键是医疗服务价格的调整，归根结底就是要达到四个平衡： （1）财政保障可持续。（2 ）医保基金可承受。（ 3）群众就医负 担有所减轻。改革的目的就是要减轻老百姓的负担，如果改革增加 了老百姓负担，跟医改的初衷是背道而驰的。（4）医院收入不能 降低。医疗服务价格的调整要让那些原来控费较好、药占比较低的 医院受益。 二是抓好公立医院的控费工作。公立医院改革第二阶段，就是 抓控费。控费必须三医联动，因为控费改革涉及医疗体制、药品流 通体制和医保体制。这里要明确三个层面的责任，转换两个方面的 机制。第一个层面的责任，是政府的责任，就是从源头上把药品价 格降下来。要在药品的定价环节、招标环节、流通环节、价格谈判 环节下功夫。第二个层面的责任，卫生、人社部门要加强对医院整 个运行的监督，特别是对抗生素、辅助用药、营养性用药等药品及 高值耗材、大检查的监管。第三个层面的责任，是公立医院内部要 加强管理。规范医生诊疗和检查行为。要配强医院院长，院长要懂 得管理。第一个机制，对医院医保费用实行总额控制。人社部门医 保基金要对医院实行总额控制，按月预付。这是一个转机制的办法。 这个机制能够使得医院产生加强内部管理、加强成本核算的内生动 力。第二个机制，割断医生与药品、耗材、大检查收入的利益联系。 也就是“三个严禁”，严禁给医务人员设定创收指标，严禁院长收 入与医院经济收入直接挂钩，严禁医务人员奖金、工资等收入与药 品、耗材和医学检查等业务收入挂钩。 三是建立现代医院管理制度。调动医务人员积极性，是深化医 改的关键。因此，将公立医院编制、人事、薪酬、职称等制度改革 作为改革第三阶段任务，核心是强化医院的独立法人地位，落实经 营自主权，逐步建立现代医院法人治理结构。所谓现代法人治理结 构，就是要实现政府和医院“政事分开、管办分开”，医院要形成 决策权、执行权和监督权三权分开。这是一个目标，现在要积极探 索“政事分开、管办分开”的有效实现形式。“管办分开”并不是 成立医院管理局可以了，真正的“管办分开”核心是政府授权和专 业管理。政府授权就是把编制、人事、经费、资产经营权真正授权 给医院。省、市、县政府要成立由政府领导担任主任的公立医院管 理委员会。通过医院管理委员会将分散在政府各部门的医院管理权 限集中在一起，行使决策权，经过一段时间运行后，公立医院具有 独立法人地位和自主经营管理权了，医院管理委员会可以退出历史 舞台，这时候形成理事会便可以行使决策权。 同时，要完善院长选拔任用制度，改革编制、人事和职称制度， 建立适应行业特点的薪酬制度。试点方案提出，各地可借鉴三 明经验，试行公立医院院长目标年薪制，合理核定年薪水平，并由 财政全额负担。建立体现公立医院医技人员技术劳务价值的薪酬制 度，适当放宽公立医院绩效工资总额控制，逐步提高医技人员薪酬 水平，医院医疗收入（不含药品、耗材、医学检查、化验）基本用 于人员经费支出，医技人员薪酬明显高于当地社会平均工资。此外， 公立医院也要深化内部改革，从医院内部规章制度、服务流程、服 务模式和结算支付方式等方面进行改革，切实解决看病环节多、排 长队、流程复杂、医患沟通不畅等问题，改善群众就医体验。 关键词 三医联动 统筹推进 试点方案步骤明确、思路清晰，可操作性强，如何确保落 实到位，最终实现医改目标？赖诗卿解释，我省深化医改试点的四 项主要任务是相互关联、相辅相成的有机整体，其中公立医院综合 改革是重中之重。下一步，将按照“纵向八个推进步骤”、“横向 四个持续举措”的实施路径全面深化医改工作，加快形成医疗资源 配置合理、医疗服务层次分明、医疗机构高效运行的医药卫生新格 局。 一是必须强化组织领导。强有力的组织保障是深化医改的先决 条件，在改革启动阶段，首先要求在组织保障上确保 5 要素落实到 位。即调整充实深化医改领导小组。省级成立以尤权书记为组长， 苏树林省长为第一副组长，常务副省长和分管副省长为副组长的福 建省深化医改领导小组，一些设区市也开始参照省里模式健全领导 机构。建立“三医联动”领导体制。将涉及医改主要工作的卫计、 医保、药品流通等工作由一位政府领导统一分管，加强对医改工作 的统筹协调。成立省市县公立医院管理委员会。统筹决策公立医院 综合改革的重大事项，推进改革顺利实施。统筹城乡基本医保制度。 首先要实现城乡居民医保政策的统一，今年内必须实现城乡居民医 保设区市统筹。明年争取实现城镇职工、城乡居民基本医疗保险经 办管理的统一。加强医改工作机构。各级医改办设在发展改革部门， 并配齐配强专职工作人员。 二是必须三医联动配套改革。深化医疗保障制度改革。要统一 城乡基本医保管理和经办体制；完善多层次的医疗保障体系，改革 医疗救助制度，全面实施疾病应急救助，鼓励发展商业健康补充保 险。要大力推进医保付费方式改革，全面实施总额控制，大力推进 按病种付费。推动药品价格形成机制和流通领域改革。探索改革药 品价格形成机制，完善药品招标采购制度，开展高值医用耗材集中 采购，积极探索大型医用设备集中采购试点工作，改革药品配送模 式。强化信息化的技术支撑作用。推进信息资源整合，逐步实现医 疗服务、公共卫生、计划生育、医疗保障、药品供应保障和综合管 理系统等互联互通、信息共享。 三是必须做好顶层设计，坚持整体推进。各设区市根据省里试 点方案制定深化医改试点工作实施方案，争取 3 月底前全部完成。 省直有关部门及时出台实施各项具体政策措施。各级党政主要领导 要对区域内医改负总责，形成省推市、市抓县的组织推动格局。 四是必须高度重视基础性和机制性改革。持续抓好卫生人才队 伍建设。卫生人才短缺是制约医疗卫生事业发展的最大瓶颈，试点 方案提出 6 个方面措施，落实人才培养任务。持续落实差别化政策。 五个差别化政策是贯彻“保基本、强基层、建机制”医改要求的具 体措施，是均