小儿先心病肺高压术后呼吸道护理策略

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 小儿先心病肺高压术后呼吸道护理 策略 【摘要】 目的：探讨先天性心 脏病（先心病）伴肺动脉高压（肺高压） 患儿术后呼吸道护理方法。方法：对 67 例先心病伴肺高压患儿进行围手术期护 理，术前心理护理、咳痰训练、预防感 染及吸痰护理至关重要；术后为患儿安 置合适的体位，正确选择呼吸机型号和 设置呼吸机参数，气道的湿化与保护， 气管插管的护理，间歇性按需吸痰，掌 握拔管指征及拔管后呼吸道管理，注重 呼吸道护理等一系列的护理措施。结果： 67 例患儿术后肺动脉压力控制理想，无 一例死亡，无高血压危象等并发症发生。 结论：先心病伴肺高压患儿通过全面的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 围手术期呼吸道护理，可以降低死亡率 及术后并发症的发生率。 中国论文网 /6/view-12785191.htm 【关键词】 先天性心脏病； 肺 动脉高压； 呼吸道护理 【Abstract】 Objective：To investigate the postoperative respiratory tract nursing methods of children congenital heart disease and pulmonary hypertension.Method：67 children with congenital heart disease and pulmonary hypertension underwent perioperative nursing，preoperative psychological nursing，expectoration training，prevent infection and sputum suction nursing were essential.The right position was placed for children after surgery，corrected selection of breathing machine，and set up the breathing machine parameters，airway moist and protection，the nursing of trachea cannula，intermittent on-demand -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 sputum suction，mastered the extubation indications and airway management after extubation，focused on respiratory tract nursing and so on a series of nursing measures.Result：The postoperative pulmonary arterial pressure of 67 children were controlled in the ideal，no one case death，no complications such as hypertensive crisis.Conclusion：Children with congenital heart disease and pulmonary hypertension through comprehensive perioperative respiratory tract nursing，can reduce the incidence of mortality and postoperative complications. 【Key words】 Congenital heart disease； Pulmonary arterial hypertension； Respiratory care First-authors address：The Fourth Peoples Hospital of Shenyang City，Shenyang 110031，China -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 doi：10.3969/j.issn.1674- 4985.2015.35.026 先天性心脏病（Congenital heart disease，CHD，简称先心病）是指在胚 胎发育过程中受各种内外因素的影响， 心脏及大血管发育异常所导致的先天性 畸形。CHD 是新生儿最常见的出生缺 陷之一，约占活产婴儿的 0.8%，是我 国 5 岁以下儿童先天性疾病造成患儿死 亡的第一位原因1-2。CHD 患儿常合 并肺动脉高压，术前均存在不同程度的 心肺功能损害，如肺小动脉血管痉挛、 内膜增生和重构，影响患儿呼吸，从而 导致低氧血症和高碳酸血症，同时术后 早期多数患儿可能出现酸碱平衡紊乱和 电解质失衡，加之吸痰等护理操作及患 儿本身苦恼等均会引起肺动脉压的急剧 升高，严重者会使肺动脉血压高于体循 环血压，即肺动脉高压危象3-5，因此 做好患儿的呼吸道管理尤为重要。本科 2003 年 1 月-2014 年 6 月对 67 例先天 性心脏病伴肺动脉高压患儿行手术治疗， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 手术后行呼吸道护理管理，现将护理体 会总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取本科 2003 年 1 月-2014 年 6 月收治的 67 例先天性心 脏病合并中、重度肺高压患儿，其中男 35 例，女 32 例；年龄 114 岁，平均 （5.54.6）岁；体重 946 kg，平均 （25.714.8）kg；先心病室间隔缺损 43 例，房间隔缺损 7 例，室间隔缺损合并 房间隔缺损 4 例，室间隔缺损合并动脉 导管未闭 7 例，右室双出口 3 例，右室 双出口合并动脉导管未闭 2 例，单心房 1 例；肺动脉高压程度轻度 22 例，中度 33 例，重度 12 例。 1.2 护理方法 1.2.1 术前护理 1.2.1.1 心理护理 手术前了解患 儿的情绪，了解家长的心理顾虑及恐惧 担心的问题，护理人员采用通俗的语言 对手术过程进行解释，并做好患儿的思 想工作，消除其对手术的恐惧感，做好 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 术前的心理准备。 1.2.1.2 预防感染 术前应注意保 护患儿，防止着凉，预防感冒或其他交 叉感染，以免感染后延误手术时间。 1.2.1.3 咳痰训练 术前指导患儿学会正 确排痰，要求其深吸气后咳出气管深部 的痰液，如果仅作发声的动作，则不能 有效将肺部气管内痰液咳出，从而易引 发术后的肺部及呼吸道的感染，因此， 咳痰训练对术后患者有效排痰极为重要。 1.2.1.4 吸氧 吸氧有助于提高动 脉氧分压，对肺动脉高压患者极为重要 6，患儿入院后即遵医嘱常规给患儿进 行鼻导管吸氧，氧流量为 23 L/min， 可有效提高动脉血压饱和度，改善心肌 缺氧情况，同时提高心脏功能。 1.2.2 术后护理 1.2.2.1 安置体位 手术后转入 ICU，检测生命体征，待生命体征稳定 后，将患儿头胸部抬高 30，在后颈部 垫一小软枕，将头部稍向后仰，使气管 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 保持平直的状态，从而保持呼吸道的通 畅，同时这种体位还可减少进食后胃内 容物的反流，预防误吸导致的肺部感染。 每 12 小时转动患儿头部 1 次，转动 幅度不要过大，一般以 2030 为宜， 目的是变换气管插管的压迫点，预防由 于受压造成局部缺血缺氧而引发的气管 黏膜的压迫性损伤。由于护理到位，本 组 67 例患儿中无一例发生气管黏膜压 迫损伤。 1.2.2.2 呼吸机的应用 本组中有 15 例低体重先心病患儿，由于手术创伤 较大及麻醉的影响，导致术后早期呼吸 及循环功能极不稳定，需要使用呼吸机 辅助呼吸，一方面可减少呼吸做功，从 而减轻心肺负担；另一方面还可以保证 全身组织器官的供氧，预防 CO2 蓄积， 帮助患儿顺利渡过术后危险期3。所以， 应选择性能好、功能全的呼吸机，同时 设置恰当的呼吸模式及参数确保患儿呼 吸顺畅，促进其术后呼吸循环功能的恢 复。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 1.2.2.3 呼吸机型号选择要适当 本科所使用的呼吸机为西门子 Servo300A，这种呼吸机的特点是可以 对恒定的容量进行输入，而且不受气道 阻力和肺部顺应性影响；在设置相同的 条件下，同其他品牌相比，该呼吸机可 以更好地确保 PaCO2 达到理想状态； 而且该呼吸机还支持应用 NO，并可调 节 NO 的用量，同时监测 NO2 的生成， 从而确保 NO 的安全应用。 1.2.2.4 呼吸机呼吸模式的选择及 参数调节 本组患儿选用的呼吸模式是 压力调节容量控制通气（PRVC）加 PEEP，此模式可以维持患儿的有效供 氧；呼吸参数的调节是根据患儿的体重 来设置，监测患儿动脉血气分析结果以 调整呼吸参数。呼吸参数的调整以低潮 气量高呼吸频率为原则，一般设置呼吸 频率（f）为 3035 次/min，潮气量 810 mL/kg，吸气时间同呼气时间比 为 12.012.5，氧浓度（FiO2）为 40% 60%， PEEP 46 cm H2O，对于 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 中度或重度肺动脉高压的患儿，应保持 适当地过度通气，将 PaCO2 维持在 30 mm Hg 上下，将 PaO2 维持在 80 mm Hg 以上，pH 值维持在 7.457.50，有 酸中毒的患儿应及时纠正，以促进肺血 管的扩张。如患儿出现低氧血症，可提 高氧浓度，但注意不能长时间吸入纯氧， 以免引起氧中毒。另外，在应用呼吸机 辅助呼吸期间，如患儿生命体征稳定， 每 2 小时复查血气 1 次即可，如患儿病 情变化，则随时查血气，以便及时调整 呼吸机的呼吸参数，使血气指标正常， 以维持呼吸循环功能的稳定。 1.2.2.5 气道的湿化与保护 呼吸 机的使用使人体呼吸道的正常生理功能 受到影响，气到直接与大气相通，使本 来湿润的气道黏膜变得干燥，气道黏膜 表面的纤毛运动功能受到极大影响，同 时气道内的分泌物因失去水分而变得黏 稠干结而不易排出7。其次，由于吸入 气体的温度低于人体温度，从而引发气 道痉挛而增加气道内压力，从而使呼吸 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 功能进一步恶化8。所以，气道湿化及 吸入气体的加温对于呼吸功能的恢复至 关重要。湿化器的参数设置为温度 3236 ，使吸入气体的温度控制在 2832 ，接近人体的体温，不会造成 气道的痉挛；相对湿度调节在 70%80%， 使用无菌蒸馏水作为湿化液，从而保证 气道处于湿润状态。有些患儿气管内分 泌物黏稠干结不易吸出，可将湿化器的 温度，同时还可在吸痰前向气管注入 0.45%NaCl 和 2.5%NaHCO3 的混合液， 每次滴入 0.51 mL，该混合液不仅可 以使黏稠干结的痰液稀释利于吸出，还 可以碱化气道，降低敏感菌植入的机会， 预防肺部感染的发生；有些患儿因气道 内分泌物过于稀薄而频繁咳嗽，可以适 当调低湿化温度及湿度，以防止由于多 次吸痰引起的气道黏膜受损，从而容易 引发气道及肺部的感染。 1.2.2.6 气管插管的护理 由于小 儿气管狭窄且短小，容易发生气管插管 的移位甚至脱出，造成患儿肺不张甚至 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 窒息9。因此，对于气管插管位置的观 察及固定至关重要10-11。手术后，患 儿回到 ICU 立即听诊两肺呼吸音是否清 晰对称，同时检查记录气管插管的标记， 并牢固固定气管插管及牙垫并随时检查 固定的稳定性，拍床旁胸片以了解气管 插管的位置，如果气管插管位置过浅或 过深，应在充分镇静肌松的基础上调整 气管插管至恰当位置。此外，由于婴幼 儿的气管插管管腔较细，材质较软，很 容易打折弯曲，从而造成通气不畅导致 患儿呼吸困难甚至窒息，所以要随时观 察患儿的呼吸情况，同时应妥善固定气 管插管，每次治疗护理后应仔细测量气 管插管末端距鼻尖或门齿的距离，以防 止气管插管因被动牵拉而造成移位，同 时要求每班护理人员均要测量并记录， 严格交班。 1.2.2.7 间歇性按需吸痰 间歇性 按需吸痰是保证呼吸道通畅的重要措施， 吸痰不及时会使呼吸道中的痰液蓄积， 影响氧气和二氧化碳的弥散，影响呼吸 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 功能；吸痰过于频繁则会损伤气管黏膜， 加重气道痉挛，同时易发生感染12-13。 因此，应遵循间歇性按需吸痰的原则， 定时听诊肺部是否存在痰鸣音，痰鸣音 出现则气道压升高，可确定为吸痰指征。 另外，由于患儿年龄小，肺血管发育未 完全，吸痰时刺激过大会引起反应性肺 动脉收缩引起肺动脉高压，严重者可引 发肺高压危象。首先，要在患儿安静的 状态下吸痰，同时吸痰动作轻柔，吸痰 时间不宜过