2015年修水县新农合政策解答

2015 年修水县新农合政策解答 时间：2015 年 03 月 23 日信息来源：本站原创 点击：228 次 【字体：大 中 小】 2015 年修水县新农合政策解答 我县 2015 年度新型农村合作医疗管理办法已正式发文，根据文件 精神，现就我县新农合政策的热点、焦点问题进行宣传，以便我们大 家更进一步了解掌握我县新农合政策。 一、当年出生的新生儿如何参加合作医疗？ 当年出生的新生儿不需缴纳费用，只要其父母等家庭成员已按规 定参合的，凭医学出生证明、新农合证（卡）和户口簿等材料到 县新农合资金结算管理中心办理参合手续，便可享受新农合待遇。自 第二年起须按规定缴纳参合费用。 二、为什么要要求整户参合，不能选择性参合？ 新型农村合作医疗的资金来源是由个人筹资和政府配套，其中政 府配套是主要来源，如 2015 年个人筹资为 90 元，政府人均配套 380 元。若非整户参合，允许选择性参合，势必会出现有病的参合，无病 的不参合，那参合人数的减少将直接导致政府财政配套资金也会减少， 那医疗补偿金额将非常有限，难以发挥新农合的医疗保障作用，生了 病的人也只能最多获得 380 元补偿，不能得到更多，这样的话参加新 农合也没有多大意义，违背了新农合互助共济的初衷。因此，不允许 选择性参合，也就是要求整户参合。 三、出现非整户参合的参合农民需住院的，如何办理手续？ 以户口簿为准，如家庭内有人漏交参合资金的，则需按 470 元/人 标准补交各级财政补助和个人自筹资金款后，其家庭其他参合成员方 可获得新农合补偿资格，且补交人员不得享受新农合待遇。 四、新型农村合作医疗基金是如何分配和使用？ 2015 年自筹资金为 90 元/人，各级财政补助为 380 元/人，共 470 元/人，其中分配门诊统筹基金 85 元/ 人，用于参合农民在门诊看病报 销，可由家庭成员共同使用，结余的可以转下年使用，但不得抵交下 年的缴费，更不能套取现金；另分配住院统筹基金 365 元/人，用于参 合农民住院和门诊大病费用的补偿，包括门诊慢性病和门诊中医药补 偿；另分配大病保险基金，按 20 元/人的标准统一向中国人民保险公 司修水支公司投保，对按现行新农合政策补偿后，个人负担的可报费 用金额累计仍超过 9000 元以上部分，给予相应的保险赔付。 五、门诊看病的费用如何补偿？ 参合农民持新农合证(卡)在本县内乡镇卫生院或村级卫生所门诊看 病时，实行医疗费用即时结算、直接补偿。在县级和县外医疗机构就 诊的，凭正规门诊医疗费收据（发票）、新农合证（卡）、信用社账 号等材料向乡镇协管办申报办理。 六、参合患者住院的医疗费用如何获得医药费补偿？ 参合患者在县内定点医疗机构住院的，需提供户口簿、身份证、 新农合医疗证（卡）出院时即可获得补偿，外伤患者需另提供无第三 者责任证明；在省、市定点医院住院的，凭户口簿、身份证、新农合 医疗证（卡）和修水县新农合参合农民县外就医转诊证明也可直 接获得补偿；在非定点医院住院或未在定点医院办理补偿手续的，则 需带户口簿、新农合医疗证（卡）、县内信用社个人账号、住院发票、 费用清单、出院小结、疾病证明到所在乡镇协管办办理补偿手续。 七、到省、市定点医院住院，如何办理修水县新农合参合农民 县外就医转诊证明？ 需转院至省、市定点医院的，由县级医疗机构临床科室申请，县 级医疗专家库相关专业的专家签字认可，在入院前带户口簿、新农合 医疗证（卡）到县农医局办理转诊转院手续，开具修水县新农合参 合农民县外就医转诊证明，因病情危急或非工作日转院的，要求入 院后 3 日内到县农医局补办手续；未办理转诊转院手续到县外定点医 疗机构住院的，由患者或家属向户籍所在地乡镇协管办申报补偿，并 扣减应补偿款的 10%。 八、我县的县外定点医疗机构有哪些？ 目前，我县的县外定点医疗机构主要分布在南昌和九江，具体的 医院有：省人民医院、省肿瘤医院、省胸科医院、省儿童医院、省妇 幼保健院、省精神病院、南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属 医院、南昌大学第四附属医院、南昌市第一医院、南昌市第九医院、 解放军第九四医院、武警江西总队医院、省中医院、江西新视界眼科 医院、南昌爱尔眼科医院、南昌博大耳鼻咽喉医院、省中医第二附属 医院、华仁手足外科医院、南昌三三四医院、江西省职业病医院、南 昌市第二医院、南昌市第三医院、洪都中医院、江西省皮肤病医院、 南昌医科所附属医院、九江市第一人民医院、九江市第三人民医院、 九江学院附属医院、九江市中医院、解放军第一七一医院、九江市妇 幼保健院、九江市精神病院、九江爱尔中山眼科医院、九江市中研京 九医院、上海远大心胸医院。 九、参合农民住院医药费补偿标准？ 医疗机 构类别 费用分段 起付线 补偿比 相关规定 0800 元部 分 0 元 60%乡级定 点医疗 机构 800 元以上 部分 0 元 90% 县级定 点医疗 机构 400 元 75% 县外定 点医疗 机构 600 元 50% 非定点 医疗机 构 800 元 40% 1、封顶线：每年每人累计 100000 元。 2、起付线以下部分为个人自付部分，农村 五保供养对象在县内定点医疗机构住院医疗， 其可报费用不扣减起付线直接按规定比例进行 补偿。参合人员一年内多次住院的，扣减 3 次 起付线后不再扣减。 3、入院前 3 天的本院门诊检查费用或住院 期间由经治医疗机构批准到上级医院进行指定 项目检查的费用，可以纳入当次住院费用补偿。 4、乡级定点医疗机构单次住院实行分段累 加补偿。 5、县第二人民医院所在地乡镇和上衫乡参 合人员到县第二人民医院就医、县妇幼保健院 所在地乡镇参合人员到县妇幼保健院就医按乡 级标准补偿，其他乡镇参合人员到上述医院就 医按县级标准补偿。 6、精神病病人在本县精神病医院(科)住院 按乡级标准补偿，在县外定点精神病医院住院 按县级标准补偿。 7、住院补偿金额低于住院总费用的 25%时， 按住院总费用的 25%补偿。补偿金额（包括基 本药物补偿）高于医疗总费用 90%的按 90%补 偿。 备注：补偿比例按住院可报费用计算。 十、我县大病保险政策是如何规定的？ 按九江市新型农村合作医疗大病保险实施方案（九府发2014 25 号）规定：在获得新农合补偿后，个人年度累计负担的可报费用扣 减 9000 元后，0-5 万元部分，补偿 50%；5 万元-10 万元部分，补偿 60%； 10 万元以上部分，补偿 70%；2015 年度封顶线为 25 万元。 十一、参加了新农合又参加了商业保险的如何办理补偿手续？ 除外伤患者外，对参加了商业保险和务工单位职工医疗保险的参 合农民，可凭商业保险公司或社保经办机构注明“与原件核对一致” 并加盖公章的发票复印件、费用清单、出院小结和赔付清单原件进行 补偿。商业保险机构医疗赔付与新型农村合作医疗补偿不得相互抵扣。 十二、 新农合参合人员的参合信息有误怎么办？ 参合信息与户口簿信息不一致的，以户口簿的信息为准，参合农民 需带户口簿、新农合医疗证（卡）到县农医局或县新农合资金结算管 理中心办理变更手续。 十三、20 种重大疾病是指哪些？大病保障政策给予怎样的报销幅 度？ 20 种重大疾病指：耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫 颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、 急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、型糖尿病、甲亢、重性精神病、 儿童先天性心脏病、儿童白血病、尿毒症肾衰透析及光明微笑工程的 白内障和唇腭裂修复。其中患有耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、 乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细 胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、型糖尿病、甲亢的患 者在省、市定点救治医院治疗的，新农合给予 70%补偿，在县级定点 救治医院治疗的，新农合给予 75%补偿；急性期重性精神病患者在定 点医疗机构住院的给予免费治疗，在缓解期门诊治疗的实行定额补助： 1200 元/年/人，其中新农合补偿 80%，医疗救助报销 20%；儿童先天 性心脏病、儿童白血病、尿毒症肾衰透析及光明微笑工程的白内障手 术治疗和唇腭裂修复按相关规定给予免费治疗。 十四、门诊大病有哪几种？医疗费用如何报销？ 恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病、再生障碍性贫血、系 统性红斑狼疮、器官移植抗排斥药在门诊治疗发生的符合报销的医疗 费用按住院补偿，但需带县级及以上医疗机构的疾病证明书原件、新 农合证( 卡) 、户口簿、信用社账户到县农医局办理门诊大病卡。 十五、门诊统筹的报销比例与封顶线？ 1.门诊统筹补偿不设起付线。 2.一般诊疗费每诊次定额补偿 8 元，其余可报费用按 70%的比例 补偿，补偿金额以户为单位年度限额，最高限额为当年分配金额与历 年结余金额之和。 3.县内乡镇卫生院单次门诊费用不超过 90 元，村卫生所单次门诊 费用不超过 60 元。 十六、门诊中医药费用如何报销？ 参合人员在定点县级医院中医专科门诊就诊的，门诊中医药费用 按可报费用 40%实行直接补偿，单次中草药处方不得超过 7 剂，单剂 费用不得超过 30 元。补偿资金在住院基金中列支。 十七、有关外伤医疗补偿的规定。 建立外伤（包括交通事故、工伤）患者第三方责任认定制度，无 第三方责任的，提供原始发票和医疗资料，所产生的住院医疗费用按 不同级别的就诊医院给予补偿，有第三方责任的新