29 胡井凤 (脑梗塞急性期)

入 院 记 录 姓名：胡井凤 性别：男 年龄：57 岁 婚况：已婚 民族：汉族 职业：务农 出生地：湖南嘉禾龙潭 入院时间：2014-04-18 15:00 病史陈述者：患者家属 记录时间：2014-04-18 17:00 发病节气：清明后 主 诉：失语，右侧肢体活动不利 4 天。 现病史：患者自诉 2014 年 4 月 14 日晚上开始无明显诱因出现失语，右侧肢体 活动不利，至嘉禾县人民医院住院治疗，诊断为大面积脑梗塞，予以脱水，抗血小 板聚集对症处理，患者症状未见明显好转，今患者家属为了更好的康复治疗至我院 就诊，门诊以“脑梗塞急性期”收住入院，入院时神清，精神差，小便导管通畅， 大便未排。 既往史：既往有高血压病史，否认“肝炎” “结核”等传染病史。无外伤手术 史，无输血史，无食物过敏史，无药物过敏史。 个人史：无血吸虫疫水接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好,无吸毒史，无冶游史。 月经史：14 50，阴道无异常分泌物，无流血，白带无异常。302875 婚育史：已婚育有子女均体健。 家族史：家族中无类似病史，无其他遗传性疾病史。 中医望、闻、切诊：神识清楚，精神稍差，面色略红; 发育正常，营养中等, 形体适中，语言不利，无呕恶，太息，呻吟，腹鸣之声。未闻及异常气味。 .舌质红，苔黄腻，脉弦滑。 体 格 检 查 T 36.5 P 72 次/分 R 20 次/分 BP 130/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自主体位，检体合作。皮肤粘膜色 泽正常，弹性正常，无蜘蛛痣，无皮下出血；全身浅表淋巴结未扪明显肿大；头形 正常，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角无外 学，伸舌右偏，.口鼻无异常分泌物，无鼻翼煽动，口唇红润。颈无抵抗，气管居 中无偏移，颈静脉正常，肝颈静脉回流阴性，甲状腺无明显肿大；桶状胸，胸壁无 静脉曲张；呼吸运动对称，语颤对称，呼吸音粗，无啰音，心尖搏动位置无移位； 心率 72 分，心律齐，未听见明显杂音；腹外形平坦，腹壁无静脉曲张，无胃肠蠕 入院记录 第二页 姓名姓名 科别 骨科 病区 703 病区 床号 床位 床 住院号 住院 号 18.526.5cm 第 2 页 2008-11-19 CDY 动波，腹肌柔软，腹部无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，Murphy 征阴性，脾脏 肋下未触及。肛门外生殖器未查，直肠指检未查；脊柱无畸形，棘突无压痛，右侧 肢体肌力 0 级，肌张力减低，右巴氏征（-）. 辅查：头颅 MRI（2014-4-17 嘉禾县人民医院）:左侧大面积脑梗塞。 初步诊断： 中医诊断：缺血性中风 风痰阻络证 西医诊断：1.脑梗塞（急性期） 2.高血压病 3 级，极高危 雷淑珊 嘉 禾 中 医 医 院 病 程 记 录 姓名 胡井凤 科别 内 2 病区 2 病区 床号 29 床 住院号 1403562 第 1 页 首 次 病 程 记 录 2014-04-18 16:00 胡井凤，女，57 岁，因失语，右侧肢体活动不利 4 天于今日 15:00 由 120 急 诊接收入院。 一、病例特点 1.病史：失语，右侧肢体活动不利 4 天。既往有高血压病史。 2.症状：失语，右侧肢体活动不利。 3.体格检查:T：36.5 P：72 次/分 R：20 次/分， BP130/70mmHg 神清，精神 可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈 软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率 72 次/分，律齐，无杂 音。腹软，右侧肢体肌力 0 级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦 滑。 4、辅助检查：头颅 MRI（2014-4-17 嘉禾县人民医院）:左侧大面积脑梗塞。 二、拟诊讨论 1.初步诊断： 中医诊断：缺血性中风 风痰阻络证 西医诊断：1.脑梗塞（急性期） 2.高血压病 3 级，极高危 2. 辨病辨证依据：本病以失语，右侧肢体活动不利为主证，属中医中风范 畴，属中医中风范畴，患者素体痰湿内盛，痰郁化热，热极生风，风阳夹痰流 窜脑络，血脉痹阻，脑络阻滞不通，故右侧肢体活动不利，风痰阻予舌窍，舌 窍络脉痹阻，故失语，舌质红，苔白腻，脉弦滑均为痰湿内盛之象，综上所述， 本病病位在脑，病性属实，为风痰阻络之缺血性中风。 3.西医诊断依据： 1）老年男性，病程 4 天。 2）临床症状：失语，右侧肢体活动不利。 3）查体: BP130/70mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显 干湿性啰音。心率 72 次/分，律齐，无杂音。腹软， 右侧肢体肌力 0 级，肌张力减 低，右巴氏征（-）. 病 程 记 录 单 CDY 姓名姓名 科别 骨科 病区 703 病区 床号 床位 床 住院号 住 院号 18.526.5cm 第 2 页 2008-11-19 CDY 4）辅查：头颅 MRI（2014-4-17 嘉禾县人民医院）:左侧大面积脑梗塞。 4.鉴别诊断:本病需与脑出血相鉴别，脑出血多急性起病，多有头痛，恶心呕 吐，意识障碍，神经功能缺失表现，头颅 CT 可明确。 三、病例分型：C 型 四、诊疗计划： 1.ICU 护理常规，一级护理； 2.完善相关检查； 3.中医治法:清热化痰，熄风通络 方药:化痰通络方加减 法夏 15 克 白术 12 克 天麻 15 克 丹参 30 克 香附 15 克 胆南星 10 克 大黄 9 克 菊花 15 克 5 剂 水煎每日一剂分两次服 4.予中药制剂中风速康丸益气活血通络 5 粒、3 次/日口服。 5.西医予抗血栓形成，改善循环，护脑，调节血脂，血压等对症支持治疗； 6.调情志、避风寒、慎起居。 雷淑珊 嘉 禾 中 医 医 院 病 程 记 录 姓名 胡井凤 科别 内 2 病区 2 病区 床号 29 床 住院号 1403562 第 3 页 2014-04-19 9:00 侯君华主治医师查房记录 今随侯君华主治医师查房，患者，胡井凤，女，57 岁，失语，右侧肢体活动 不利 4 天，体查 BP139/76mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及 明显干湿性啰音。心率 72 次/分，律齐，无杂音。腹软， 右侧肢体肌力 0 级，肌张 力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。侯君华主治医师查房后意见： 1.诊 断：中医诊断：缺血性中风，风痰阻络证。西医诊断：（1）脑梗塞急性期 2.高血 压病 3 级，极高危，完善相关检查，中医治法：清热化痰，熄风通络，方药：化 痰通络方加减，西医予改善循环，抗血小板聚集，调节血脂，脱水等对症处理宻 观，患者大面积脑梗塞，容易出现梗塞后出血，患者颞叶，顶叶，枕叶大面积脑 梗塞，容易诱发癫痫，且虽经积极治疗，治疗效果差，后遗症明显，告知患者家 属，患者家属表示理解。 雷淑珊 2014-04-20 09:00 曾运雄副主任医师查房记录 今随曾运雄副主任医师查房，患者失语，右侧肢体活动不利，小便导管通畅， 大便未排，体查 BP143/72mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未 闻及明显干湿性啰音。心率 78 次/分，律齐，无杂音。腹软， 右侧肢体肌力 0 级， 肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。血常规正常，小便常规正 常，大便常规正常，肝肾功能正常，血糖 6.62mmol/l,示血糖偏高，血脂全套 4.18mmol/l,示血脂偏高，电解质 K3.36mmol/l,示血钾偏低，心肌酶，凝血四项， 输血前四项正常，颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化，心电图窦性心律，曾运雄 副主任医师查房后意见： （1） 、根据患者病史症状体征及辅查，同意目前诊断：中医诊断：缺血性中 风风痰阻络，西医诊断：1）脑梗塞急性期 2）高血压病 3 级，极高危 （2） 、患者以失语，右侧肢体活动不利为主证，属中医中风范畴，患者素 体痰湿内盛，痰郁化热，热极生风，风阳夹痰流窜舌窍，舌窍痹阻不通，故言 语不利，筋脉痹阻不通，故右侧肢体活动不利，舌质红，苔白腻，脉弦滑均为 痰湿内盛之象，综上所述，本病病位在脑，病性属实，为风痰阻络之缺血性中 风。治疗上（1）中医予清热化痰、熄风通络治疗， 病 程 记 录 单 CDY 姓名姓名 科别 骨科 病区 703 病区 床号 床位 床 住院号 住 院号 18.526.5cm 第 4 页 2008-11-19 CDY 方药：化痰通络汤加减： 法半夏 15g 生白术 12g 天麻 10g 丹参 10g 香附 10g 酒大黄 10g 胆南星 10g 茯苓 12g 天竺黄 10g 黄芩 10g 七剂，一剂每日，水煎 400ml，分两次温服 方中法半夏、茯苓、白术健脾燥湿；胆南星、天竺黄、黄芩清热化痰；天麻平 肝熄风；香附疏肝理气；丹参活血化瘀；大黄通腑泄浊。诸药合用有化痰熄风 通络之功。 西医予抗血小板聚集,改善循环,调脂，建立侧枝循环等对症支持治疗。 （3） 、预后：患者处于脑梗塞急性期，病情进一步加重，且有梗塞后出血及癫 痫发作可能，预后欠佳，后遗症明显，且有再次梗塞的风险，并有可能并发感染、 消化道出血、癫痫发作等，预后不良，积极与患者及家属沟通。 雷淑珊 2014-04-21 09:00 今日查房，患者失语，右侧肢体活动不利，小便导管通畅，大便已排，体 查BP142/72mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼 球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显 干湿性啰音。心率72次/分，律齐，无杂音。腹软， 右侧肢体肌力0级，肌张 力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。电解质回报示正常，血糖正 常，治疗上继续予以脱水，降颅压，维持水电解质平衡，抗血小板聚集，建 立侧支循环，嘱患者加强肢体被动功能锻炼，多翻身，拍背。 雷淑珊 2014-04-22 09:00 今日查房，患者失语，右侧肢体活动不利，小便导管通畅，大便已排，体 查BP122/61mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼 球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显 干湿性啰音。心率80次/分，律齐，无杂音。腹软， 右侧肢体肌力0级，肌张 力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。治疗上予以加用丁苯酞建立 侧支循环。 雷淑珊 2014-04-24 09:00 嘉 禾 中 医 医 院 病 程 记 录 姓名 胡井凤 科别 内 2 病区 2 病区 床号 29 床 住院号 1403562 第 5 页 今日查房，患者失语，右侧肢体活动不利，小便导管通畅，大便已排，体 查BP154/77mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼 球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显 干湿性啰音。心率96次/分，律齐，无杂音。腹软， 右侧肢体肌力0级，肌张 力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。嘱患者加强肢体被动功能锻 炼，多翻身，拍背。 雷淑珊 2014-04-27 09:00 今日查房，患者失语，右侧肢体活动不利，小便导管通畅，大便未排，体 查BP145/75mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼 球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显 干湿性啰音。心率82次/分，律齐，无杂音。腹软， 右侧肢体肌力0级，肌张 力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。头颅CT复查示左侧脑梗塞， 梗塞灶区可见稍高密度影，考虑血管再通后渗血。治疗上继续予以抗血小板 聚集，改善循环，调节血压，建立侧支循环及针灸康复治疗。 雷淑珊 2014-04-27 18:00 今日查房，患者自行拔出尿管，无出血，如出现小便困难，嘱患者家属予 以热毛巾敷下腹部，继观。 雷淑珊 2014-04-28 09:00 侯君华主治医师查房记录 今日随侯君华主治医师查房，患者语言不利，右侧肢体活动不利，小便通 畅，大便已排，体查BP141/71mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸 音清，未闻及明显干湿性啰音。心率83次/分，律齐，无杂音。腹软， 右侧肢 体肌力0级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。侯君华主 治医师查房后意见：患者血管再通，予以今日停用甘露醇脱水，予以复查血 常规，肝肾功能，电解质。遵执. 雷淑珊 2014-05-01 09:00 今患者语言不利，右侧肢体活动不利，小便通畅，体查BP116/70mmHg 神 病 程 记 录 单 CDY 姓名姓名 科别 骨科 病区 703 病区 床号 床位 床 住院号 住 院号 18.526.5cm 第 6 页 2008-11-19 CDY 清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜， 伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率76 次/分，律齐，无杂音。腹软，右侧肢体肌力1级，肌张力减低，右巴氏征（ - ）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。复查血常规、肝肾功能、电解质正常。治疗上加 用神经节苷酯促进神经细胞生长，并予以高压氧治疗，余治疗同前。遵执. 李三春 2014-05-07 09:00 今患者语言不利，右侧肢体活动不利，小便通畅，经中药保留灌肠后，大 便已解，体查：BP144/79mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清， 未闻及明显干湿性啰音。心率73次/分，律齐，无杂音。腹软， 右上肢肌力1 级，右下肢肌力2级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。 治疗同前，并嘱患者家属予加强康复锻炼。遵执. 李三春 2014-05-10 09:00 侯君华主治医师查房记录 患者今日诉左侧颞部疼痛，语言不利，右侧肢体活动不利，小便通畅，体 查：BP141/65mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无 眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明 显干湿性啰音。心率71次/分，律齐，无杂音。腹软， 右上肢肌力1级，右下 肢肌力2级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。侯君华主 治医师查房后指示，左侧颞部疼痛，不排除颞颌关节炎，予以消炎痛片25mg tid;强的松片5mg tid,疗程为1周.遵执。 李三春 2014-05-13 09:00 患者经加用消炎痛片、强的松片口服后左侧颞部疼痛明显好转，大小便正 常，饮食、睡眠可，体查：BP136/71mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双 肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率71次/分 ，律齐，无杂音。腹软， 右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻， 脉弦滑。治疗同前。 李三春 嘉 禾 中 医 医 院 病 程 记 录 姓名 胡井凤 科别 内 2 病区 2 病区 床号 29 床 住院号 1403562 第 7 页 2014-05-16 09:00 侯君华主治医师查房记录 今日随侯君华主治医师查房，患者今日诉无左侧颞部疼痛，语言不利，右侧 肢体活动不利，小便通畅，体查：BP135/64mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺 呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率 73 次/分 ，律齐，无杂音。腹软，右上肢 肌力 1 级，右下肢肌力 2 级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。 患者要求出院，经请示侯君华主治医师后，今日予以出院。 李三春 病 程 记 录 单 CDY 姓名姓名 科别 骨科 病区 703 病区 床号 床位 床 住院号 住 院号 18.526.5cm 第 8 页 2008-11-19 CDY 出 院 记 录 2014-04-18 15:00 胡井凤，女，57 岁 入院日期：2014-04-18 15:00 出院日期：2014-05-16 09:00 住院天数：18 天 入院情况：胡井凤，女，57 岁，因失语，右侧肢体活动不利 4 天入院，既 往有高血压病史，体格检查:T：36.5 P：72 次/ 分 R：20 次/分，BP130/70mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸 舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率 72 次/分， 律齐，无杂音。