ph+急性淋巴细胞白血病

Ph+急性淋巴细胞白血病的治疗进展 周晨燕 朱易萍 母得志 四川大学华西第二医院儿科 610041 急性淋巴细胞性白血病（ALL）是儿童常见的恶性肿瘤性疾病。随着儿童 ALL（cALL）治疗水平的提高，儿童 ALL 的疗效已取得令人满意的结果，完全缓 解（CR）率在 95%以上，长期生存率达 80-85%，但 Ph+ ALL 一直是儿童 ALL 治 疗失败的主要问题，它限制了儿童 ALL 疗效的进一步提高 1。 1Ph +急性淋巴细胞白血病的临床特征 Ph 染色体是美国宾西法尼亚大学 Nowell 等在 1960 年发现并命名的，是由 于 9 号和 22 号染色体发生平衡易位，导致位于 22 号染色体上的 BCR 基因和来 自 9 号染色体上的 c-ABL 原癌基因发生异常融合而产生 BCR/ABL 融合癌基因， 编码一个分子量为 210Kd 的大分子蛋白，称 p210BCR/ABL（简称 p210） 2。由 于在 BCR 基因上断裂点位置不同，形成的 BCR/ABL 蛋白分子量仅为 185Kd，称 为 p185BCR/ABL(简称 p185, 或 p190)。他们均属受体酪氨酸激酶家族，因可自 身磷酸化而具有持续的酪氨酸激酶活性，在体外可使细胞发生肿瘤性转化 3。 Ph 染色体最早在慢性髓细胞性白血病（CML）中发现,为慢性髓细胞性白血 病(CML)的标志性染色体,见于约 98%的 CML 患者。随后，在急性淋巴细胞性白 血病中亦发现 Ph 染色体。成人约 20-30%的 ALL 患者 Ph 阳性，50 岁以上者高达 50%以上。儿童 ALL 中约 2%5%患者 Ph 阳性 4。 伴有（9；22）/BCR-ABL 异常的 ALL 是临床预后极差的一种白血病。在儿 童中，Ph + ALL 以年长儿为多，且发病时外周血白细胞计数高，贫血较少，形态 学分型多为 L2型，免疫学表现主要为 B 系 ALL,其原始淋巴细胞经常共表达髓 系抗原，伴有 CD34 表达是一个预后不良的表现 5。Heerema 等报道在儿童 Ph+ ALL 中超二倍体(50)的发生率为 13%，具有超二倍体的染色体核型常常提示预 后良好 6。Rieder 等报道成人 Ph+ ALL 中超二倍体也是预后较好的表现 7。 2Ph +急性淋巴细胞白血病的经典治疗 2 2.1 异基因造血干细胞移植 (allo-SCT) 目前在儿童急性淋巴细胞白血病的治疗中，具有 Ph 染色体是治疗失败包括 复发的高危因素之一。Ph + ALL 患者应用常规化疗方案的完全缓解率低，国外报 道显示 Ph+ ALL 患者经常规化疗后无病生存期仅为 610 个月 8。因此，多数 研究机构建议 Ph+ ALL 患者在完全缓解期进行异基因造血干细胞移植(allo-SCT)以 达到治愈目的。但是，Ph + ALL 患者移植后复发率明显高于 Ph- ALL 患者，其移 植相关死亡率及复发率均可达 20%以上 9。St Jude 中心报道初诊时外周血白细 胞计数小于 25109/L 的 Ph+ ALL 患儿化疗的 4 年无病生存率可达 70%以上 10, 故目前在儿童 Ph+ ALL 的治疗中是否首选异基因造血干细胞移植尚存在一定的 争议。 2.2 伊马替尼治疗 伊马替尼（imatinib mesylate ，商品名 Gleevec, STI751)是一种选择性 非受体型酪氨酸激酶抑制剂，作为分子靶向药物，它可在分子水平上抑制 BCR/ABL 酪氨酸激酶，选择性抑制 BCR /ABL 细胞的自我磷酸化及底物的磷酸化、 抑制细胞增殖并诱导调亡 11。 1998 年，伊马替尼首先应用于慢性粒细胞性白血病（CML）的临床治疗， 使 CML 的治疗取得了突破性进展。多数研究表明单用此药绝大部分病人可达临 床缓解，且无明显的副作用，因此它已成为 CML 治疗的首选药物，并被称为 CML 治疗史上的里程碑。 2004 年 Champagne 等报道了在 31 例 Ph+儿童白血病患者中应用伊马替尼的 期临床研究，结果显示其中 10 例 ALL 患者的完全缓解率达 70%，预期平均生 存期约为 15 个月。其它研究也表明伊马替尼是目前最有效的单药治疗 Ph+ALL 的药物，也毒性反应极低。对于难治、复发 Ph+ ALL 应用伊马替尼治疗缓解率 达 60%70% 12。 2.3 伊马替尼联合常规化疗 为了克服伊马替尼的耐药以及不能通过血脑屏障的问题，多数研究主张在 Ph+ ALL 的治疗中伊马替尼联合其它常规化疗药物。体外研究证实，长春新碱、 3 -干扰素与伊马替尼具有协同作用 13。Thomas 等研究发现运用伊马替尼联合 hyper- CVAD 方案治疗 Ph+ ALL 患者的完全缓解率、无病生存率及总体生存率均 显著高于应用其它化疗方案者 14。Yanada M 等研究报道初诊年龄小于 65 岁的 Ph+ ALL 患者应用伊马替尼联合诱导治疗方案，之后交替应用伊马替尼及巩固化 疗方案，其完全缓解率高达 96%，长期无病生存率明显提高 15。另外两组临床 研究显示伊马替尼联合 hyper-CVAD 作为诱导缓解治疗，可获得极高的缓解率 （包括形态学及分子学缓解） ，且缓解率高于骨髓移植组 16。 3伊马替尼的耐药机制 Ph+ ALL 和 Ph+ CML 有着几乎相同的分子发病机制，即产生了 BCR/ABL 癌基 因，激活 BCR/ABL 癌蛋白，一个能使细胞发生肿瘤性转化的酪氨酸蛋白激酶。 然而，同样有 Ph 染色体的 ALL，对 BCR/ABL 激酶抑制剂的疗效却不甚理想。虽 然约 50%的病人能获得临床缓解，但疗效持续时间短，约 2.2 月后病情即进展， 总生存期仅 4.9 月 17。导致伊马替尼在 Ph+ ALL 患者中疗效差的原因之一是其 耐药问题，Wassmann 等研究表明，伊马替尼原发耐药率达 25% 30% 18。 目前的研究发现对 BCR/ABL 激酶抑制剂产生耐药的主要分子机制是由于 BCR/ABL 蛋白上的激酶结构区发生突变（包括点突变，硷基缺失或插入）而导 致伊马替尼不能与 BCR/ABL 激酶相结合或结合力减弱引起，另外，与 BCR/ABL 激酶水平增加（部分由于 BCR/ABL 基因过度表达）有关 4,11。 体外细胞及动物实验提示伊马替尼对经 p210 及 p185 诱导而形成的肿瘤细 胞有着几乎相同的抑制作用，提示由于体内存在其他因素而影响了 ALL 细胞对 BCR/BL 激酶抑制剂的反应。 1994 年，Ka mb 等在染色体 9p21 发现了两个肿瘤抑制基因，分别命名为 多种肿瘤抑制基因 MTS 1 和 MTS 2 。MTS 1 基因全长 8.5 k b，包括 E1、E2、E3 三个外显子，共同编码一个相对分子量为 16 kDa 的蛋白质，即 p16 蛋白，因此 MTS1 基因亦称 p16 基因。也有学者提出，E1 有 E1 、E l 两 种。E l 、E2 、E3 编码由 148 个氨基酸组成的 P16 蛋白，而 E l 、E2、E3 在 小鼠体内合成一相对分子量为 19 kDa 的蛋白质，称为 19ARF，在人类合成一 分子量为 138kDa 的蛋白质。作为 9p21 染色体上的二个重要的抑癌基因 INK4A 4 和 ARF， 分别被命名为 p16INK4A 及 p14ARF2。 约 30%以上的 Ph+ ALL 病人存在有 9p21 缺失，结果使位于其上的 CDKN2A 基 因编码的两个重要的抑癌基因 p16INK4A 及 p14ARF 丢失，且启动区甲基化而致 INK4A-ARF 抑癌基因功能灭活。有报道提示高达 55%的 B-ALL CDKN2A 第一外显 子 CpG 岛区甲基化 19,20,21。 在慢性期的 CML 患者很少发现有 9p21 染色体异常，没有 p16INK4A 和 p14ARF 异常，此部分病人很少对伊马替尼耐药；但在加速及急变期的 CML 病人， 大部分发现有 p16INK4A 和 p14ARF 基因突变和/或启动异常甲基化而致 INK4A- ARF 功能丧失，这部分病人对伊马替尼多发生耐药，提示 p16INK4A 和 p14ARF（在小鼠为 p19ARF） 基因活化状态与细胞对伊马替尼的反应有关 11。St. Jude 儿童研究医院的最新研究结果表明，p210 及 p185 癌蛋白转染小鼠骨髓细 胞后均可引起淋巴细胞白血病，但如果灭活 p19ARF 基因，不仅疾病激进，凶险， 而且对 BCR/ABL 激酶抑制剂发生耐受 19。 我们推测 INK4A-ARF 抑癌基因功能丧失在 Ph+ ALL 对 BCR-ABL 激酶抑制剂 耐药中起着非常重要的作用，即 INK4A-ARF 抑癌基因灭活导致 Ph+ ALL 白血病 细胞在酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼作用下不易发生凋亡，且有利于 BCR/ABL 蛋 白激酶突变后形成的耐药细胞克隆的生长。 4儿童 Ph+ ALL 的治疗新进展 目前，新的酪氨酸激酶抑制剂正在不断研制并应用于临床，且已开发研制 几种多靶点药物，如 Dasatinib (美国 B risto-Myers Squibb 公司生产) 及 Nilotinib (Novatis 公司生产 )均为高强度的第二代酪氨酸激酶抑制剂。已有研究显示口服 Dasatinib 使多数 CML 慢性期患者达完全缓解，并使多数加速期、急变期 CML 及 Ph+ ALL 患者发生血液学及细胞遗传学反应 22。 Wohlbold 等研究发现小干扰 RNA（Small interfering RNA，siRNA）可明 显影响 BCR/ABL 阳性细胞，使其抗凋亡蛋白表达下调，且明显增高细胞对伊马 替尼的敏感性 23。 目前虽然儿童 Ph+ALL 的治疗中还存在许多问题，但随着分子靶向药物的 5 应用及对 Ph+ALL 研究的深入，新的药物及治疗方法逐渐开始应用于临床，为 彻底治疗愈 Ph+ALL 带来了希望。 参考文献 1. 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