鼻出血护理查房课件

鼻出血 教学查 房 徐琳 病例简介 朱伟男，男性 16岁 ，因 “鼻出血 ”在门 诊行双侧鼻腔碘仿纱条填塞后于 10.121 收入病房。自述头痛、头晕， T37.1 P96次 /分 R24次 /分 Bp171/104 mmHg入 院后给遵医嘱建立静脉通路，以补充 血容量，改善微循环。 护理 评估 | 病因方面 | 局部因素：如鼻中隔偏曲，鼻腔鼻窦的炎 症、异物、外伤，鼻及鼻咽良恶性肿瘤等 。 | 全身性因素：如心血管系统疾病、血液系 统疾病、肝脾肾等的慢性病、内分泌失调 、急性传染疾病及其他易出血性疾病。 | 中毒：接触一些有毒的化学物质，如汞、 磷、砷等。 | 既往史：询问了解病人以往身体健康情况 ，有无出血性疾病及出血倾向。 | 家族史：了解病人家族中是否有遗传性疾 病，如血友病、遗传性毛细血管扩张症等 。 | 护理体检：重点检查病人体温、脉搏、血 压的变化，并注意病人的精神、意识及全 身状况，如面色苍白、出汗、脉搏细速、 血压下降则表明有失血性休克。 护理 评估 | 主要表现：轻者仅涕中带血，重者则多量 反复出血，甚至一次性出血即可出现失血 性休克，表现为面色苍白、血压下降，甚 至有意识障碍等。反复出血则有不同程度 的贫血现象，如面色苍白、乏力、头晕、 耳鸣等，重者可出现记忆力减退、注意力 不集中。由于缺血、缺氧引起的不适和活 动耐力不足，使病人感觉工作能力下降。 若反复出血，迁延时日较久及对鼻出血知 识的缺乏，病人常表现情绪低落、精神紧 张、恐惧焦虑、烦躁易怒、睡眠不佳等。 | 实验室检查：主要检查血常规，如失血性 贫血者则可见红细胞及血红蛋白下降，感 染的病人则见白细胞升高。 护理诊断 n 活动无耐力：与反复多量出血失血过多有关 。表现为全身无力、头晕、耳鸣、面色苍白 、呼吸急促、出汗及血压的改变。 n 体液不足：与大量出血失血过多有关。表现 为血压下降、脉搏细速、恶心呕吐、口渴、 虚弱、嗜睡或意识改变等。 n 恐惧：与出血过多且迁延时日过久、对鼻出 血知识的缺乏有关。表现为焦虑不安、脉搏 加快、睡眠欠佳及血压的改变。 n 睡眠型态紊乱：与出血过多、恐惧焦虑及环 境改变有关。表现为难以入眠或难以维持正 常的睡眠状态。 预期目标 病人出血停止，血压、脉搏、体温恢复正常 。 病人能够正确对待鼻出血，恐惧心理减轻或 消失。 病人能够保持情绪稳定及良好的睡眠状态。 护理措施（一） v 采取有效止血方法，减少失血量：病人应卧床休息，取 半卧位，并给病人一弯盘，嘱其尽量将口腔血液吐出， 以便观察出血量，且可避免咽下血液刺激胃部引起恶心 呕吐致使头部静脉压升高，增加出血量。病室内要保持 整洁、安静、温暖、湿润，避免噪声及强光的刺激，使 病人安静休息，有利于减轻出血。出血较剧烈者应行鼻 前孔或鼻后孔填塞止血法，并注意观察病人的体温、脉 搏、血压的变化、做好记录。遵医嘱迅速应用各种止血 药物，必要时给予镇静剂，使病人安静休息，有利于减 少出血。 v 维持有效血容量，预防或纠正休克：迅速建立静脉通道 ，保证输液通畅。失血多者应用粗针头，快速输液，一 般应用生理盐水，林格、葡萄糖或其他血浆代用品等。 备血，做好血交叉试验，必要时遵医嘱输全血。 护理措施（二） v 保持情绪稳定及良好的睡眠状态，促进病人早日 康复。向病人及家属解释病情、治疗措施，解释 鼻腔填塞止血的重要性，并鼓励病人及家属提出 有关疾病的治疗和效果方面的问题，给予满意的 解释及答复，以消除其顾虑。为病人创造安静舒 适的环境，减少不良信息的干扰和刺激，使病人 保持情绪稳定及良好的睡眠。应避免睡眠期间进 行治疗操作。尽量减少病人的痛苦，对精神过度 紧张或睡眠障碍者，可给予镇静催眠药物如安定 、鲁米那、冬眠灵等。指导病人进高热量、高蛋 白、高维生素易消化饮食，以增加营养，有利于 疾病的早日痊愈。寻找出血原因，治疗原发病。 出院指导 w 注意保持鼻腔清洁，切勿用手指挖鼻。如果鼻腔内 有干燥感，可点用油类滴鼻剂；多吃蔬菜和水果， 以增加维生素，保持大小便通畅；保持心情愉快， 同时要忌烟酒等，如有高血压和动脉硬化疾病应积 极治疗；再次出现鼻出血时，应该及时到医院就诊 ；少量鼻出血或涕中带血，应检查原因，以便尽早 发现恶性肿瘤，得以早期治疗，如无恶性肿瘤，可 根据检查出来的原因针对性治疗。加强体育锻炼， 做好预防保健工作。 护理评价 v病人体温、脉搏、血压正常。 v病人鼻出血停止，情绪稳定，恐惧心 理消失，保持正常睡眠。 v 病人能正确采取预防及保健措施 。 鼻出血概念 是耳鼻喉科常见急症之一，为鼻部疾病的 常见症状，可由全身性疾病或由邻近器官 的病变所引起，也有一部分病人出血原因 不明。鼻出血可以为单侧，也可以是双侧 。出血量多少不定，轻者仅涕中带血，重 者可引起失血性休克，反复出血则导致贫 血。出血部位大多数发生于鼻中隔前下方 的易出血区，也可以发生于鼻腔其他部位 ， 40岁后鼻腔后部出血比较多见。 病情观察 v 对体温的观察：填塞后的患者可能有轻度反应性发热，如体温较高或持 续时间较长，常有继发性感染的可能，随时测量体温，为医生合理用药 提供参考。 v 对血压的观察：填塞后患者出现疼痛、发热、烦躁、失眠，血压也可能 轻度升高，若患者原有高血压，且现在血压持续性升高，此时，鼻出血 不易止住，应在降血压的同时，每日至少侧 2次血压，必要时进行持续 的血压监测。 v 止血效果的观察：观察鼻部止血后有无渗血，嘱其口腔内有血应及时吐 出，不要咽下，避免刺激胃黏膜引起恶心、呕吐进而致虚脱。 v 全身情况的观察：出血量在 500ml左右会有头晕、口渴、乏力、面色苍 白等症状，嘱其卧床休息，如需下床活动，要有人搀扶，以防摔倒。出 血量在 500-1000ml回有大汗淋漓、血压继续下降、脉速无力的表现。此 时，应及时告之医师，建立静脉通道，输血、补液，及时纠正休克。 鼻出 血的 预防 与护 理 | 禁止挖鼻 . | 少进或忌食烟酒辛辣刺激性食品 . | 禀质体热者 ,少食辛热食品如芥 ,韭 ,雪里红 ,榨菜之 类 . | 患有高血压病者 ,时时注意血压的升降动态 . | 接触有害气体时应采取有效的卫生预防措施 . | 有鼻出血史者 ,尤其为时令性发作的 ,要注意工作与 生活环境 ,不能过于干燥、高温及有灰尘。 | 出血时，注意安静与休息，饮食方面要增加营养 。出血多时，取半卧位。大出血时，用冷 毛巾湿 敷前额。亦可用热水泡洗双脚。 | 出血时禁止用热水洗脸。头位不能低于腰部，睡 眠时枕头宜高些。忌咀嚼硬物。 |