宝鸡市城镇居民学生儿童基本医疗险政策100问

宝鸡市城镇居民学生儿童基本医疗保险政策 100 问 一、城镇居民基本医疗保险制度基本概念 1、建立城镇居民基本医疗保险制度目的和意义是什么？ 建立城镇居民基本医疗保险制度，是市委、市政府建设“ 和谐奋进新宝鸡”的 重要举措，是坚持以人为本的科学发展观的具体体现，更是构建社会主义和谐社 会的必然要求。建立城镇居民基本医疗保险制度的目的是解决城镇非从业居民 的基本医疗需求，通过统筹共 济保障居民住院和门诊大病的基本医疗需求，充分 体现了市委、市政府关注民生，缓解群众“看病难、看病贵”，推 进社会公平正义， 让市民共享改革和发展成果的决心。建立“全覆盖、多渠道、专户存、保大病、补 门诊、属地管” 的城镇居民基本医疗保险制度，有利于进一步改善人民群众基本 生活，保障居民身体健康，减轻居民家庭负担，使所有的居民不至于“因病致贫”， “因病返贫”，在发生重大疾病时基本的医疗需求能够得到保障。 2、建立城镇基本医疗保险制度的原则是什么？ 我市建立城镇居民基本医疗保险遵循以下四条原则：一是坚持城镇居民基本 医疗保险筹资水平、保障水平与我市经济社会发展水平以及各方承受能力相适 应。二是 坚持以大病医疗统 筹为主，重点保障城 镇居民住院和门诊大病医疗需求， 兼顾门诊。三是坚持政府补 助与个人缴费、 单位分担相 结合，建立多渠道筹 资机 制。四是坚持低水平、全覆盖，以收定支，收支基本平衡。 3、城镇居民基本医疗保险主要政策规定是什么？ 城镇居民基本医疗保险制度是完善城镇医疗保障体系的重要组成部分，建 立城镇居民基本医疗保险制度的目的任务是对城镇非从业居民的基本医疗需求 提供制度保障，制度覆盖的主要对象包括：具有本市城镇户籍，城镇职工基本医 疗保险制度、新型农村合作医 疗和政府其他医疗保障形式范围外的各类城镇居 2 民。城镇居民医疗保险资金的筹集主要采取个人缴费和财政补助相结合，财政补 助向困难人群倾斜办法。对老年居民、学生儿童以及低保人员、重点 优抚对象、 二级及以上重度残疾人员、孤儿及特困家庭子女等人群，给予参保缴费部分补助 和全额补助的优惠政策。城镇居民医疗保险保障的重点，主要是保住院和门诊大 病，兼顾门诊，确保为参保居民在患大病、重病 时提供基本医 疗保障。通过户口 所属社区劳动保障工作平台和社区卫生服务机构，实现公平的公共服务。 二、参保登记 4、参加城镇居民和学生儿童基本医疗保险的范围。 凡具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政 府其他医疗保障形式外的各类城镇居民，可以按规定申请办理参加城镇居民医 疗保险。主要对象分为：城 镇“居民”和“学生儿童” 。 5、 “居民”指的是哪些人群？ “居民”是指 16 周岁以上，无固定职业、无稳定收入、无社会保险的居民，以及 以灵活就业人员身份参加我县基本养老保险但无能力参加城镇职工基本医疗保 险的城镇居民。 6、 “学生儿童”指的是哪些人员？ “学生儿童”是指城镇各类 在校中小学生（包括幼儿园、小学、初中、高中、 职高、 特殊学校）及婴幼儿；中等专业院校、技校等在校学生；包括长期随父母在城市上 学、生活的农民工子女。 7、还有哪些人员可参加城镇居民医疗保险？ 除上述“居民 ”和“学生儿童”两类人员可参加城镇居民医 疗保险外，凡本 县城 镇户籍的被征地人员（原参加新型农村合作医疗人员）以及无缴费能力参加我县 城镇职工基本医疗保险的失业人员和灵活就业人员，也可参加城镇居民基本医 疗保险。 3 8、居民儿童参保应到哪里办理相关手续？ 凡符合参保条件的城镇居民本人有意参保，可直接到户籍地的社区劳动保 障所办理参保登记手续。 9、如何办理参保登记？ 居民办理参保手续，应先持参保所需资料到社区劳动保障工作站如实填写 填写宝鸡市城镇居民、少年儿童基本医疗保险个人参保申报登记表。社区劳动 保障工作站根据本人申报及提供的相关凭证材料为其建立个人信息档案，并录 入宝鸡市城镇居民少年儿童数据库，经本人确认信息后，办理参加医疗保险登记 手续，打印城镇居民少年儿童 缴费单据在指定银行缴款，之后持银行缴款回单在 经办社区确认并索取社会保险费缴款书。 10、参保续费登记所需资料： 首次参保登记时须提供以下材料： 、户口薄，本人身份证（没有身份 证的学生儿童除外），家庭成员参加 城镇职工基本医疗保险的医保证原件及复印件。 、低保人员提供宝鸡市城市居民最低生活保障金领取证、本人身份证、 户口薄、参保登记上月领取低保金发放存折原件及复印件。 、残疾人员提供中华人民共和国残疾人证， 户口薄，本人身份 证（没 有身份证的学生儿童除外）原件及复印件。 、“三无”对象提供户口薄，本人身份证，低保 证原件及复印件及相关 “三 无”证明。 、低收入家庭中 60 周岁以上的老年人提供户口薄，本人身份证，社区、 乡镇、县民政部门审核的低收入证明。 、参保人员近期同底二寸免冠照片 2 张，三 岁以下幼儿提供 2 张母子或 4 父子同底二寸照片。 （二）、续保缴费时须提供以下资料： 、参保居民或学生儿童的医疗保险证。 、若户口发生变动的居民办理续保缴费时须提供户口发生变动的相关资 料。 、低保人 员续保缴费时须提供上月领取低保金发放存折原件和复印件。 、低收入家庭中 60 周岁以上的老人续保时须提供社区、乡镇、县民政部 门审核的低收入证明。 11、享受特殊财政补助的居民少年儿童的资格确认？ 低保和 60 周岁以上老人的资格认证要严格执行身份年审制。一个参保年度 认定一次。 12、进城务的农民工子女办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？ 进城务的农民工办理参保登记手续时，除按要求提供第 11 条规定的资料外 还需携带父母一方参加社会保险的证明。 13、我县的城镇居民学生儿童具体办理参保登记地点： 全县居民少年儿童参保登记共分 4 个片区 13 个经办点 东北片：办理地点：益店劳动保障事务所（益店政府院内），参保对象为蒲村 镇、京当 乡、青化镇、祝家庄 镇、益店 镇居民学生儿童。 凤鸣片：办理地点：凤东路社区（县城东关原通用机械厂院），参保对象为故 郡乡、大 营乡、凤鸣镇南北大街以东居民学生儿童。 办理地点：凤西路社区（县委对面），参保对象为雍川镇、枣林镇、 凤鸣镇南 北大街以西居民学生儿童。 办理地点：先锋社区（先锋居委会），参保对象为本厂居民少年儿童。 办理地点：五二三社区（五二三居委会厂大门南侧），参保对象为本厂居民 5 少年儿童。 蔡家坡片：办理地点：东街社区（蔡家坡公铁立交桥下西北侧），参保对象为 蔡家坡城东居民学生儿童。 办理地点：火车站社区（蔡家坡工人俱乐部院内），参保对象为车站地区居 民学生儿童。 办理地点：开发区社区（蔡家坡温馨园院内），参保对象为蔡家坡铁道以南 地区居民学生儿童。 办理地点：陕九社区（陕九退休办），参保对象为本厂居民少年儿童。 办理地点：西机社区（西机居委会），参保对象为本厂居民少年儿童。 办理地点：702 社区（702 厂居委会），参保对象为本厂居民少年儿童。 五丈原片：五丈原社区（五丈原农行分理处东侧），参保对象为五丈原镇、曹 家镇（不含陕汽厂含陕开厂）、安乐镇地区居民学生儿童。 陕汽幸福社区（陕汽居委会）：参保对象为本厂居民少年儿童。 三、缴费和补助 14、城镇居民学生儿童基本医疗保险的统筹层次如何？ 城镇居民学生儿童基本医疗保险实行市级统筹，全市实行统一缴费标准、统 一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程。 15、城镇居民学生儿童怎样参保缴费？ 城镇居民学生儿童基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保，医疗保险费 按年度缴费。 16、城镇居民学生儿童缴费时间怎样安排？ 每年 10 月 1 日至 12 月 10 日为城镇居民学生儿童缴纳下一年度基本医疗 保险费的集中期。 17、城镇居民的筹资标准如何？ 6 城镇居民基本医疗保险统筹标准为每人每年 280 元，其中居民个人每人每 年缴纳 150 元（50 元个人帐户暂不设立），中央财政补助 20 元，省财政补助 12 元， 市县财政各补助 24 元。 18、城镇学生儿童的筹资标准如何？ 城镇学生儿童基本医疗保险统筹标准为每人每年 70 元。其中学生儿童家庭 每人每年缴纳 30 元，中央 财政补助 20 元，省 财政补 助 12 元，市 县财政各补助 4 元。 19、城镇低保、残疾、低收入家庭中 60 周岁以上老人居民怎样享受财政补 助？ 享受城市低保的人员、持有中华人民共和国残疾人证的残疾人员，低收入 家庭中 60 周岁以上老人，个人每年缴纳 10 元，中央财政补助 50 元，省 财政补 助 30 元，市财政补助 120 元， 县财政补助 20 元。 20、城镇低保、残疾学生儿童怎样享受财政补助？ 家庭中享受低保的学生儿童和持有中华人民共和国残疾人证的残疾学生 儿童家庭每人每年缴费 10 元，中央财政每人每年补助 25 元，省财政每人每年补 助 15 元，市财政每人每年 补助 20 元。低保家庭中的非低保人员在办理过程时， 按照正常的城镇居民、学生儿童标准缴费。 21、城镇重度残疾、 “三无”人员怎样缴费？ 丧失劳动能力的重度残疾人员和“三无” 人员的个人 缴费部分由市财政全额 补助。 22、低收入家庭中 60 周岁以上老人的条件怎样规定？ 城镇家庭中人均个人收入不足当地人均最低生活保障线的 60 周岁以上的老 年人。 23、哪些人群属于重度残疾？ 丧失劳动能力的重度残疾人员包括：一、二级残疾盲人；一级肢体残疾人；一 7 级精神病人；一、二级智残人；多重残疾人。其中一 级精神病人必须有专业医疗机 构出具的证明。 24、哪些人群属于“三无”人员？ “三无”人员是指无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人。 25、失业人员参加城镇居民基本医疗保险有何规定？ 持有失业证并在领取失业救济金的人员可参加城镇居民基本医疗保险，失 业救济金领取结束后三个月内参加城镇居民基本医疗保险的不设待遇享受等待 期； 26、对当年参加中考、高考学生参加城镇居民学生儿童基本医疗保险有何 规定？ 对当年参加参加中考、高考的学生，采取自愿的原则， 对不愿参保的可由就 读学校出具有效证明；户口未迁移的在读大学生，在出具有效证明后可不参加城 镇居民、学生儿童基本医疗 保险；户口未迁移的城镇藉的中专、技校学生以户口 薄为准， 纳入城镇居民学生儿童基本医疗保险参保范围。 27、居住地址和户口分离的居民学生如何参保？ 房户分离的城镇居民、学生儿童在户口所在的社区办理参保手续，由于离异 等原因，户口未分离或长期无法联系到本人的， 经社区核实并出具有效证明后， 可为户口薄上的其它人员办理参保手续。长期在外地打工人员，以户口簿为准纳 入参保。 28、出国学习、定居人员的亲属如何参保？ 在国外就学的城镇居民、学生儿童在其家庭成员提供护照底子复印件的情 况下可不参加城镇居民学生儿童基本医疗保险，为其它家庭成员办理参保手续。 29、正在服刑人员的亲属如何参保？ 正在服刑人员，在户口所在地社区出具有效证明后，为其它家庭成员办理参 保手续。 8 30、享受军队医疗保障的随军家属以外的亲属如何参保？ 享受军队医疗保障的随军家属，在所在部队出具有效证明后，可不参加城镇 居民、学生儿童基本医疗保 险， 为其它家庭成员办理参保手续。 31、关于农民工未成年子女如何参保？ 长期随父母在城市上学的农民工未成年子女，本人自愿参加城镇居民学生 儿童基本医疗保险的，可持父母一方参加农民工基本医疗保险或父母随单位参 加城镇职工基本的医保证和就读学校证明，在居住所在社区劳动保障工作站办 理参保手续。 32、职工供养亲属参保，有何特殊补助政策？ 城镇职工可用本人医保个人账户结余资金为其亲属缴纳城镇居民基本医疗 保险。 城镇职工所属单位对职工亲属参保缴费可以给予适当补助。居民个人所缴 纳的基本医疗保险费，凭缴费单据可由供养的直系亲属所在单位给予 50%补助。 学生儿童家庭所缴纳的基本医疗保险费，父母所在单位可凭缴费单据给予补助。 33、同时具备两项或两项以上补助条件的参保人员财政补助有何规定？ 同时具备两项或两项以上缴费补助条件的参保人员，按照就高不就低的原 则由财政进行补助，但不重复 补助。 城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表 类号 参保对象 筹资标准 （元/年） 个人缴费 标准 （元/年） 财政补助标准 （元/年） 备注 1 居民 280 150 80 2 低保居民、残疾居民、低收入 280 10 220 50 元个 9 家庭中 60 周岁以上老人 3 重度残疾、 “三无”居民 280 0 280 人帐户 暂不设 4 学生儿童 70 30 40 5 低保学生儿童、残疾学生儿童 70 10 60 6 重度残疾、 “三无” 学生儿童 70 0 70 不设个 人帐户 34、城镇居民、学生儿童基本医疗保险费的列支途经如何？ 个人和家庭缴纳的基本医疗保险费可免征个人所得税，城镇职工单位单位 补助费可在税前列支。 35、中断缴费后，办理续保缴费有何规定？ 城镇居民参保后，每年应按规定办理续保登记手续，当年缴费期结束后，仍 未参保或参保中断后未办续保的城镇居民，应在下一年度缴费期内办理参保或 续保手续，自缴费期结束次月起满 6 个月后开始享受城镇居民基本医疗保险待 遇。中断缴费期间和 6 个月等待期内发生的住院医疗费用，城镇居民基本医疗保 险基金不予支付。 四、保险关系变更 36、城镇居民保险关系发生变更后，原缴费用如何处理？ 参保人员已缴纳次年基本医疗保险费，在进入待遇享受期前发生出国定居、 参军或死亡的，已缴纳的参保 费用可以办理退费手续；在进入待遇享受期后由于 发生上述情况，保险关系自行中止。 37、城镇居民退出居民医保，参加城镇职工医保原缴费用如何处理？ 城镇居民退出居民医疗保险，参加城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇 居民医疗保障待遇，原缴费 用不再退回。参加城 镇居民医疗保险的年限作为参加 城镇职工医疗保险的缴费年限合并计算。 38、参保居民和城镇职工之间的转换有何规定？ 参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇 10 居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单 位参加城镇职工基本医疗保险。 39、参保居民和学生儿童由于户口地址跨区域转移有何规定？ 参保居民和学生儿童由于户口地址在宝鸡市范围内跨区域转移，必须在原 参保社区缴清当年的基本医疗保险费后，由迁出县区医疗保险经办机构出具城 镇居民及少年儿童基本医疗保险转移通知单，参保居民或学生儿童持此单在迁 入县区医疗保险经办机构办理医疗保险相关接续手续，缴费年限连续计算。 五、基本医疗保险待遇 40、城镇居民、学生儿童参保后如何看病？ 城镇居民学生儿童基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转 诊制。参保居民学生儿童看病应持宝鸡市城镇居民基本医疗保险证或宝鸡市 城镇少年儿童基本医疗保险证到本人选定的定点医院就诊，在非定点医院未经 审批发生的医疗费用，基本医 疗保险基金不予支付。 41、为什么要开展社区首诊和双向转诊制度？ 首先，可以充分发挥社区卫生服务机构在公共卫生及基本医疗体系中的基 础性作用，形成科学合理的就医格局，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共 卫生服务和基本医疗服务；其次，是深化医药卫生体制改革、完善公共卫生体系， 满足人民群众健康需求、有效 缓解城市居民“看病难 、看病贵”问题的重要措施； 再者，也是加强社区建设，丰富社区服务内容，实现 “两个率先”，构建和 谐社会的 重要内容。 42、在哪些情况下，首诊医院应办理转诊？ （1）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症； （2）不具备诊治、抢救条件的危重病症； （3）缺少必备的检查、诊疗项目和设施的； 11 （4）诊断明确，参保居民要求转入低级别定点医疗机构继续治疗的。 43、如何办理转诊？ 参保居民应按照以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制，要求在自己选择 的定点医院首诊，因病情需要 转诊治疗的， 经审批办 理转诊手续。 44、参保居民学生儿童如何选择定点医院？ 参保居民学生儿童必须遵循安全、有效、便捷、经济的原则，合理选择公共 卫生服务和基本医疗服务。 45、住院患者如何办理住院手续？ 住院患者或家属凭医生开具的住院通知单到定点医院住院登记处，填写住 院登记表、出示基本医疗 保险证、明确患者参保身份、交 纳住院押金。随后将 基本医疗保险证、诊断证 明等有效证件交至所住医院医疗保险科。 46、住院发生的医疗费用如何与医院结算？ 参保居民住院，凭基本医疗保险证、 诊断证明等有效证件在所住医院医疗 保险科办理结算手续，付清个人应付的医疗费用后“ 长退短补”，如因病情需要， 须转院治疗的，参保居民应结 清个人应付的医疗费用后，转入境内医院住院，出 院时，按政策规定，付清个人应付的医疗费用，转入境外医院住院的，在所住医 院全费结算，出院后在县医 疗保险经办机构报销。 47、住院出院时开药有什么具体规定？ 出院带药可根据病情需要， 。中 药煎剂不得超过 7 剂的原则给药，西 药、中成 药处方每张药品品种数不超过 5 种。带治疗本次住院疾病相关的药品，一般为 1 周量，最多不超过 10 天的量。 48、参保居民学生儿童转外地医院治疗有何规定，需办理哪些手续？ 参保居民学生儿童因病情确需转往外地医院就诊的，须由医疗机构主治医 师确诊，并出具转诊证明和病 历摘要，医院医 疗保险办 公室审核，主管院 长签字 12 后，报县医疗保险经办机构审批后。 转入境内医院住院，出院时，按政策规定，付 清个人应付的医疗费用，转入境外医院住院的，在所住医院全费结算，出院后在 县医疗保险经办机构报销。 49、参保居民转往外地就医发生的医疗费用如何结算？ 参保居民按规定办理转往外地医院治疗的，在治疗结束出院后，凭医疗保 险证、身份证以及住院有效 发票、明 细清单（含药品）、住院病历复印件等到县医 疗保险经办机构办理零星报销事宜。 50、具有本市户籍的居民，参保后长期在外地居住的应办理哪些手续？ 具有本市户籍的居民，参保后长期在外地居住的，限在居住地选当地一、二、 三级各一家基本医疗保险定点医疗机构作为自己就诊的定点医院，并报县医疗 保险经办机构登记备案手续；未办理长期驻外登记备案手续的，在外地发生的医 疗费用均由本人自理。 51、长期驻外的参保居民在异地发生的医疗费用如何结算？ 长期驻外人员须按规定办理登记备案手续，在本人选择的一家定点医疗机 构发生的住院医疗费用由个人先垫付，出院后凭基本医疗保险证、身份证以及 发票、费 用明细清单、出院小结等到县医疗保险经办 机构办理零星报销事宜。 52、参保居民学生住院有何待遇？ 参保居民住院须出示基本医疗保险证，发生的住院费用， “起付标准”以内 的费用由个人支付。按办法 规定的“起付标准”以上，最高支付限额以下并符合政 策规定的住院费用，城镇居民少年儿童的基金平均支付比例为 50%。 53、什么叫“起付标准”？ “起付标准”又称起付线，是指基金开始支付前，按规定必须由参保居民个人 负担的医疗费用额度，通常也称为基金支付的“门槛 ”费。 54、参保居民住院“起付标准”是如何规定的？ 13 参保居民住院“ 起付标准”分别为：宝鸡市境内：三级 医疗机构 600 元；二级医 疗机构 480 元；一级医疗机构 300 元；社区医疗服务机构 150 元。宝鸡市境外：三 级医疗机构 800 元；二级医疗机构 600 元；一级医疗机构 480 元。 55、参保少年儿童住院“起付标准”是如何规定的？ 参保少年儿童住院“ 起付标 准” 分别为： 宝鸡市境内：三级医疗机构 300 元；二级医疗机构 200 元；一级医疗机构 100 元；社区医疗服务机构 100 元。 宝鸡市境外：三级医疗机构 600 元；二级医疗机构 480 元；一级医疗机构 300 元。 表一：宝鸡市（城镇居民、学生儿童）医疗保险住院起付线 56、发生意外伤害报销医疗费用有何规定？ 因意外伤害发生的医疗费用，经县医疗保险经办机构审核同意后，纳入城镇 居民少年儿童基本医疗保险，住院按照城镇居民少年儿童基本医疗保险相关标 准执行。 境内起付线 境外起付线 住院次数 社区中 心 一级医 院 二级医 院 三级医 院 一级医 院 二级医 院 三级 医院 第一次及一次 以上 （城镇居民） 150 300 480 600 480 600 800 第一次及一次 以上 （学生儿童） 100 100 200 300 300 480 600 14 57、城镇居民少年儿童基本医疗保险在用药和医疗服务上有何规定？ 城镇居民少年儿童住院在用药和医疗服务上，按照城镇职工基本医疗保险 用药和医疗服务目录执行。 58、城镇居民在宝鸡市境外急诊住院审批程序如何？ 在本市境外打工、探亲的参保居民，因患慢性病确需住院治疗时，原 则上回 本市定点医疗机构住院，确需急诊范围内，需在当地住院治疗者，本人或家属在 入院后三日内电话通知县医疗保险经办机构，由县医疗保险经办机构登记备案， 并及时办理手续。 59、在哪些情况下发生的医疗费用可以办理零星报销？ （1）长期驻外人员在外地定点医疗机构发生的住院医疗费。 （2）转诊外地住院发生的符合规定的医疗费。 （3）因急症抢救（符合急诊病种）发生的门诊抢救医疗费。 （4）其他符合零星报销支付范围的医疗费。 60、如何办理零星报销手续，连续多年参保享受什么优惠政策？ 参保居民少年儿童办理零星报销，可凭相关凭证材料到县医疗保险经办机 构申请办理。 连续缴费 5 年以上报销比例增加，连续缴费 5 年以上缴费时间每增加两年 报销比例增加 1%，最高可增加 10%。 61、办理零星报销需要携带哪些凭证材料？ 参保居民本人或代办人携带基本医疗保险证、身份证以及医疗费票据原 件，并按申报费用性质分别 提供以下材料（请自留复印件）： （1）住院：住院病历复印件加盖医院公章（病历首页、长期医嘱、临时医嘱、外 伤患者的现病史或外 伤病因）诊断证明、住院治疗用药和费用明细加盖医院 公章，原始机制发票、所住医院等 级的证明材料、新特药及特殊材料的说明书， 15 详细住址及联系电话、住院审批单； （2）抢救：门诊病历、双处方底联、 检查化验单； 宝鸡市（城镇居民、学生儿童）医疗保险住院个人报销比例 62、基本医疗保险不予支付的范围有那些？ 参保居民少年儿童在下列情况发生的医疗费用，医保基金不予支付： （1）在非城镇居民定点医疗机构发生的费用； （2）参保居民中断缴费期间发生的费用； （3）未经定点医院转诊，参保居民少年儿童自行前往其他不符合规定的医疗 机构就诊的费用； （4）未经批准、备案的转外地就医发生的费用； （5）城镇居民少年儿童基本医疗保险的用药和医疗服务目录外的费用； （6）参保居民少年儿童本人违法违规所致伤害； （7）自杀、自残； （8）出国、出境期间； 居 民 学 生 儿 童 一级 二级 三级 一级 二级 三级 起付线以上至 5000 元 80 60 50 80 60 50 5001 元至 10000 元 85 70 55 85 70 55 10001 元24000 元 90 80 60 90 80 60 24001 元以上 95 85 75 24001 元70000 元 95 85 80 70000 元以上 95 90 85 说 明 经批准在宝鸡境外非定点医院就诊同费用段报销比例降低 10% 16 （9）整形、美容手术； （10）有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、 药事事故等； （11）其他不符合城镇居民少年儿童基本医疗保险规定支付范围的。 六、生育保险待遇 63、生育保险待遇需满足哪些条件？ 参加城镇居民基本医疗保险、连续缴费满 2 年以上，符合计划生育政策，并 领取了生育服务证的女性城镇居民。因生育或终止妊娠手术在定点医疗机构发 生的符合陕西生基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及标 准的医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围。 城镇居民参加基本医疗保险期间不能中断缴费，否则，连续缴费 2 年以上时 间重新计算。 64、城镇居民基本医疗保险生育医疗待遇补贴的范围有哪些？ 城镇居民基本医疗保险生育待遇主要补贴生育医疗费。 65、生育医疗费包括哪些？ 生育医疗保险费主要包括检查费、化验费、治 疗费、手术费、材料费、诊查费、 护理费、住院床位费和药品 费。 66、生育待遇具体的补助标准怎样规定？ 、妊娠 32 周（含 32 周）以上正常生产或者妊娠不满 32 周早产的，生育医 疗费补贴标准为：三级医院 1040 元、二级医院 880 元、一级医院 720 元； 、妊娠 16 周（含 16 周）以上 32 周以下自然流产或人工终止妊娠的，生育 医疗费补贴标准为：三级医院 800 元、二级医院 640 元、一级医院 560 元； 、不满 16 周流产的，生育医 疗费补贴标准为：三级医院 240 元、二级医院 200 元、一 级医院 160 元； 、有剖腹 产指征，实施剖腹生 产者，其生育医疗费补贴标准为：三级医院 17 为 2400 元、二级医院为 2000 元、一 级医院为 1600 元； 、多胞胎生育的每多生育一胎增加生育医疗费 400 元. 67、参保居民因生育或终止妊娠手术引起的并发症或伴发症的医疗待遇有 何规定？ 参保人员因生育或终止妊娠手术引起并发症或伴发症产生的一次性住院医 疗费，符合 陕西省基本医疗 保险药品目录、 诊疗项目目 录、医 疗服务设施范围及 标准的，定额补贴标准以内的据实结算；超过定额补贴标准限额以上部分，基金 支付 60%，个人支付 40%。 68、生育待遇的审批程序如何规定？ 、城镇居民在生育前，由本人或家属持城镇居民基本医疗保险证、 计划 生育服务证到县医疗保险经办机构填写城镇居民享受生育医疗待遇审批表， 办理资格认定审批手续。如遇急诊可先办理入院手续，在 5 个工作日内补办审批 手续。 、城镇居民医院实施住院分娩或终止妊娠，需持基本医疗保险证和城 镇居民享受生育医疗待遇审批表及诊断证明到定点医疗机构办理手续。 69、城镇居民在定点医疗机构的生育待遇如何结算？ 生育居民在定点医疗机构生育符合陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项 目目录、医 疗服务设施范围 及标准的医疗费用按补贴标准结算，超出补贴标准部 分的，由本人和定点医疗机构 结算；低于补贴标准的，据实结算。 70、城镇居民在门诊发生有关生育待遇如何结算？ 生育居民门诊发生终止妊娠手术费用的，医疗费用由个人全额垫付。报销时 个人将门诊病历、诊断证明、费用明细单、正规发票送 县医疗保险经办机构审核 结算。 71、参保居民在异地或非定点医疗机构发生的生育待遇如何结算？ 18 参保居民由于特殊情况在异地或非定点医疗机构发生的生育医疗费，先由 个人全额垫付（5 个工作日内补办相关审批手续）。出院后 5 个工作日内将住院病 历、诊断或急诊证明、费用明细单、正规发票等资料送 县医疗保险经办机构审核 结算，基金支付标准为居民生育医疗费补贴标准的 90%。 72、有哪些情形不享受生育医疗待遇？ （一） 计划外分娩或非婚生育的费用； （二） 第二次及以上终止妊娠的费用（一个生育保险年度内）； （三） 因自 杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、他伤及其他行 为和交通事故、医疗事 故造成妊娠终止的费用； （四） 在生育、放置（取出）宫内节育器、皮下埋植 术、 绝育术、输卵管复通术 中因医疗事故发生的费用； （五） 非医学鉴定胎儿性别终止妊娠的费用； （六） 使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费以外的费用； （七） 涉及婴儿的医疗、护理、保健等 费用； （八） 超出生育保险规定范围和标准的其它费用。 七、居民慢性病待遇 73、慢性病是指什么？ 慢性病是指：诊断明确、病情重、易复发，病程半年以上，门诊与住院疗效相 近，治愈率较低，需长期门诊治疗用药以缓解和控制病情的一类疾病。 74、居民慢性病待遇需满足哪些条件？ 参加城镇居民基本医疗保险连续缴费满 2 年以上的居民可享受门诊慢性病 医疗待遇， 纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。 城镇居民参加基本医疗保险期间不能中断缴费，否则，连续缴费 2 年以上时 19 间重新计算。 75、城镇居民慢性病病种有哪些？ (1)、各种恶性肿瘤中、晚期；(2)、慢性 肾功能衰竭的肾透析；(3)、肾移植术后 的排异反应；(4) 、再生障碍性贫血；(5)、慢性白血病；(6)、肝硬化（失代偿期）；(7)、 系统性红斑狼疮( 累及内脏者)；(8) 、运 动神经元病；(9)、帕金森氏病(震颤麻痹)； (10)、精神病。 76、城镇居民慢性病的审批程序如何规定？ 、凡患有上述慢性病的参保居民须在全市二级以上综合定点医疗机构诊 断治疗； 、患有慢性病的参保居民持城镇居民医保证、近期原始病历、诊断证明及 近期检查、化验单据等相关 资料到定点医疗机构医保科领取慢性病门诊医疗审 批表； 、经定点医疗机构医保科初审后，由该院医保科指定德才兼备的副主任及 其以上的专家对患者进行专科鉴定诊断，确诊后，制定治疗方案、治 疗用药范围 及疗程。再由该院医保科审 核盖章后，到 县医疗保险经办机构审批。 77、城镇居民就诊程序如何规定？ 经审批后的慢性病患者须携带基本医疗保险证、 “慢性病门诊医疗审批表” 及审批单到选定医院就诊，接 诊医师须按要求书写慢性病门诊病历(就诊日期、 姓名、性别、年龄、主症及体症、诊断、治疗方案、处方用药量、疗程、 签字) 。并将 化验单等相关资料粘贴在门诊病历相应处，所用处方必须由就诊医院医保科审 核盖章后，方可取药。 78、城镇居民慢性病的门诊治疗及用药原则如何规定？ 、要严格控制在陕西省基本医疗保险药品目录以内，对药品目录以外 的药品，一律不予报销。 20 、坚持因病施治的原则，根据病情 进行合理用药及治疗，做到“人与病、病 与症、症与药、药与量、量与价 ”五相符。并坚持“五定”原则：即定点慢性病只 能到指定的医疗机构就诊，若发现某指定医院不按规定乱开提成药或弄虚作假 者，将取消其资格；定药确定每种慢性病用药范围；定量规定治疗用量， 门诊用药处方量不超过两周，最多不超过一个月。一张处方同类药品不得重复使 用，抗生素类不超过两种，中草药处方一次不超过五剂每 剂金额不得超过二十 元：定时规定时间和疗程；定额据其病种的不同，制定治疗费用限额。 79、城镇居民报销资料的要求如何规定？ 报销时患者应向县医疗保险经办机构如实提供以下资料： 、特殊慢性病门诊治疗审批表及慢性病门诊治疗审批单、 基本医疗保 险证、门诊病历及身份证复印件。 、指定的就诊医院门诊发票(微机打印的正规发票)。 、指定医院医保科审核盖章后的医保复式处方报销联( 处方上各项必须填 写完整) 。 、近期具有诊断价值的化验检查报告单等。 80、城镇居民慢性病的报销程序如何规定？ 经批准享受慢性病门诊治疗的患者，符合规定的门诊治疗及药费，每年 6 月 份及 12 月份，将经审批的本人基本医疗保险证、审批单、 处方、发票、门诊病 历等按规定交县医疗保险经办机构审核报销。对资料不齐全、与该病无关的门诊 药费、治 疗费不予报销。 81、城镇居民慢性病的报销比例如何规定？ 城镇居民慢性病患者在定点医疗机构就医，肾透析门诊医疗费统筹基金支 付 60%，个人自付 40%；其它门诊慢性病医疗费统筹基金支付 50%，个人自付 50%。 21 82、城镇居民慢性病的年最高支付限额如何规定？ 、各种恶性肿瘤患者的门诊放、化疗年最高支付限额 7500 元(各种癌症的 中、晚期不需放、化疗， 仅需止痛等对症治疗患者，年最高支付限额为 2500 元)； 、慢性肾功能衰竭的肾透析、肾移植术后服抗排异药的年最高支付限额 为 10000 元； 、慢性再生障碍性贫血患者年最高支付限额为 1800 元； 、慢性白血病患者年最高支付限额为 3000 元； 、肝硬化(失代偿期)年最高支付限额为 2500 元； 、系统性红斑狼疮(累及内脏者)年最高支付限 额为 1500 元； 、运动神经元病患者年最高支付限额为 1200 元； 、帕金森氏病(震颤麻痹)患者年最高支付限 额为 1200 元 ； 、精神病患者年最高支付限额为 1200 元； 一个年度内，居民住院费用和门诊慢性病医疗费累计总额，医疗保险基金支 付不超过年度最高支付限额，即居民不超过 2.4 万元，儿童不超过 7 万元。 83、城镇居民慢性病患者门诊待遇有何规定？ 、门诊检查费一律不予报销； 、凡住院期间的门诊慢性病医疗费一律不予报销。 84、城镇居民违反慢性病管理规定如何处理？ 参保患者不按照规定就医，弄虚作假，向他人转借医疗保险证件，涂改 处方 或费用单据，骗取医保补助的，由劳动保障行政部门责 令退还所骗取的资金，按 有关规定处以罚款，并暂停其一年的基本医疗保险待遇。 八、城镇居民学生儿童门诊急诊、急救 85、城镇居民学生儿童急诊、急救的范围包括哪些？ 昏迷、急性大出血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、 22 凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）、中毒、 严重休克、重度脱 水、高热惊厥、严重创伤及眼外伤、急腹症（以 紧急手 术为准，急诊和手术是连续 过程）、严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、喉梗塞及气管支气管异物 堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）、急性心血管疾病（指严重心律 失常、高血压危象、急性心肌梗塞死等）、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭 等危及生命者及卫生行政管理部门认定的门诊急救病种范围。 86、城镇居民学生儿童急诊、急救如何审报？ 急诊、急救的参保患者原则上到定点医疗机构救治，却因病情危重，不能去 定点医疗机构就诊者可就近在乡镇以上公立医院抢救，三日内向县医疗保险经 办机构报批或电话备案。 未经批准、备案及不符合门诊急诊、急救 规定的医疗费用， 统筹基金不予支 付。 87、城镇居民学生儿童急诊、急救定点医疗机构报销比例如何规定？ 在定点医疗机构急诊、抢救的参保患者，其所发生的符合宝鸡市基本医疗保 险有关规定的属于上述急诊范畴的门诊医疗费用，统筹基金支付 60%，个人支 付 40%。 88、 城镇居民学生儿童急诊、急救在非定点医疗机构报销比例如何规定？ 在非定点的乡镇以上公立医院、卫生服务中心急诊、急救的参保患者，本人 出具急诊证明、门诊急诊病 历、社区 证明，对符合文件 规定的医疗费用，统筹基 金支付 50%，个人支付 50%。 89、 城镇居民学生儿童急诊、急救的报销程序如何规定？ 在非定点医疗机构急诊、急救的参保患者，其医疗费用全部由个人现金垫付， 出院后交至县医疗保险经办机构审核结算。 报销所需资料：医保证、就诊医院的急诊证明、 门诊病历、 处方及费用明细单、 23 机制正规发票。 九、医疗服务管理 90、什么是城镇居民定点医院？ 城镇居民定点医院是指经卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可，并经 市劳动保障行政部门审查批准，与市医保经办机构签订城镇居民医疗保险定点 服务协议， 为城镇居民提供医 疗服务的医院。 91、定点社区卫生机构服务职能是什么？ 政府举办的社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公 益性质， 为非营利性社区卫 生服务机构。主要以社区、家庭和居民 为服务对象， 以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以主动服务、 上门服务为主。 92、定点社区卫生服务中心的服务职能是什么？ 社区卫生服务中心主要开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服 务和一般常见病、多发病的 诊疗服务，并受区（市） 级卫 生行政部门委托承担所辖 范围的公共卫生管理职能；根据居民健康需求设置一定数量的康复床位，但不向 医院模式发展。 93、定点社区卫生服务站的服务职能是什么？ 社区卫生服务站主要开展一般常见病治疗，提供家庭病床、妇幼保健、 计划 生育技术指导、健康教育和咨 询等服务。 94、参保居民对定点医院使用的药品、诊疗项目和一次性医用材料具有怎 样的知情权？ 定点医院在使用自付比例 30（含 30）以上的乙类药品、自付比例 50（含 50）以上的诊疗项目和自付比例 40（含 40）以上的特殊医用材料， 以及自费药品、诊疗项目、医用材料时，必须征得患者或其家属同意，并在医 疗 24 文书上签字；急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必 须补办告知签字手续；住院期间应提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲 属了解费用开支情况。 95、对城镇居民的定点医院提供的医疗服务有哪些要求？ （1）在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理 治疗、合理用药、合理收费，在确保基本医 疗服务质 量和数量的前提下，采取有 效措施，减轻参保人员负担。 （2）建立完善社区首诊制和双向转诊制度。社区卫生服务机构和二级以上综 合医院、专科医院都应建立相互协作