山东省《餐饮服务许可证》申请书

山 东 省 餐 饮 服 务 许 可 证 申 请 书 申 请 人 ： 肥 城 市 实 验 幼 儿 园 申 请 日 期 ： 2014 年 3 月 24 日 山东省食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清 楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、 “申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政管理部门核 定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任 公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企 业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积， 包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目” ，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所 申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、附申报资料： （一）名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件，非经营 性单位提供法定设立证明） ； （二）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件） ； （三）符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料； （四）餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况； （五）餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等） ； （六）餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明 （应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流、物流、设备设施位置等） ； （七）符合山东省餐饮服务许可管理办法实施细则第八条规定的食品安全 规章制度； （八）符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺； （九）生活饮用水安全检测报告（不能提供安全检测报告的，需提交生活饮用 水安全卫生的其他证明材料，如使用城市管网水证明） ； （十）不属于餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条规定的被限定人 员的说明材料； （十一）属委托办理的，提供委托代理人的资格证明，包括法定代表人（负责 人或者业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件） ； （十二）设区的市级餐饮服务食品安全监管部门规定的其他材料。 申请人 肥城市实验幼儿园 地址 肥城新城路以南、市政道路以西 经济性质 事业 固定资产(万元) 1100 电话传真 无 邮箱 F 其他联系方式 无 法定代表人 荆华 法定代表人手机负责人 侯昕声 负责人手机业主 无 业主手机 无 委托代理人 无 委托代理人手机 无 职工人数 3 应体检人数 3 就餐座位数 无 加工经营场所面积 252.85m2 申请许可项目： 类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店； 饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工； 中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售； 工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂； 含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售； 其他： 食品安全设施： 序号 名称 数量 位置 备注 1 2 3 消毒柜 1 消洗间 2 冰柜 3 副食加工间 2、主食加工间 1 3 灭蝇灯 3 走廊 1、主食间 1、副食间 1 4 防鼠板 3 仓库 1、南门 112、北门 1 5 粘鼠板 10 备用 6 洗手、碗、菜池 3 主、副食加工间各 1、消洗间 1 7 配盖废弃物桶 1 废弃物存放区 8 保 证 申 明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之