巴楚县人民医院医保政策宣传手册

巴楚县人民医院 医 保 政 策 宣 传 手 册 2 巴楚县人民医院医疗保险政策宣传 医疗保险基金的的使用 1、职工基本医疗保险基金实行统筹基金和职工 个人医疗帐户相结合的管理办法统筹基金和个人帐 户基金分别核算、分开管理，不互相挤占、透支。统筹 基金和个人帐户支付范围的划分方式为：个人帐户支 付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用。 2、我区医疗保险统筹基金设定起付标准和最高 支付限额。最低起付标准为 800 元，最高支付限 额为 32000 元。 3、对参保对象就医时所需医疗费， 门诊费用及 需要统筹基金支付的住院费用，均以记帐方式结算； 超出个人帐户部分，起付标 准以下，起付 标准以上、 最高支付限额以下需由个人负担的医疗费，以及基 3 本医疗范闱以外需自付部分，参保人均以现金结算。 4、职工个人帐户本金和利息为职工个人所有，可 以结转使用和继承。 5、基本医疗范围以内的门、急 诊费用，除按 规定 可纳入统筹基金支付的病种外，其它均从个人帐户 中支付，支付不够的由职工个人自付。基本医 疗范围 以内，起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用， 从统筹基金中支付，但个人 负担部分按发生的实际 费用，逐段进入每个档次的不同 负担比例进行合并 计算，但在进入第一个档次 时，必 须先减去起付标准， 再进入分档计算。根据参保人所 选医疗等级的不同， 个人自付的比例也有所不同，具体负担比例为： 4 在职职工 30 岁 以下 31 岁 45 岁 46 岁以 上 退休人员医 院 等 级 报销 金额 统 筹 支 付 个 人 支 付 统 筹 支 付 个 人 支 付 统 筹 支 付 个 人 支 付 统 筹 支 付 个 人 支 付 801- 1000 0 75 % 25 % 80 % 20 % 85% 15% 90 % 10 % 1001- 2000 0 78 % 22 % 83 % 17 % 88% 12% 93 % 7% 二 级 2001- 3200 82 % 18 % 87 % 13 % 92% 8% 95 % 5% 6、按照保障基本医疗的原则，特殊医 疗和特殊检查， 治疗及转外就医的，须经医疗保险机构审批。 发生的 医疗费用，凡需统筹基金支付的，需个人先负担 10%。 再按规定标准支付。未经医疗保险机构批准， 发生的 5 医疗费用，统筹基金不予支付。 7、参保职工发生超出最高支付限额以上的医疗费用， 不属于基本医疗保险范围，由企业参加补充医疗保险 和商业医疗保险、社会救助等途径解决。 8、下列情况不属于基本医疗保险范围： (1)、因公( 工)负伤、 职业病、女 职工生育的医疗费 用，仍从原资金渠道解决； (2)、因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国 家有关规定办理； (3)、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、 嫖娼卖淫等发生的医疗费用自理； (4)、因公出国或赴港、澳、台地区期 间的医疗费用， 由派出单位负担； 6 (5)、实行医疗美容或对先天性残疾进行矫正的医 疗费用自理。 定点医院就诊指南 1、城镇职工基本医疗保险实行定点医疗。定点医 疗单位由地区医疗保险经办机构经过审核确定后向社 会公布。职工就诊只在定点医 疗单位就诊治疗。居住 在外地的医疗保险对象(包括异地安置的离、退休人员、 在外地学习的在职职工)也实行定点医疗。按照住址 (驻地)就近的原 则，本人确定 2-3 家当地的定点医疗 单位，报 原工作单位，由原工作单位报地区(县) 级医疗 保险机构备案，并在医疗保 险证上注明。 2、参加职工基本医疗保险的单位向医疗保险经办 机构购买职工基本医疗保险证、 医疗保险诊疗手册 。职工到本单位领用上述“一册一本”后，到所定点医 7 疗单位就诊。 3、职工就诊凭本人职工基本医疗保险证到定点 医疗单位专设窗口挂号，挂号人员必须对人、 对证后 方可办理。 4、职工持“ 医疗保险诊疗手册”和“职工基本医疗保 险证，到 帐收费处办理记帐 和缴费手续。 5、因病需住院治疗者，需凭定点医疗单位开出的 住院通知单经医疗保险经办机构审核后到医疗审核服 务台领取“住院 费用记帐结 算表” 剑医院住院处办理住 院手续， 预交一定数量的( 相当于个人负担部分的)住 院押金。由医生根据病情和床位情况安排，一个病人 只能占用一张床位。医保对 象住院病历， 单独编号， 单 独保存，以便随时抽查。 6、因急诊抢救不能赴定点医院就诊者可在就近医 8 院就诊，就诊医院急诊证明到医疗保险经办机构办理 本地转院手续，否则，医药费由本人负担。 7、转院、出差探亲、就 诊(1)、 因本地定点医院条 件所限、职工患病需转上级 医院诊治的， 须经地区定 点综合医院副主任以上医师域科主任诊断后提山转院 意见，医院医保办审核登记 。患者 (或家属) 持病情摘要、 转院证登记，医疗保险经办 机构办理审批手续。 (2)、开条出 转院证明后应在一个月内转入医院进 行诊治，在限期内不转入医院的转院证明作废。 (3)、职工在国内因公出差或探亲期间患病，必须到 当地具备定点医院资格的医院诊治。其费用和在外地 工作、学习的职工医疗费及异地安置的离退休人员医 疗费用，凭诊断证明、复式处方、出院 诊断证明：有效 9 医疗收费收据和单位证明到医疗保险经办机构按有关 规定审核报销。 医保药品使用。 1、定点医院必须严格掌握医疗原则，合理用 药。 门诊医师检查病人后凭门诊病历开写处方，同病种、 同时间、不得分开二张处方，一张处方以治疗一种病 为主，一次处方量：一般疾病三日量，慢性病 为五日量 (中药 5-7 剂) ，特殊病种在处方上说明，并经医院医 保办批准以十五天量为限。 2、住院病人开药以长期医嘱为主， 临时医嘱开药 以一日量为限，并开药依据一定要在病历或病程记录 上反映，出院带药参照门诊 用药量规定执行。 3、参加职工基本医疗保险的单位、个人及定点医 疗单位要严格执行自治区卫生厅、财政厅印发的医 10 疗保险用药范围的规定， 用药范围以外的药品、自 费药品、营养滋补药品、 、异型包装 药品、各种保健品 及药品以外的其它商品不得在医疗保险费中开支。 4、严格控制进口药品、贵重药品的使用。 疗效相似 的药物一律用低价的，本国有生产且疗效与进口药物 相同的一律用国产药品。如因病情需要必须使用进口 药品、贵 重药品，由科主任开处方，医院医保 办主任 签 属意见， 审批后方可使用( 急诊先用、后 补手续) 。医疗 保险经办机构定期或不定期抽查。 5、参保职工不得要求医生超规定开药、不得开搭 车方、转 抄方、大处方、人情方，医务人员应根据病情 合理用药、科学用约。用药必须在病历上记载。 特殊检查、特殊治疗 l、定点医院须严格掌握各 项化验和检查的指标，可 11 做可不做的都不应做，凡近期内做过的检查如非必要 都不应重复进行能用一种检查达到诊断目的的，就 不用两种。不得按病人要求盲目进行检查。 2、住院病人除血、尿、便三大常规化验外和胸部透 视外，其它各项化验和检查 ，均 应针对性进行，注重各 项检查的阳性率，不应盲目的列常 规检查之列。 3、因病需做 cT、核磁共振、体外碎石、彩色多普 勒等特殊检查及治疗项目， 应实行审批制度，主管医 师填写特殊检查治疗申请单后，由副主任以上医 师或 科主任审批，医疗保险经办 机构监督检查。 4、特殊检查和特殊治疗项目如下：(1)彩色 B 超。 (2)动 态心电图。(3)cT 和 EcT。(4)核磁共振。 (5)震波碎石。 (6)射 频治疗。(7) 脑地形图。 (8)血液流度分析。(9)射频 治疗。(10)单位在 100 元以上的其他特殊检查治疗项 12 目，特殊检查，特殊治疗费用在 100 元以上的，个人自 负 l0，此项费用不计入当年个人比例 负担部分。 5、遇有紧急情况，抢救病人需要做特殊检查、可 先行检查，后再补办手续。对未经审批所发生的特殊 检查、治 疗费用不得在医疗 保 险费中支付。 6、职工因病情需要进行安装人工器官、进行器官 组织移植、做冠状动脉搭桥 手术，高新技 术的特殊医 疗时，根据上级医疗单位的建 议和证明， 经用人单位 同意，地区医疗保险经办机构批准进行治疗。凡 经批 准超出最高支付限额的费用，由个人负担或本人参加 补充医疗保险、商业保险、社会救助等解决。 7、患有国家认定的特殊病种，即：甲类传染病鼠 疫、霍乱的医疗费，从进入统筹 资金支付开始享受全 13 额报销，免除个人负担。 医疗保险基金住院费用支付范围、支付标准 (一)、基本医 疗保险住院床位费支付标准：二级医 院 9 元( 床日 )，三级医院 11 元(床日)，定点医疗 机构把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参 保人员或家属的同意。 (二)、对于 800 元起付标准以下的费用一律不予 报销，也不予记帐，确属起付标准以上的费用可按 10的起付线予以扣除并累加起付线，一年内起付线 不得超过 800 元。 (三)、按照基本医疗保障的原则特殊检查和特殊 治疗( 彩色 B 超、动态心电 、CT 和 ECT、内窥镜检查、 推