广东省中医医院管理评价实施细则

广东省中医医院管理评价实施细则 （试行） 一、医院管理（260 分） （一）依法执业（40 分） 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1严格执行医疗卫 生及中医药管理法 律、法规、规章， 诊疗、护理规范。 （8 分） 相关法律、法 规贯彻落实情 况。 查阅有关资料：1、医院应依据法律、法规 制订相应的制度、规范、规章等实施文件和 组织培训计划。重点是医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例 、 执业医师法 、 护士条例 、 传染病防治法 、 药品管理 法 、 中医药条例 、 中药品种保护条例 、 医疗广告管理办法等有关规定。2、提 供进行法律、法规督促检查的记录文书与整 改措施。3、组织相关人员培训及考试、考 核。4、核查执行情况。 1、医院无相应的制度、规范、规章等文 件扣 2 分；2、培训率低于 80%扣 2 分； 3、无督促检查执行记录扣 1 分；4、考核 有 1 人不及格扣 1 分；5、有较严重违法 行为者，此项不得分。 8 1.执业许可证 的诊疗科目范 围与运行的诊 疗科目一致性。 核验目前运行诊疗科目的执业许可证或其它 证明许可的文件 出现一项不符合不得分。 同时，立即停业并核补相关手续。 4 2严格按照卫生行 政部门、中医药管 理部门核定的诊疗 科目执业，医院及 科室命名规范。 （8 分） 2.医院及科室 命名规范的落 实情况。 符合国家中医药管理局关于规范中医医院 与临床科室名称的通知要求，查阅资料； 现场考查 医院及科室命名不规范不得分。 责令限期规范。 4 1.医院专业技 术人员岗位聘 用情况。 查阅专业技术人员相关资格证书与注册证书 等证明文件； 核查各科室医务人员名单、学历、职称等 聘用专业技术人员资质不合格每例扣 1 分。 43聘任和使用具备相应岗位任职资格 的专业技术人员， 不使用非卫生技术 人员从事诊疗活动， 禁止专业技术人员 超范围执业。 （8 分） 2.严禁使用非 卫生技术人员 从事诊疗活动。 现场抽查有无非卫生技术人员从事诊疗活动。 发现非卫生技术人员从事医疗活动单项否 决。 发现 2 人以上非卫生技术人员从事医疗活 动则吊销医疗机构执业许可证。 4 如果喜欢可以尽情下载 这个是我费不少力气搜集的 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.实行诊疗技 术准入和开展 相应手术项目 情况。 查看相关专业准入的证明文件 未按照相关规定取得准入资格而执业的不得分。 44按照卫生行政部门、国家中医药管 理局规定实行诊疗 技术准入和开展相 应手术项目。 （8 分） 2.卫生技术人 员的执业资格 及注册管理情 况。 抽查 10 名卫生技术人员的资格证书和注册 证书 发现未经注册，从事执业活动不得分；每 发现一例未在规定时间内完成注册变更扣 2 分。 超范围执业扣 2 分。 4 5按照规定申请医 疗机构校验。 （4 分） 医疗机构校验情况。 查验医疗机构执业许可证校验登记记录 未按规定校验不得分。 4 6按照规定发布医 疗广告。 （4 分） 医院是否按规 定发布医疗广 告。 依据医疗广告监管部门的记录资料 有违法发布医疗广告行为不得分。 4 （二）组织机构和管理（40 分） 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1医院管理组织机 构设置合理，满足管 理工作需要。 （6 分） 医院管理的组织机 构与职责能否涵盖 医院管理工作。 1、提供医院组织架构模式图与机构合理 分工明确的领导班子成员名单。2、提供医院 职能科室情况，重点是主管质量安全与持续 改进工作的职能部门设置是否有利于医疗质 量安全与持续改进管理工作的开展，主管协 调临床、医技科室相关的职能部门是否落实 为病人提供不间断连贯服务工作。、查阅 有关记录、文件，了解医院督办、监督机制、 1、无医院组织架构模式图扣 1 分。领 导班子结构不合理、分工不明确扣 1 分。 2、主管质量安全职能科室工作开展不 好扣 1 分。 3、无监督机构扣 1 分。 4、无突发事件预案或不落实扣 1 分。 6 - 4 - 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 民主管理、处理突发情况的预案等情况，并 提供相应案例，说明落实情况 1规章制度和岗 位职责明确。 查阅医院管理的各项规章制度、岗位职责等 文件 制度与职责不明确或未修订完善扣 2 分。 抽考 3 名科室领导，有 1 人不了解本岗 位责职扣 2 分。 42有完整的规章制度和岗位职责，并能 及时修订完善，职工 熟悉岗位职责及相关 规章制度。（8 分） 2职工熟悉岗位 职责及相关规章制 度情况。 现场考核 4 人 1 人不符合要求扣 1 分。 4 1实行院长负责 制情况。 查阅医院院长任期目标责任制文件、资料。 未实行不得分。 2 2建立科学决策 机制情况。 “三重一大集体讨论” （重大事项决策、重 要人事任免、重要项目安排、大额度资金使 用情况）制度文件与执行记录 无相关制度及记录不得分。 2 3建立院、科两 级管理责任制情况。 职能管理部门、科室管理目标责任制文件 每发现一个部门或科室目标责任未落实扣 1 分。 3 3实行院长负责制， 建立科学决策机制， “三重一大”事项经 集体讨论并按规定程 序报批。建立院、科 两级管理责任制，院 级领导把主要精力用 于医院管理工作。 （10 分） 4院级领导从事 医院管理工作情况。 院级领导工作日程安排表与院领导工作记录 院领导未按要求将主要精力用于医院管理工作扣 2 分。 3 1院领导掌握国 家有关卫生及中医 药管理法律、法规、 规章和有关卫生及 中医药政策。 现场访谈 达不到要求扣 3 分。 4 4院、科级领导了 解掌握国家有关卫生 和中医药管理法律、 法规、规章和有关政 策，至少每两年接受 一次专门的管理专业 知识培训。（8 分） 2院、科级领导 接受专门管理知识 培训的情况。 查院、科领导参加省、市卫生行政部门及社 团组织的医院管理专业培训和卫生管理法律 培训情况，每人每年不少于 20 个学时。 缺一人培训证明文件扣 1 分。 4 5制定年度工作计 划和中、长期发展规 划，内容包括中医药 1医院年度工作 计划和中、长期发 展规划。 医院发展规划；评审上年年度计划及年度总 结 医院无年度工作计划扣 2 分；无中、长 期发展规划扣 2 分；年度计划及中、长 期发展规划执行有不足扣 2 分。 4 如果喜欢可以尽情下载 这个是我费不少力气搜集的 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 继承发展与创新及学 科建设、人才梯队建 设等，并组织实施。 （8 分） 2中医药继承发 展与创新的保障措 施能保证中医院功 能任务的实现。 专项工作计划或年度工作计划与总结 无计划、总结不得分；有措施未很好组织实施或实施效果不佳扣 2 分 。 4 6 （三）人力资源管理（40 分） 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.医院人力资源配置情况。 查人力资源配置方案， 各类卫生专业技术人 员配置是否合理。 医院无人力资源配置方案不得分；有缺 陷扣 1 分。 1 2.实施岗位与职务聘任制的情 况。 实施岗位与职务聘任 制合同及考评文件 未实施岗位责任制不得分；执行有缺陷 扣 1 分。 1 3.科室领导的任职资格是否符 合规定要求。 查阅人事档案 每发现一人不符合规定不得分。 1 4.卫生技术人员配置结构，能 否适应中医医院功能任务的需 要。 查阅人事档案 卫生技术人员占总人数70%（二级医院 60%），中医类医师占医师的比例 70%（二级医院60%），每降低 5 个 百分点扣 1 分。 2 5中医药专业技术人员的比 例、专业结构。 查阅人事档案 中医药专业技术人员占卫生技术人员总 数70%（二级医院60%），每降低 5 个百分点扣 1 分。 2 1有适宜的人力资源配置 方案，落实岗位职务聘任制， 卫生专业技术人员学历和专 业结构合理，中医药专业技 术人员应达到规定的比例， 医院领导班子中中医药专业 技术人员比例和科室领导的 任职资格符合规定要求。 （8 分） 6.医院领导班子中医药专业技 术人员比例。 查阅人事档案 中医药专业技术人员占院级领导总数 60%，未达标不得分。 1 1.是否建立卫生专业技术人员 准入、考核、评价体系。 查阅相关文件 无相关制度或实施细则不得分。 2 2.医师考核办法的落实。 查阅相关文件 无实施细则不得分。 2 2建立卫生专业技术人员 准入、考核、评价体系，落 实医师考核办法，建立专业 技术档案。（6 分） 3.是否建立卫生专业技术档案。 查阅人事档案 未建立档案不得分。 2 如果喜欢可以尽情下载 这个是我费不少力气搜集的 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.卫生专业技术人员岗前培训、 继续教育情况。 岗前培训记录、继续 教育学分记录 无相关记录不得分。 2 2.卫生专业技术人员梯队建设 情况。 查阅人事档案 无专业技术人员梯队建设制度不得分； 落实有缺陷扣 1 分。 2 3.老中医经验继承工作。 相关计划、总结文件与记录 应开展而未开展老中医继承工作不得分。 2 3建立卫生专业技术人员 岗前培训、继续教育和梯队 建设制度并组织实施。加强 中医人才培养，做好老中医 经验继承、西医人员学习中 医等工作。（8 分） 4.西医院校毕业生接受中医专 业技术教育的情况。 人事档案及相关的学 习证明材料 应开展而未开展西学中工作不得分。 2 1.中医重点学科(专科)建设和 人才培养情况。 查阅重点学科（专科） 发展规划与总结 无人才培养计划扣 2 分；人才梯队不合 理扣 2 分。 54加强中医重点学科（专科）和人才培养，建立学科 （专科）带头人选拔、培养、 使用机制。（10 分） 2.建立学科(专科)带头人选拔、 培养、使用机制情况。 重点学科（专科）带 头人选拔办法与培养 办法 未建立学科(专科)带头人选拔、培养、 使用机制不得分；有缺陷扣 2 分。 5 5建立激励和奖惩制度， 完善医院奖金分配综合目标 考核机制，实行按岗位、工 作量、服务质量、工作绩效 和中医药特色优势发挥等取 酬的分配机制。（8 分） 医院绩效考核方案是否完善， 奖金分配方案旨在突出中医药 特色优势的发挥，不与开单提 成收入等挂钩。 科室绩效考核方案、 医院奖金分配方案 无综合目标考核不得分；考核项目未包 括岗位、工作量、服务质量、工作绩效 和中医药特色优势发挥每项扣 2 分。 8 8 （四）应急管理（20 分） 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.建立突发公共事件应急处理体 系，制定人员紧急替代制度；院 内、外各种突发事件等应急预案。 查阅突发公共卫生事件、 灾害事故等应急预案 （含应急队伍组织、应 急设备、药品、通讯、 接纳成批伤病员的预备 方案） 无突发公共卫生事件、灾害 事故应急处理预案不得分； 预案不完善扣 1 分。 2 1制定突发事件（包括公共卫生 事件、灾害事故等）应急预案，并 组织演练。（5 分） 2.应对突发事件（包括公共卫生 事件、灾害事故等）能力，组织 演练情况。 查阅应急管理相关材料 及演练记录 无应急组织不得分；应急管 理有缺陷扣 1 分；未组织演 练扣 2 分。 3 2承担突发公共卫生事件和灾害 事故的紧急救援任务。（5 分） 完成政府指令、社会性紧急救援 任务情况。 查阅相关执行情况资料 未完成指定任务不得分。 5 3及时、妥善处理医院突发事件。 （5 分） 突发事件（医疗安全、治安事件、 消防安全、水电安全、设备安全、 信息安全、建筑环境安全）处理 情况。 查阅有关部门的投诉记 录及医院安全管理工作 记录 突发事件未及时妥善处理扣 2 分；无安全管理记录扣 2 分。 5 4在应急预案和紧急救援措施中， 应保障中医药的充分参与，充分发 挥中医药的特色和优势。（5 分） 应急预案和紧急救援措施中，中 医药措施的落实情况。 检查应急预案及执行情 况 中医药未参与不得分；中医 药应用不足扣 2 分。 5 如果喜欢可以尽情下载 这个是我费不少力气搜集的 （五）信息系统（20 分） 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1医院信息化建设规划和年度 计划，经费保障与落实情况。 查看相关资料、财务 预算及报表 无信息化建设规划和年度计划不得分，信息 化建设经费未按相关规定投入扣 1 分。 2 2信息系统符合中医医院信 息系统基本功能规范（试行） 的要求情况。 查看信息系统符合 中医医院信息系统 基本功能规范（试行） 列表、自查情况资 料 根据中医医院信息系统基本功能规范要 求进行评价（包括硬件设施、软件系统、运 行与维护、系统安全、培训与岗位要求）符 合率80%，80%60%扣 1 分，60%不得 分。 2 3 医院信息建设在促进中医医院 特色建设中的作用。 查看相关资料 基础设施先进、有体现中医特色的相关功能 或模块，没有不得分。 2 4信息系统覆盖和服务提供范 围，满足医院管理和临床工作 情况。 查看提供服务目录及 相关材料；实地考查 医院信息系统网络覆 盖范围 医院信息系统对医院管理、医疗、护理、门 诊、病房、等科室和部门的覆盖率大于 80%；每下降 10%扣 1 分；低于 50%不得分。 2 1医院信息系统符合 中医医院信息系统基本 功能规范（试行） ，满足 医院管理和临床工作需要。 （10 分） 5信息部门技术人员配备及提 供支持与服务情况。 人事部门提供人员资 料、信息部门相关制 度和维护记录；现场 抽查 人员配备能满足信息维护及医院管理和临床 需要，人员配备不合理、缺少技术人员扣 1 分；提供支持与服务有缺陷扣 0.5 分；无相 关制度扣 0.5 分。 2 1信息系统稳定、安全、高效 运行的基础设施建设状况、保 障方案和措施。 实地考查主机房设备、 网络方案等基础保障 措施 机房和网络设备配备达到中医医院信息系 统基本功能规范要求，一项不达标扣 1 分； 没有安全保障方案和措施扣 1 分；有缺陷扣 0.5 分。 2 2医院业务数据统计信息资料， 按照中医卫生行政管理部门统 计工作的要求准时上报。 查阅中医医疗质控中 心反馈意见 未按规定时间上报不得分。 1 3.完成中医药特色指标统计， 满足中医药管理和中医医疗质 量监测工作需要。 查阅各项统计报表 有一项不能满足需要不得分。 1 2信息系统运行稳定、 安全和高效，可连续、系 统、准确收集、整理分析 和反馈医院管理、医疗质 量控制和中医药特色发挥 情况等所需要的信息，能 够与其他医疗机构、卫生 行政部门及中医药管理部 门实现信息共享。 （5 分） 4满足医疗保险工作和信息上 报要求。 实地考查 住院信息正确率 99.9%以上，门诊信息正确 率 99%以上，一项不达标扣 0.5 分。 1 10 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1实行信息系统操作权限分级 管理、保护患者隐私工作制度， 并执行。 查看相关制度及执行 情况 无相关制度不得分；有制度但执行不力每项 扣 0.5 分。 1 2.制定保障网络安全相关制度 （值班、安全检查、故障处理、 信息修改等） ，并落实。 查阅相关制度与记录 有制度、有记录，缺一项扣 1 分；有缺陷每处扣 0.5 分。 2 3严格执行保密制度， 实行信息系统操作权限分 级管理，保障网络安全， 保护患者隐私。 （5 分） 3网络安全措施配备情况（信 息系统应急冗灾系统、网络管 理软件和防病毒系统等） 。 应急预案、实地考查 有应急系统、网络管理软件和防病毒系统并 方便可用，应急系统、网络管理软件和防病 毒系统每缺一项扣 1 分；有缺陷扣 0.5 分； 无应急预案扣 1 分。 2 如果喜欢可以尽情下载 这个是我费不少力气搜集的 （六）财务管理（40 分） 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1财务部门设置。 医院有关财务部门设置 发现多个财务部门、有账外账、 “小金库”不得分。 3 2医院财务管理制度。 相关文件资料；财务帐目 医院财务制度未及时修订扣 1 分；有缺陷扣 1 分。 2 3财务预算、财务内部稽核 制度执行情况。 查阅财务报表；财务内 部稽核制度 无预算、无内部稽核制度不得分；有预 算未执行或未执行内部稽核制度扣 0.5 分。 1 4财务部门负责人掌握及执 行国家有关会计制度的情况。 访谈部门负责人 部门负责人掌握及执行国家有关会计制度不熟练不得分。 1 1贯彻落实会计法 、 预算法 、 审计法 、 医院机构内部会计控制 规定 、 医院会计制度 和医院财务制度等相 关规定，只设置一个财务 管理部门，合理配备财务 人员，统一财务管理，加 强预算管理和内部审计， 规范费用报销和审批程序， 医院、部门、科室无帐外 帐和“小金库” 。 （8 分） 5财务人员掌握医院相关财 务制度的情况。 访谈财务人员 访谈 2 名财务人员，对医院费用报销和 审批程序不熟练扣 0.5 分。 1 2加强中医专项经费筹集、 管理与使用。 （3 分） 中医专项经费筹集、管理与 使用情况，按规定从医院收 入中筹集使用中医专项经费。 财务预算及财务凭证 无中医专项经费预算不得分；专项经费 使用有缺陷扣 2 分。 3 1资金使用审批流程管理 （重点是重大项目、大额资 金使用）执行情况。 重大项目、大额资金使用无审批流程、 监管措施不得分；有缺陷扣 2 分。 4 3建立规范的经济活动决 策机制和程序，实行重大 经济事项领导负责制和责 任追究制。 （6 分） 2重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度。 查阅相关资料 未实行不得分。 2 1实行成本核算，降低运营 成本。 查阅相关文件、财务年 度报表 医院无成本控制措施不得分；有缺陷扣 2 分。 3 4实行医院成本核算，降 低运行成本。控制医院资 产负债率，保障国有资产 安全、保值、增值。 （5 分） 2控制医院资产负债率，保 障国有资产安全、保值、增 值。 查阅相关文件、财务年 度报表 未按规定保障国有资产安全、保值、增 值不得分。 2 12 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1严禁出租承包科室。 实地调查；审查财务建 帐、医院办公会会议记 录等文字资料 发现出租承包科室单项否决。 35无科室出租承包，医务 人员收入分配不与医疗服 务收入直接挂钩。 （5 分） 2医院奖金分配制度及执行 情况。 查阅相关制度、奖金分 配资料 医务人员收入分配与医疗服务收入直接 挂钩不得分。 2 6按照价格法等有关 价格政策，严格执行医疗 服务收费和药品价格。无 国家规定之外的收费项目， 无分解项目、比照项目收 费和重复收费。 （4 分） 严格执行医疗服务收费和药 品价格。 物价部门检查报告；门 诊及出院患者收费清单、 病历 发现违反物价政策、违规收费不得分； 发现药品定价不符合有关规定扣 2 分。 4 1医院执行国家有关药品集 中招标采购规定。 未执行相关规定不得分。 27执行国家药品、高值耗 材集中招标采购政策和价 格政策规定。 （4 分） 2医院执行有关高值耗材集中招标采购规定。 集中招标的相关文件； 供货合同；支付凭据 未执行相关规定不得分。 2 1.医疗服务价格公示、查询 措施到位；服务收费规范， 出院有明细清单。 查阅相关制度、病历资 料；现场考查 价格公示比例未达到有关规定要求扣 1 分；未提供查询服务扣 1 分；无收费的 明细清单扣 1 分。 2 8实行医疗服务价格公示 制度，向社会公开收费项 目和标准，采取价格查询、 费用日清等措施，提高收 费透明度。及时答复患者 的费用查询，处理价格投 诉。 （4 分） 2.专人负责服务价格管理、 对投诉有调查、有答复。 价格与投诉管理的管理 制度与投诉记录 对投诉调查处理不及时扣 1 分；对相关 投诉无及时处理的记录和改进措施不得 分；记录不完整扣 1 分。 2 9费用结算方式便捷。 （1 分） 费用结算方式是否便捷。 现场检查 结算方式不便捷不得分。 1 如果喜欢可以尽情下载 这个是我费不少力气搜集的 （七）后勤保障管理（20 分） 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1完善的规章制度及岗位职 责。 查阅相关文件 无规章制度、岗位职责不得分，有缺陷 扣 0.5 分。 1 2特种岗位、特种设备保证 安全，培训、持证上岗。 查阅相关资料 电工、锅炉、氧气相关操作人员培训证 明、上岗证，缺 1 项扣 0.5 分。 2 3为临床提供服务的流程及 满足需要的情况。 现场访谈、实地考查； 洗衣房管理符合规范要 求，工衣和病衣、传染 病人衣服分开洗涤，防 止交叉感染。 未实行下收下送不得分。 1 1有适宜的后勤保障管 理组织、规章制度与人 员岗位职责。后勤保障 服务能够坚持“以病人 为中心”的服务理念， 满足医疗服务流程需要。 （5 分） 4体现“以病人为中心”的 服务理念。 现场访谈、实地考查、 相关资料 后勤服务未提供便民措施不得分。 1 1建立水、电、气、物质等 保障的工作体系，明确职责。 有明确的工作职责，工作体系人员结构合理，有缺陷扣 0.5 分。 2 2建立相应的应急预案，进 行日常演练。 无预案、演练不得分，工作有缺陷扣 0.5 分。 1 2水、电、气、物资供 应等后勤保障满足医院 运行需要。 （5 分） 3日常检查工作记录。 预案、现场演练 日常运行、检查、维修记录，有缺陷扣 0.5 分。 2 1伙食管理委员会工作情况。 相关资料、现场检查 伙食管理委员会定期开展工作记录，患者满意度调查85%，少 1 个百分点扣 0.5 分。 1 3为员工提供餐饮服务； 为患者提供营养膳食指 导，提供营养配餐、治 疗饮食和中医食疗服务， 满足患者治疗需要，保 障饮食卫生安全。 （5 分） 2为员工提供餐饮情况，食 品安全情况、应急预案。 相关资料、现场检查 未提供员工餐饮情况、员工的健康体检证明、食品购入合格证明不得分；有缺 陷扣 1 分。 2 14 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 3提供医疗饮食情况。 相关资料、现场检查 能提供与医院功能任务相适应的医疗饮 食，不能提供医疗饮食不得分；提供饮 食不达标扣 0.5 分。 1 4中医食疗服务情况。 相关资料、现场检查 应提供中医治疗需要的服务，不能提供不得分；有缺陷扣 0.5 分 。 1 1医疗废弃物管理制度健全， 职责明确，定期开展工作。 相关资料 制度健全，职责明确，有缺陷扣 0.5 分； 定期开展工作记录，有缺陷扣 0.5 分。 1 2医疗废弃物分类收集、标 识清楚、密闭运送、运输流 程合理、交接记录完整。 相关资料、现场检查 发现 1 处有缺陷扣 0.5 分。 1 3污水处理符合国家的规定、 制定相应的管理制度。 管理制度、现场检查 发现 1 处有缺陷扣 0.25 分。 0.5 4医疗废物和污水管理 和处置符合规定。 （3 分） 4保证设备正常运行。 相关资料、现场检查 无运行记录不得分。 0.5 1安全保卫组织健全，制度 完善，人员、设备、设施满 足要求。 相关资料、现场检查、 设施设备清单 组织健全，制度完善，配备适合的人员、 设备、设施，有缺陷每处扣 0.5 分。 15安全保卫组织健全， 制度完善，人员、设备、 设施满足要求。 （2 分） 2消防通道畅通，消防设备齐全，有消防预警系统，有 火灾应急预案并培训、演练。 相关资料、现场检查 有缺陷每处扣 0.5 分。 1 如果喜欢可以尽情下载 这个是我费不少力气搜集的 （八）医疗仪器设备管理(10 分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.设专职机构、设备管理 机构图。 查阅相关文件资料 无专职机构不得分。 0.5 2.规章制度与人员岗位职 责。 查阅相关文件资料 无制度不得分；制度不完善或有缺陷 扣 0.25 分。 0.5 1.有适宜的医疗仪器设 备管理保障组织、规章 制度与人员岗位职责。 （2 分） 3.设备管理委员会职责及 落实情况。 查阅相关文件资料 无设备管理委员会不得分；未开展工 作或有缺陷扣 0.5 分。 1 1.评审前二年内购置大型 设备的论证。 查阅相关文件资料 购入大型设备未进行可行性论证不得 分；该设备的技术资料、可行性论证 文件不完善扣 0.5 分。 1 2.建立健全设备、设施 论证、招标、采购、保 养、维修、更新和应用 分析制度。按照大型 医用设备配置与使用管 理办法的规定，合理 配置使用甲、乙类大型 医疗设备。 （4 分） 2.甲、乙类品目大型医用 设备的配置许可情况。 查阅配置许可文件 甲、乙类品目大型医用设备应全部获 得配置许可，每缺少一台扣 0.5 分。 1 16 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 3.大中型设备的运行、维 护。 提供 50 万元以上的大型设备的 运行、维修记录（查 CT、MRI、 彩超、X 线血管造影机、大型生 化分析仪、血气分析仪) 重点抽查 4-6 台（二级医院 2-3 台） 50 万元以上大型设备；无运行维修记 录不得分；每缺一台设备材料扣 0.5 分。 1 4.医疗器械、设备维修、 维护制度及执行情况。 查阅医疗器械、设备维修、维 护制度及设备维修、保养记录 无制度、记录或有制度未落实不得分； 执行有缺陷扣 0.5 分。 1 1.有相关中医设备配置保 障制度，并落实。 查阅相关制度、设备清单；现 场抽查 无制度或有制度未执行不得分。 0.5 2.现有中医诊疗设备配备 及清单。 查阅相关文件资料 无设备清单不得分；执行有缺陷扣 0.5 分。 1 3.合理配备中医诊疗设 备情况。（2 分） 3.重点中医科室中医诊疗 设备使用情况。 现场抽查 配备不足扣 0.25 分。 0.5 1.设备安全管理组织机构 及应急预案。 查阅相关资料 无资料不得分；方案不完善或有缺陷 扣 0.25 分。 0.5 4.保障设备处于完好状 态，急救生命支持系统 仪器保持待用状态，建 立全院应急调配机制。 （2 分） 2.急救支持系统仪器设备 应急调配制度与执行情况。 查阅相关资料，现场抽查 无制度不得分； 制度不完善或执行有缺陷扣 0.5 分。 1 如果喜欢可以尽情下载 这个是我费不少力气搜集的 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 3.急救支持系统仪器配置 比例及清单。 查阅相关资料，现场抽查 配置比例低不得分；资料不完善或有 缺陷扣 0.25 分。 0.5 （九）中医药文化建设（20 分） 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.确定医院文化建设的方 针、政策、原则。 访谈院领导对构建医院中医药文化建 设的思路和方法。 3 现场考核 3 名医院员工，了解对医院 文化理念的理解，1 名不了解扣 1 分。 3 1医院精神、医院宗 旨、医院理念、质量 方针等医院价值观念 体系中充分体现中医 药文化。 （8 分） 2.健全物质文化、行为文 化、制度文化、精神文化 等医院文化建设体系，并 制定工作职责。 访谈医院文化建设的长期或中 长期规划、现场考核 组织体系不健全、无工作职责扣 1 分。 2 1.开展有效的监督、检查、 指导工作，定期开展教育、 培训、考核、文化宣传、 文体活动。 开展活动能满足需要；无工作记录不 得分；有缺陷扣 1 分。 2 2建立并不断完善行 为规范体系，形成富 含中医药文化特色的 服务文化和管理文化。 （4 分） 2.充分体现中医药的服务 和管理特色。 查阅相关资料、现场考核 无中医药特色不得分；有缺陷扣 1 分。 2 18 3建筑风格、内部装 潢、诊疗环境形象识 别等医院环境形象建 设中体现中医药文化。 （4 分） 设计理念、设计风格是否 将中医药的特色融入其中。 现场考查、查阅相关资料 不能体现中医药文化不得分；有不足扣 1 分。 4 1.年度预算能够体现中医 药文化建设的专项经费， 保证文化建设的实施。 查阅医院经费预算、院长办公 会讨论纪要 无专项经费不得分；预算有缺陷扣 1 分。 2 4设立中医药文化建 设专项经费，列入医 院年度经费预算，并 确保中医药文化建设 必需的场地、设备等 资源。 （4 分） 2.用于中医药文化建设必 需的场地、设备等资源。 现场考查、调查医院员工 发现满足不了实际需要不得分；有不 足扣 1 分。 2 （十）院务公开管理(10 分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1医院制定院务公开的组织 管理机构、制度并执行。 查院务公开组织管理机构、会议记 录、工作责任落实等资料；查阅医 院相关制度及原始记录 无院务公开制度、机构不建全不 得分； 有制度未落实扣 1 分； 制度不完善扣 0.5 分；落实不力 扣 0.5 分。 2 1建立院务公开的领 导体制和工作机制，落 实院务公开的领导和组 织实施工作。（5 分） 2设有院务公开领导小组、 协调办公室，负责院务公开 具体工作。 查阅资料、实地查看相关记录 未开展工作不得分；院务公开要 做到内容、形式、时间、程序明 确，资料不全扣 1 分；工作有缺 陷扣 1 分。 3 如果喜欢可以尽情下载 这个是我费不少力气搜集的 2动员广大职工充分 行使民主权力，积极参 与院务公开。（2 分） 医院重大决策和改革方案决 策程序。职代会制度是否完 善，保证每年开一次。 查阅资料、实地查看相关记录 医院重大决策和改革方案未经职 代会讨论不得分；未开展职代会 制度不得分；查看记录，未体现 持续改进扣 1 分。 2 1医院内部公开栏、院周会、 院内局域网、文件、院刊、 意见箱和投诉电话。 查阅职代会、职工座谈会、院长接 待日记录 院务公开的资料不全扣 1 分；院 长接待日工作不完善扣 1 分。 23院务公开内容符合 规定，公开形式便利、 快捷、有效。（3 分） 2做好来信、来访、来电的 处理，及时落实，及时反馈， 及时整改。 听取汇报、查看制度落实情况、查 阅相关记录 制度不落实不得分；制度落实有 缺陷扣 0.5 分；反馈不及时扣 0.5 分。 1 二、医疗质量管理与持续改进（430 分） （一）医疗质量管理组织（30 分） 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1院、科两级质量管 理与改进组织体系。 质量管理组织体系图示；院长、副院长 及职能部门领导质量管理与改进工作的 会议纪要 未建立质量管理组织体系不得分； 查看会议记录，院领导及职能部门 负责人出席医院各类质量管理会议 在 2/3 以下、缺少措施扣 3 分；会 议记录有缺陷扣 1 分。 31建立院、科两级医疗质量管理责任制， 院长为医疗质量管理 第一责任人，科主任 全面负责科室医疗质 量管理工作。 （10 分） 2 院 长 履 行 质 量 管 理 与 持 续 改 进 职 责 的 情 况 。 查核有关资料：1、了解业务院长工作 熟悉情况。2、医院院长对医院医疗质 量管理工作是否重视。是否有定期或不 定期召开相关会议研究医疗质量、医疗 院长未对质量管理与改进工作进行 专门研究并组织实施不得分；有决 议无落实扣 1 分。 4 20 安全等问题。 （查会议记录）3、院长有 无定期到临床检查、督促、处理医疗质 量相关重大问题。 （查活动记录）4、发 生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有 无参与指导处理。 （查记录） 3 各 科 室 主 任 履 行 医 疗 质 量 管 理 职 责 的 情 况 。 查科主任质量管理工作记录； 科主任对本科室质量管理应有培训、有督查，每缺一项扣 1 分。 3 1医务、质控、护理 等质量管理主要职能 部门开展工作的情况。 查阅职能部门组成人员及其分工的文件； 相关工作记录 有一个部门未定期开展工作不得分； 检查、考核、评价和监督的资料不 全扣 1 分；无总结分析，无定期通 过多种形式反馈医疗质量管理中存 在的问题扣 2 分。 4 2 药 剂 质 量 管 理 组 织 健 全 ， 能 有 效 开 展 工 作 。 查工作记录文件 未定期开展工作不得分；检查、考 核、评价和监督的资料不全扣 1 分。 3 2完善医疗质量管理 职能部门，建立多部 门协调机制，组织实 施全面医疗质量管理， 指导、监督、检查、 考核和评价医疗质量 管理工作，严格监管 记录，定期分析，及 时反馈，落实整改。 （10 分） 3质量管理与改进职 能部门职责明确。 查职能部门的职责与督查质量情况的记 录 职能部门责任不明确，不利于开展 工作不得分。 3 1相关的质量管理与 改进组织工作开展情 况（人员组成合理； 职责明确；定期召开 工作会议；切实进行 监督，并对决策提供 依据） 。 医疗质量、病案、药事、医院感染、输 血、医学伦理、医疗废弃物等管理委员 会工作职责、制度及开展工作的文字记 录 无上述质量管理委员会组成文件不 得分；缺一个委员会扣 1 分；未定 期开展工作扣 1 分。 5 3建立医疗质量管理 组织，包括医疗质量 管理及医学伦理、药 师管理、医院感染管 理、病案管理、输血 管理和护理质量管理 等委员会（组） ，定期 研究医疗质量管理等 相关问题。 （10 分） 2制定医疗质量年度 计划并总结分析。 近 3 年的医疗质量计划和总结 无计划、总结不得分；计划总结有 缺陷扣 1 分；未落实扣 1 分。 5 （二）全程医疗质量管理与持续改进（40 分） 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 如果喜欢可以尽情下载 这个是我费不少力气搜集的 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1质量管理与持续改进方案全 面、系统，能监督医院各组成 部分。 1、医院全面质量管理实施方 案，组织实施情况。2、监督管 理机制是否完善，措施执行情 况和整改意见等（举例说明） 。 3、本年度工作安排 无方案、计划不得分；方案涵盖 不全面扣 1 分；发现问题，不及 时整改扣 2 分。 31制定医疗质量与安全管理 和持续改进方案并组织实施。 （5 分） 2医院质量管理制度及其落实 情况。 质量管理相关文件、医院办公 会记录及督查记录 无制度不得分；有制度未落实扣 1 分；会议记录与督查记录缺相 关内容扣 0.5 分。 2 1对全员进行医疗质量和安全 教育，树立质量和安全意识， 提高质量意识和参与能力情况。 全员医疗质量与安全培训计划、 制度和培训实施记录 询问 5 名职工对培训内容与本人 职责的知晓程度，每一人不合格 扣 1 分。 4 2严格执行中医、中西医结合 等有关医疗技术操作规范和常 规。 实施的中医、中西医结合等有 关医疗技术操作规范、常规等 资料 询问 3 名医务人员了解对中医、 中西医结合等有关医疗技术操作 规范和常规的知晓情况，1 人不 达标扣 1 分。 3 2定期进行全员医疗质量和 安全教育，强化“基础理论、 基本知识、基本技能”培训， 提高全员医疗质量管理与改 进的意识和参与能力。 （10 分） 3对医务人员进行“三基”培 训与达标考核情况。 查医务人员“三基”培训计划， 组织实施方案并组织落实情况， 全年组织医务人员三基理论和 技术考试至少 1 次。主考主治 医师以下人员（含主治医师） 。 无医务人员“三基”培训制度不 得分；有制度未实施考核扣 1 分。 3 1医疗质量和医疗安全的核心 制度及执行情况。 抽查非手术病历 10 份；手术病 历 10 份 核心制度齐全、内容完善，每缺 一项扣 1 分；发现一份病历未执 行扣 1 分。 5 3认真执行医疗质量和医疗 安全的核心制度，包括首诊 负责制度、三级医师查房制 度、疑难病例讨论制度、中 医病例讨论制度、会诊制度 （包括外出会诊） 、危重患者 抢救制度、手术分级制度、 术前讨论制度、死亡病例讨 论制度、分级护理制度、查 对制度、病历书写基本规范 与管理制度、交接班制度、 2医疗质量管理责任追究制度 与执行情况。 查阅相关制度与工作记录 无责任追究制度不得分；有制度 未执行扣 1 分；执行有缺陷扣 1 分。 3 22 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 临床用血审核制度等。实行 医疗质量责任追究制。 （10 分） 3、了解门诊、急诊执行首诊 负责制、门诊工作制度、急诊 管理制度等。 查阅相关制度与工作记录 门诊、急诊首诊负责制不落实扣2 分。 2 4、加强对中医辨证论治水平、 理法方药应用水平的检查、 分析、评价，不断提高中医 医疗质量，促进中医药特色 优势的发挥。 （5 分） 中医辨证论治、理法方药应用 情况。 抽查病历 20 份（门诊、住院各 10 份） 综合评价，一份病历有缺陷扣 1 分。 5 1加强医疗质量关键环节管理 （如危重病人、围手术期、输 血与药物不良反应、有创诊疗 操作管理等） 。 质量关键环节管理制度（或流 程） 、应急方案与工作记录 质量关键环节管理制度（或流程） 与应急方案5 个，并有具体的 管理措施，每缺 1 个扣 1 分；内 容不完善扣 0.5 分。 3 2加强重点部门、重要岗位 （如 ICU、CCU、急诊室、手术 室、供应室等）及重点人员 （转科生、进修生等）的管理。 重点部门和重要岗位的管理制 度、应急方案与工作记录 无重点部门、岗位人员的管理措 施不得分；未进行监控扣 1 分； 每缺 1 个部门扣 1 分。 3 3有效防范、控制医疗风险， 及时发现医疗质量和安全隐患。 防范、控制医疗风险和安全隐患的措施和执行情况的资料 无相关措施不得分；发现一例医 疗风险和隐患未采取措施不得分。 2 5、加强医疗质量关键环节、 重点部门和重要岗位的管理， 建立医疗风险防范、控制和 追溯机制，按规定报告医疗 不良事件，不隐瞒和漏报。 （10 分） 4医疗不良事件，不隐瞒和漏 报。 相关材料（医疗纠纷、投诉登 记本） 发现隐瞒和漏报不得分。 2 （三）医疗技术管理（30 分） 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 如果喜欢可以尽情下载 这个是我费不少力气搜集的 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1开展的医疗技术（包括新技 术、新业务）有法律法规依据。 评审前三年中已开展新 技术新业务的目录及批 准文件 开展新技术、新业务缺少法律法规依 据和完整的审批资料不得分。 2 2开展的医疗技术（包括新技 术、新业务）在诊疗科目范围内。 核查医疗机构执业许可证诊疗科目 开展新技术、新业务不在诊疗科目范围内不得分。 1 3专门的审查组织管理部门 （医学伦理委员会、质量安全管 理委员会）履行职责与发挥作用 情况。 专门的审查管理部门， 工作文件与会议记录、 审批档案资料 有专门的审查组织管理部门、有会议 记录及档案资料，每项有缺陷扣 0.5 分。 1 1医疗技术服务与功能 和任务相适应，符合诊 疗科目范围，符合医学 伦理原则，技术应用保 障安全、有效，严格执 行各项医疗技术的操作 规程。 （5 分） 4科室对新技术新业务有明确 的操作规程和质量安全保障措施。 本年度已开展的新技术 新业务的目录，诊疗操 作规程与病历资料 无操作规程和质量安全保障措施不得 分。 1 2医疗技术管理符合规 定，建立健全医疗技术 和人员资质准入、分级 管理、监督评价和档案 管理制度。 （5 分） 建立健全并贯彻落实医疗技术准 入、应用、监督、评价制度、档 案管理制度。 提供相关管理制度，包 括审批程序与新技术档 案资料 无新技术、新业务管理制度不得分； 发现一项已应用的新技术未经过审批 不得分；一项有缺陷扣 0.5 分；未进 行监督、评价扣 1 分。 5 1建立完善医疗技术损害处置 预案。 查阅相关资料 无医疗技术损害处置预案不得分。 1 2建立医疗技术风险预警机制， 并组织实施。 查阅相关资料及实施记 录或案例 无医疗技术风险预警机制不得分；发 现风险未按方案实施 0.5 分。 2 3对新开展的医疗技术的安全、 质量、疗效、费用等进行评价的 情况。 查全程管理制度，评价 的记录文件，案例说明 没有管理制度不得分；未进行有效安 全、质量、疗效、费用等评估扣 0.5 分。 1 3建立医疗技术风险预 警机制，制定和完善医 疗技术损害处置预案并 组织实施。对新开展医 疗技术的安全、质量、 疗效、费用等情况进行 全程追踪管理和评价， 及时发现医疗技术风险， 并采取相应措施降低风 险。 （5 分） 4及时发现和降低医疗技术风 险的措施。 相关制度及案例说明 无措施不得分。 1 24 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1成立医学伦理委员会对科研 项目临床观察进行审批的制度和 执行情况。 医院医学伦理委员会名 单及其职责。 （伦理委 员会活动记录） 。 医学伦理委员没有制度、未开展工作 不得分；科研项目临床观察未经过审 批不得分。 2 2.按规定审批情况 临床科研实验审批制度或文件； 没有卫生行政部门的批准文件不得分 1 4科研项目的医疗技术 符合法律、法规和医学 伦理原则，按规定审批。 在科研过程中，充分尊 重患者的知情权和选择 权，签署知情同意书， 保护患者安全。 （5 分） 3在科研工作中的落实情况。 开展新技术、新项目患者知情同意书（有关文 字记录） 。 没有知情同意书不得分；有缺陷扣 1 分。 2 1制定继承与发扬中医药传统 疗法的方案或规划。 没有方案或规划不得分。 2 2对继承与发扬中医药传统疗 法采取的鼓励措施。 没有继承与发扬中医药传统疗法鼓励 措施不得分。 2 5继承发扬中医传统诊 疗技术，在保证安全、 有效的前提下，积极探 索临床诊疗新技术。 （5 分） 3临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况。 提供制定的方案、实施 材料，近三年来开展的 中医药新技术目录及审 批档案资料 没有审批制度、审批材料不得分；发现 1 例已应用的新技术，未经过审批 不得分。 1 6不应用未经批准或已 经淘汰的技术。 （5 分） 新开展的医疗技术档案保存完好、 内容齐全。 评审前三年新开展的医 疗技术档案资料 发现使用已淘汰的技术不得分；清单、 技术档案资料不全扣 1 分。 5 如果喜欢可以尽情下载 这个是我费不少力气搜集的 （四）重点专科质量管理与持续改进（30 分） 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1专科建设发展规划、工 作计划及实施情况。 专科发展规划及实施情 况的资料，案例说明或 统计资料 无规划及工作计划不得分；有规划未实施扣 1 分；具体落实工作有不足扣 0.5 分。 1 2门诊及病房设置情况 （有特色门诊，床位数30 张） 。 科室资料，中医特色门 诊设置病种和技术项目 清单 开展中医特色门诊或中医特色技术项目5 个， 病房床位数30 张，未达标每项扣 0.5 分。 2 3制定并落实发挥中医特 色的管理措施。 现场检查、查阅相关资 料 无措施不得分；有措施未落实扣 0.5 分。 1 4本科特色病种的中医治 疗情况。 近一年来前三位病种的 统计数据资料 重点病种无变化； 前三位病种为本科特色病种，中成药处