急腹症的误诊原因分析及其对策

急腹症的误诊原因分析及其对策 广安区中医院 胡和明 急腹症的临床表现错综复杂,要做到正确诊断常有一定的困 难,误诊漏诊时有发生。究其原因，除与临床医生的思想作风、 工作态度、专业知识、临床经验等有密切关系外,还与临床医生 思维方法上的主观性、片面性、表面性分不开的。现从认识论 的角度来分析发生误诊漏诊的原因。并提出相应对策，以期有 益于减少误诊、潇诊和提高诊断水平。 一、资料收集不全 1.病史询问不详 病史是打开诊断门户的钥匙，是诊断过程 的第一个环节。全面、准确、系统的病史是临床诊断的重要根 据之一。据文献统汁，临床上约半数以上的疾病，通过详细询 问病史就能初步得出正确的诊断,或可由此掌握况一些诊断的线 索。1958 年 Mdlney 再次强调一句老的格言诊断 70%依靠病史, 20%依靠物理检查，仅 10%依靠特殊检查。”有些疾病的早期， 病人仅有自觉症状而缺乏客观体征，这时体检、实验室和器械 检査都可能没有什么发现，而询问病史常可提供重要的诊断线 索，但有的医生，特别是临床实践经历较短的青年医师，往往 不重视病史的询问，过分依赖实验室和器械检查，对危重诊或 疑难复杂病，在询问时又抓不住重点和缺乏广度与深度，因而 无法进行深入细致的分析，造成误诊和漏诊。如一例右下腹部 疼痛的女性病人，因未问及停经及阴道流血史而将宫外孕破裂 误诊为急性阑尾炎，甚至误诊为神经功能综合征而致病人出血 休克者，不乏有之。 对策：认识详细询问病史的重要性，加强采集病史的基 本功训练，提高采集病史询问艺术。 2.体检不认真 查体是发现体征的基本方法，是病史的验证 和补充，准确、完整的体征是临床诊断的客观依据之一,而失实 的、不全面的、变异的体征可以成为误诊的原因。因此，必须 十分重视体格检查。有的医生从道理上懂得体检对诊断的重要 性,但在实际工作中却未引起足够的重视，具体表现在以下几个 方面： （1）满足已有体征，医生在进行体格检查时，一旦发现了 12 个阳性体征与病人主诉相吻含，或用已发现的阳性体征 能解释已有症状时，就满足起来，不再继续作其他部位的检查 而发生误诊。如一个右上腹痛伴发热的病人，未作肺部的检查 而误诊为急性胆囊炎。 （2）体征遗漏。病人本来有阳性体征,但由于检查不细，未作 系统的、全面的检查，致使检查混乱，遗漏阳性体征。如对腹 痛的检查，腹股沟区及阴囊部位的检査常被疏忽和遗漏而造成 误诊。 （3）没有反复进行检查。疾病的发生、发展有一定的过程，如 病理损害尚未达到出现体征的时候或疾病处于早期,病人虽然出 现了临床症状，但由于机体的代偿作用，组织器官仍未表现出 异常变化,这时检查就往往缺乏阳性体征，如检查结果为 12 次阴性后就停止检查耽可造成误诊，如一例伴有呕吐的急性阑 尾炎病人，检查 2 次右下腹部无压痛就不再继续检查而误诊为 急性胃炎等。 对策:不是从理论上，而是从临床实际工作中重视查体这项工 作；从头到足进行系统检查,并围绕病史与体检所见进行重点 检查；为使检查准确、细致与全面，可反复检查，特别是病 情变化时更应系统地反复检查，以减少漏诊和误诊。 3.未及时作辅助检查 辅助检査是诊断过程中不可缺少的措 施和步骤。正确地使用辅助检查,能够延长医生的感官，扩大其 视野，使医生在更大的范围内更深的层次上获得疾病过程中病 理变化的更精细的客现资料,为尽快地鉴别疾病,提高对疾病本 质的认识提供有效的手段。如白细胞计数常能为医生提供病人 有否炎症、感染及中毒的依据，连续地动态观察血红蛋白及红 细胞的升降,常能起到监测内出血进展情况的作用；又如当腹腔 内有游离气体并可见膈下有镰刀状暗影时，可提示有胃肠破裂 或穿孔等。但是,若不能正确地及时地选择和使用神类繁多的辅 助检査，又会成为认识疾病本质的障碍，成为误该的原因。如 一个急性心肌梗死引起上腹痛的病人，因未作心电围检査而误 诊为急性胰腺炎等。 对策:掌握辅助检查的知识，根据病情有针对性地及时地作 辅助检查，借以协助临床诊断。 二、思维方法不当 1.对非典型表现考虑不周 大多数疾病都有典型的临床表现， 一般诊断不难。但非典型表现常给人以许多令人迷惘的假象， 如考虑不周常致误诊。如急性胃肠穿孔，开始时先出现转移性 右下腹痛，这与急性阑尾炎难以分辨。急性阑尾炎发生穿孔时， 又可反射性地出现上腹疼痛，会误诊为急性胃炎、胃穿孔。输 尿管结石可以反射性引起恶心、呕吐，会将其误诊为急性胃肠 炎或其他消化系统疾病。又如急性盆腔炎，如果炎症由子宫直 肠凹波及直肠，会出现粘液性血便和里急后重，而误诊为痢疾 等。 对策：1、临床医生既要熟悉各种急腹症的典型表现，又 要熟悉各种不典型或少见症状及特殊临床表现。这就要求临床 医生要应用生理学、解剖学、病理学及诊断学知识来分析腹痛 的本质，并广泛阅读文献，掌握必要的知识，正确认识现象与 本质、真相与假象的关系。在各种现象的相互联系中去识别假 象的本质，发现关键性征象,才能求得正确的诊断。2、目前临 床分科过细,虽有利于提高诊治水平,但临床表现错综复杂，各 科之间又相互渗透和交叉，因此，临床医生，持别是专科医生, 必须具备多学科的知识和临床经验,除熟悉本科专业理论知识外， 对其它学科的知识也要有所了解，只有这样,在诊断疾病过程中 才能思路开阔，不局限于本科疾病。 2.忽略重要体征 诊断思维的基本通则之-就是要着眼于病情 的特点，重视病变的矛盾特殊性。如果忽略能体现病变特点的 重要病征,必然会出现漏诊和误诊。如一例急性胰腺炎病人，因 对其束带状腹痛的体征重视不够，而误诊为急性胆囊炎等. 3.满足于次要病的诊断 发现某种病变似可解释其主诉症状 时，即先入为主或过分强调和满足于某些个别症状和体征，而 不再深入检查和鉴别可能产生此主诉症状的其他疾病，结果往 往漏诊更主要疾病。如急性阐尾炎的早期可无右下腹痛及压痛, 只表现为上腹痛和恶心、呕吐,如不再进行深入细致的观察和检 查易误诊为急性胃炎。再如慢性上腹痛、伴反酸、嗳气的病人， 经胃镜诊断为浅表性胃炎，但按胃炎治疗效杲不显,再查超声波 示胆囊有毛波,并经胆囊造影证实为慢性胆嚢炎。 对策:对于上述情况,临床医师除加强基础医学知识学习和广 泛阅读医学文献外,还必须加强唯物辩证的临床思维方法的学习,运 用科学的思维方法进行比较、鉴别、分析、综合，透过现象看 本质，抓住主要矛盾，才能避免或减少误诊。 4.过于依赖某些特殊检查 各种辅助检查的结果必须互相验 证并结合临床资料进行全面分析才能得出正确的诊断。否则只 根据某项检查结果的异常或正常来肯定或否定某种疾病的诊断, 常常产生错误的结论。另一方面,有的医生由于缺乏诊断思维能 力与掌握辅助检查的知识,不能正确地对待辅助检查，表现为: 辅助检查项目选用不当，如慢性胆囊炎的病人也表现为慢性 上腹痛、反酸、嗳气等，如只作胃镜检查而未作胆囊超声波和 造影检査，往往容易造成漏诊;辅助检查的时间选择不当，如 急性胰腺炎的早期作血、尿淀粉酶的测定，阳性率不一定高; 过分相信辅助检查，没有和临床表现相联系，依赖辅助检查病 定诊断如 急性阑尾炎病例，只因大便检查有脓细胞就诊断为急 性菌痛而误诊;再如急性阑尾炎病例，因小便化验有红细胞就诊 断为泌尿系结石等。没有考虑到大便镜检有脓球和小便化验有 红细胞还会受到其他因素的影响等等。 对策随着医学科学的发展，各种化验项目和诊断仪器不断涌 现，为我们更深入地了解疾病的本质,提供了更多的物质基础， 从而达到早期诊断的目的。但要正确地对待辅助检查及其结果 不要片面地夸大其作用。因为任何仪器和检测项目均受器械性 能、操作方法、试剂纯度和技术条件、病人个体差差异常表现 以及检查者的理论、经验和思维方法等方面的影响，可有一部 分假象和误诊，故只能在某种程度上反映疾病的本质；临床 医生要根据患者的病情、病程选择检查项目,并把每一项检査结 杲和临床表现密切结合起来考虑。某些检查项目必要时应反复 检查，以观察其动态变化,不要一锤定音，这样才能避免误差， 减少误诊。 三、对疾病的认识不足 有的临床医生自以为有一定的临床经验，对诊断常见病掉以 轻心,有手到病除不在话下的思想,忽视了不少疾病存在着许多 亚临床或变异性临床表现和解剖位置的变异，致使误诊漏诊。 对少见病认识不足,思路狭窄也是造成误诊漏诊的原因。如“腹 卒中”是一种少见的急腹症，因其临床表现与急性胃穿孔相似， 故易误诊为急性胃肠穿孔。 对策:要求临床医师不断学习，掌握广博的专业知识，开阔思 路，避免漏诊或误诊。 总之,为了减少误诊漏诊,临床