感染科医院感染管理制度

感染科医院感染管理制度 感染科医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组 成员： 院感组长：科主任，副组长：护 士长， 监控医师：张雪雷主治医 师，监控护士：黄丽护师组成， 在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的 职责 1、根据医院感染管理工作总体 计划， 结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负 责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测 ，填写医院感染病例 调查 表。及时监控各类感染环节，采取 有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验 病原学检查， 查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做 好感染病例的登记工作，并于 24 小时内填写“ 医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发 现有医院感染流行趋势时，及 时报告医院感染管理科， 积极 协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用 药和合理作用抗菌药物， 严 格掌握使用指征，适应症明确；分 线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在 50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、 配伍禁忌和配置要求，准确执 行医嘱， 观察病人用药后的反 应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执 行无菌技术操作，落 实消毒隔离和 标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和 环境卫生监测，符合有关 标 准要求。 7、组织本科室人员积极参加预 防和控制医院感染知识的培 训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探 视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的 职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各 项规章制度。 2、按照卫生部相关规定，做到正确、合理使用抗菌 药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测 ，若发现医院感染病例应及时 送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如 实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时 立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病， 按 的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化 处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 感染科医院感染管理培训制度 全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、 专业技 术知识的培训： 1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于 9 学时，每年至少接受一次省级以上专 业知识培训。 2、监控人员每人每年接受 1 次省 级以上专业知识培训，接受培训时间不少于 15 学时。 3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知 识的继续教育 课程、学 术活动等每年不少于 6 学时。 4、工勤人员每年不少于 3 学时 。 5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训， 时间不少于 3 学时，考核合格后方可上 岗。 6、对确定为医院感染的兼职管理人 员，必 须接受医院感染管理知 识和专业知识培训，系统掌 握有关基础理论和基本技能。 7、每年参加 1 次全院性医院感染知 识讲座；对管理和医务 、工勤人 员进行不定期的预防和控 制医院感染知识的常规培训；对新分配的医务人员、进修、实习生进行医院感染管理相关知 识的岗前教育。 8、每季度学习，学 习上级批示和有关会 议内容，交流工作 经验。 感染科疾病门诊的医院感染管理制度 1、设置要相对独立，科室布局、分区合理，清 洁、 污染物品分开放置。 2、做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记 录内容。 3、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天 2 次对空气、医用物品、物体表面等进行清 洁或消毒，遇污染时消毒，并做好清洁、消毒工作记录。 4、严格执行消毒隔离制度，传染病人应根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。 5、工作人员采取标准预防措施，医院应配备必要的防护物品，同时应为就诊的呼吸道发热病 人提供口罩。 6、配备非手触式流动水洗设施和速干型手消毒液，每诊疗 、护理一个病人和接触污染物用品 后，应严格按照手卫生规范及 时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。 7、夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设物及门窗、四壁，应 每日用 1000mg/L 含氯消毒液喷雾或浸泡抹布进行擦拭消毒。不准在室内陈放杂物、食物和 就餐。 8、门诊室的污染废物、纱布、棉球等，必 须分类分装， 专人收集，焚烧处理。 9、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕 迹，如有病人排泄物等立即清除和消毒。 感染科病房的医院感染管理制度 1、设置要相对独立，病人在指定区域活动，不得互串病房或外出。 严格三区两通道，界线清楚，有明显标识。 2、保持室内清洁卫生，加强病室通风，常规每天两次对空气、医用物品、物体表面等进行清 洁或消毒，遇污染时及时消毒，并做好有关清洁、消毒工作记录。 3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过 4 人，床间 距不少于 1.1 米；疑似病人、具有高度 传染性或毒力强的菌株所致的感染病人 应单独安置。 4、隔离病室门口挂隔离标识，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间， 并根据病原体传播途径不同，采取相 应的隔离措施。 5、工作人员采取标准预防措施，为呼吸道发热病人提供口罩。 配备非手触式洗手设施和速干型手消毒液，医 护人员每诊疗 、护理一个病人和接触污染物品 后，应严格按照“ 六步洗手法”及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。 6、开展预防医院感染的各项监测 ，按要求 对住院病人实施 监控，监控率 100，医院感染楼 漏报率， 严格掌握使用指征，适应症明确，分级使用，抗 菌药物使用率60。 9、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洗、 消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。 10、病床湿式清扫，每天一次，一床一套，床 头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用 后消毒，遇有污染的物体表面及 时消毒。 11、严格遵守无菌技术操作原 则，凡侵入性 诊疗用物（器械、敷料等），均做到一人一用一灭 菌；与病人皮肤直接接触物品（体温表、弯盘、治 疗碗、药杯等）应用一人一用一消毒，干燥保 存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 12、每一病室设专用体温计、听诊器、抹布等，病人用 过的医疗器械、用品等均 应立即清洗消 毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。 病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；病区 产生的生活垃圾 均视 为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密 闭运送，做好医疗废物的分类 收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。 13、无菌物品与有菌物品分开存放。 14、使用中消毒液保持有效浓 度，根据其性能 75酒精、0.5碘伏每季度进行监测，其细含 量，明确医院感染的定 义 ，掌握各系 统、各部位医院感染 诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和 上报工作。 4、当科室出现医院感染散发病例 时， 经治医师应及时向本科室医院感染 监控小组负责人 报告，并于 24 小时内填表报告医院感染管理科。 5、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指 导下，及时组织经治医师护士查找感染 原因，采取有效控制措施。 感染暴发及医院感染突发事件的监测、上 报与控制制度 1、出现医院感染流行趋势时，本科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、 护理等部门，并在感染管理科指 导下查找感染源各引起感染的因素，进行流行病学调查处理， 参与制定并落实有效的控制措施，包括 对病人作适当的治 疗， 进行正确的消毒处理必要时隔 离病人甚至暂停接收新病人等； 2、发生 2 例以上医院感染，由于医院感染暴 发直接导致患者死亡的或人身 损害后果的，并立 即上报医院管理科； 3、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医 院感染，按照和的 规定进行报告和处理。 抗菌药物合理应用管理制度 1、实行科主任、护士长负责制，与监控医生与监控护士组成监控小组，对本科室抗菌药物的 使用进行全面监控； 2、制定本科室抗菌药物应用原 则以及分级表，合理使用抗菌药物； 重视病原微生物检测工作，根据 细菌药物试验结果做出正确使用。对无法取出培养标本的患 者，应根据感染部位、临床特点做出初步判断，可先行经验治疗，等药敏试验报告后再做进 一步调整； 3、加强对卫生部分布的以及的学习， 强化医师的自我管理意 识； 4、加强对医务人员合理使用抗菌 药物知识培训， 转变观念，杜绝抗菌药物的滥用现象； 5、建立本科室抗菌药物使用自 查记录本，每月 进行一次综 合评比，实行量化考核评分，并与 资金分配挂钩，对滥用抗菌药 物的个人提出批评并进行适当的 处罚； 6、发现抗菌药物不良反应者，及时处理并通知科主任及护 士长，并上报药剂科及院内感染科， 对严重的不良反应组织专题讨论； 7、临床医师按职称职务分级、分线使用抗菌药物 住院医师、主治医师可使用一 线、二 线药物； 三线药物由科主任以及副主任医师以上医师开方有效，或经全科医师会诊同意应用。 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度 (一) 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医 护人员手的 监测 每月对治疗室以及重症病房等重点地方进行环境卫生监测，及时发现环节问题及时改进。 (二)消毒灭菌效果监测 1对消毒、灭菌效果定期监测，灭菌合格率必须达到 100%，不合格物品不得 进入临床使用。 2使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物学监测和化学监测 。 1) 生物监测：消毒剂每季度一次，其 细菌含量必须要 求进行各项消毒灭菌工作。 4、传染病区的清洁区、半污染区和污染区的划分： 1)清洁区：凡未和病人直接接触，未被病原微生物污染的区域，如病室外的办公室、库房、夜 班休息室。 2)半污染区：凡有可能被病原微生物污染的区域，病区内除污染区以外的一切区域都属于半 污染区，如更衣室、医护办公室、治疗室、内走廊等。 3)污染区：凡和病人接触，被病原微生物污染的地区，如病室、厕所、污染物、消毒室、外走 廊等。 5、感染性疾病病人按就诊流程就 诊。隔离病人 应在指定的范 围活动，不准互窜病房和外出， 到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。 6、工作人员进入隔离区要穿隔离衣。接触不同病种 时，应更换隔离衣，洗手。离开传染区时 脱去隔离衣，其他工作人员进 入传染区要严格遵守隔离消毒的有关要求。 7、胃肠道传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。 8、传染病人的生活废弃物应视为 感染性废弃物，用双 侧黄色塑料袋封扎后交焚 烧室焚烧处 理。 9、注射、输血、输液器具使用后，要先浸泡消毒，由专人收集至医疗废物暂存点，收购单位收 购。 10、传染病房的地面墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须做终末消毒。 11、抢救器材应一用一消毒或 灭菌。病区内 污染布类需经消毒 处理后再清点运出。 12、按照做好医疗废物的安全管理。 感染科门诊消毒隔离制度 1、门诊候诊室必需保持清洁，地面、门窗、内壁每日 进行湿式擦一次，走廊痰盂内存放 1000mg/ml 含氯消毒液，每日更换一次。 2、门诊每天进行空气消毒两次。 3、门诊观察室保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和 消毒，对不明高热病人或疑似 传染病人，在病人离开后要 进 行彻底消毒。 4、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行消毒两次，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕 迹，如有病人排泄物等立即清除和消毒。 5、门诊室的污染废物、纱布、棉球等，必 须分类分装， 专人收集，焚烧处理。 6、夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设物及门窗、四壁，应 每日用 1000mg/L 含氯消毒液喷雾或浸泡抹布进行擦拭消毒。不准在室内陈放杂物、食物和 就餐。 一次性使用无菌医疗用品管理制度 1.严格遵守医院采购制度 科室和个人不得私自引进和使用一次性医疗用品，必 须 由设备科统一集中采购。 开展新项目所需引进的设备、材料等，必须事先向医院感染管理委员会申报，经审核批准 后由设备科集中办理。 2.严格验收制度 在使用前，专职护士应当再次 检查生产厂家、供 货单位、产品名称、规格、单价、 产品批号、 消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期，并留存资料。 进口的一次性导管等无菌医疗用品灭菌日期和失效期等中文标识进行检查。 3.严格保管制度 1) 一次性使用无菌医疗用品应统一存放， 专人保管。不得领取包装破损、失效、霉 变的产 品。 2) 对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及 时报 告设备科和医院管理科，不得作 自行退货、换货处理，不得推诿。 4.严格追查制度 一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必 须留取样本送检， 按规定详细记录，报告医院感染管理科，药剂科和设备科及 时处理。 5.严格回收毁形管理 1) 一次性使用注射器、输液器、输液针、静脉留置针等，由供应室自领取后全院统一发放 与管理，本科室使用后按感染性/ 损伤性医疗废物的管理要求进行处置。 2) 介入导管、留置管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行 处置。 6.每季度对一次性使用无菌医疗用品的使用、管理以及回收处理情况接受院感科监督。 手卫生管理 1.配备有效、便捷的手卫生设备 和设施。 2.接受全院开展的培训，增强预 防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效 果。 3.手卫生设施配置：流动水、洗手液 /肥皂、快速手消毒剂和干手设施。用于洗手的肥皂或者皂 液应当置于洁净的容器内，定期清 洁和消毒。 对容器进行清 洁消毒时，容器内剩余的皂液应 弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中，使用固体肥皂时，应当保持干燥。导管 室、治疗室应配备非手触式水 龙头，洗手、干手、手消毒等设施应避免二次污染。 4.手卫生方法：要掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当 手无可见污染物时，可以使用速干手消毒 剂代替洗手，当接触传染病人或感染性物质污染后， 应先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒 剂。 5.选用的手消毒剂应当对皮肤刺激性小、无 伤害，有 较好的 护肤性能，洗手后应当使用无菌 巾擦干。 无菌技术操作规 无菌技术操作原则 1. 环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时， 须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流 动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。 2. 进行无菌操作 时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指 甲，洗手。 3. 无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或 无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物 品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。 4. 无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的 地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存 7-14 天， 过期应 重新灭菌。 5. 无菌物品时，必须用无菌钳 （镊）。未 经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。 6. 进行无菌操作时如器械、用物疑有 污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。 7. 一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免 发生交叉感染。 （二） 准备质量标准 1. 工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。 2. 备齐用物。 3. 治疗盘，无菌持物钳或镊放于无菌罐内，无菌溶液、无菌包、无菌容器及物品、无菌手套、 弯盘、75%酒精、无菌棉签。 4. 查对无菌物品、灭菌日期及手套号。 5. 用物排放有序，符合无菌操作要求。 （三） 操作流程质量标准 1. 选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。 2. 解开无菌包系带卷放在包布下边。 3. 用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳（镊） 取出一块无菌巾放于治疗盘内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间。 4. 铺无菌盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无 菌区，盖的半幅成扇形折到对 面无菌盘上，开口 边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将 开口处向上翻折两次，两侧边缘 向下翻一次，以保持无菌。 5. 打开无菌容器盖，必 须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘 内后立即盖严。 6. 倒无菌溶液，仔细检查核对 溶液后，面 对瓶签两手拇指将橡皮塞向上翻 转，将橡皮塞拉出， 另一只手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容 器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶 颈（从非污染处到污染 处）后立即盖好，并注明开瓶 时间。 7. 带无菌手套法，打开无菌手套包，核对灭菌日期和消毒指示胶带及无菌手套袋上所注明 的手套号码、然后将手套袋摊 开，取出滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手 套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，使手套的两拇指相对，一手 伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折 部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。 8. 持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。 9. 开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的 手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中（无菌 区域内）。 10. 操作完毕，从手套口翻转 向下脱去手套，整理用物。 （四） 终末质量标准 1. 操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。 2. 能口述无菌操作的原则与注意事项。 （五） 注意事项 1. 开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为 24 小时，无菌盘有效期限不超过 4 小时。 2. 取无菌持物钳时，无菌持物钳不可触及容器口边缘。使用时应保持钳端向下，不可倒转向 上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取 出使用。无菌持物钳只能用于 夹取无菌物品，不能用于 换药 和消毒皮肤。无菌持物钳及无菌 罐每 4 小时更换。 3. 使用无菌瓶内的溶液 时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内 蘸取，以免污染剩余的溶液。 4. 无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内，造成污染，需重新消毒。 5. 戴手套时应 注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手 则不可触及未戴手套的 手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂， 应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转脱下， 不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免 损坏。 医疗废物管理制度 1. 认真贯彻、实施及 。 2. 科主任为该科室医院感染管理的第一责任人。 3. 医疗废物实行分类(五类 )袋装、分 别处理，专人专车回收，并登记