氨甲环酸联合q开关nd-yag 1064nm激光治疗黄褐斑的系统评价与meta分析

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 氨甲环酸联合 Q 开关 Nd:YAG 1064nm 激光治疗黄褐斑的系统评价 与 Meta 分析 摘要目的：Q 开关 Nd：YAG1064run 激光（Q-switched Nd：YAG laser，QSNY ）是治疗黄褐斑 的常用手段，该系统评价基于随机对照 试验（Randomized controlled trial，RCT）评价 QSNY 联合氨甲环酸 在治疗黄褐斑中的作用。方法：使用 Pubmed，EMBASE ，CENTRAL ，ISI Web of science，Wanfang 和 CNKI 来检 索关于氨甲环酸和黄褐斑的 RCT。结局 指标包括临床治愈率、复发率和副作用 发生率，并使用 RevMan5.3 软件进行 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 Meta 分析。结果：该 Meta 分析共纳入 11 篇 RCT，包含 526 例 QSNY 联合氨 甲环酸组患者，489 例 QSNY 组患者。 相比单用 QSNY，QSNY 联合氨甲环酸 有着更高的临床治愈率 （RR1.98，95%CI1.74，2.26） ，更少的 副作用（RR 0.38，95%C1 0.24，0.62） ， 且复发率更低（RR 0.36，95%CI 0.16，0.77） 。结论：氨甲环酸联合 QSNY 在临床疗效、减少副作用及复发 率等方面均显著优于单用 QSNY。 中国论文网 /6/view-13026776.htm 关键词 氨甲环酸；Q 开关 Nd：YAG 1064nm 激光；黄褐斑；Meta 分析 中图分类号R758.4+2 文献标志 码A 文章编号1008-6455（2017）06- 0082-06 黄褐斑是亚洲人常见的色素沉着 性疾病，表现为对称的褐色斑块，尤其 是在额头、颧骨、鼻子、上唇等暴露于 阳光的部位。黄褐斑的发病因素有多种， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 基因相关因素、怀孕、激素治疗、甲状 腺疾病及化妆等都与黄褐斑的发病相关， 然而暴露于紫外线下是最重要的致病因 素。黄褐斑的治疗手段多样，包括氢醌， 乙醇酸，强脉冲光，Q 开关 Nd：YAG 1 064nm 激光（Q switched Nd：YAG laser，QSNY）等。然而没有哪种单一 疗法可以安全、有效地治疗黄褐斑，通 过联合不同疗法以降低副作用的发生率 并增大临床治愈率已成为治疗黄褐斑的 主流趋势。氨甲环酸（tranexamic acid，TA）是一种纤溶酶抑制剂，被广 泛用来治疗出血性疾病。同时，它也可 以干扰黑素细胞和角质细胞相互作用， 从而起到美白效果。然而到目前为止， 国内外尚无关于 TA 联合 QSNY 治疗黄 褐斑的系统评价。所以本文基于随机对 照试验（Randomized controlled trial，RCT） ，评价 TA 联合 QSNY 的临 床疗效、安全性及远期疗效，并且尝试 找到 TA 联合 QSNY 治疗黄褐斑的最佳 疗程及最佳 QSNY 治疗频率。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 1 资料和方法 本系统评级严格按照 PRISMA 报 告标准执行。 1.1 检索策略：两位作者独立完 成文献检索，搜索的数据库包括： Pubmed，EMBASE ，CENTRAL ，ISI Web ofScience，Wanfang 和 CNKI；检 索时间为各个数据库的起始日期至 2 叭 7 年 3 月 1 日。语言类型、人种以及纳 入患者性别不做限定。Pubmed 等英文 数据库的检索策略为：（“Melanosis” Meshor Melanoses or melanism ormelanosis or freckle or ehloasma or melisma） and（“Tranexamic Acid” Mesh or Tranexamic acid orAMCHA or AMCA or Anvitoff or Cyklokapron or Ugurolor KABI 2161 or Spotof or Transamin or Amchafibrinor Exacyl） ； Wanfang 和 CNKI 的检索策略为：黄褐 斑，氨甲环酸。TA 相关综述的引文列 表也被作者手动检索以增大检索的敏感 性。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 1.1.1 纳入患者：纳入的患者应满 足黄褐斑的诊断，近半年未使用过 TA 对黄褐斑进行治疗。此外，孕妇，近半 年计划怀孕者，有心肌梗死、脑血管缺 血病史，肝肾功能异常的患者被排除。 干A 措施：试验组患者接受 QSNY 联合 TA 治疗，TA 的剂量、服 用方式（口服、局部用药、注射等）不 受限制；对照组患者仅接受 QSNY 单一 疗法治疗。 1.1.2 结局指标：纳入的文献应该 报道了黄褐斑的临床治愈率、复发率、 副作用发生率等指标。 1.1.3 文献类型：只有 RCT 才被 纳入。病例对照研究，病例系列，病例 报告等应被排除。 1.2 数据提取：两名作者预先设 计好数据提取表，包括第一作者姓名、 国家、文章发表年份、患者招募日期、 样本量、疗程、TA 剂量及使用方法、 QSNY 治疗方法、随访时间及结局指标 等。两名作者分别单独提取数据，所有 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 数据提取完毕再统一进行比较。 1.3 质量评价：RCT 的质量评价 通过 Cochrane 手册完成。两名作者分 别对纳入文献进行严格的质量评价，评 价结束后对比质量评价结果，直到两者 达成一致。 1.4 数据分析：本 Meta 分析使用 的结局指标是二分类变量，所以效应量 为临床有效率、复发率、副作用发生率 的风险比（Risk ratio，RR ）及其 95% 置信区间（95%confidence interval，95%CI） 。纳入文献之间的异 质性通过 Q 检验以及 Higgins I2 检验来 计算，I2 在 0%，25%，50%，75%时分 别代表无、低、中、高异质性。如果异 质性较高，笔者使用随机效应模型进行 数据统计，如果异质性较低，则使用固 定效应模型。为了研究疗程长短是否对 临床有效率产生影响，笔者根据疗程长 短进行亚组分析（24 周和12 周） ；为 了研究 QSNY 治疗频率对疗效的影响， 笔者也做了根据 QSNY 治疗频率的亚组 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 分析（2 周 1 次，4 周 1 次，812 周 1 次） 。森林图通过 RevMan5.3（ Copenhagen：The Nordic Cochrane Centre，TheCochrane Collaboration，2014）完成，漏斗图用 来显示发表偏倚。此外，笔者通过每次 删除一篇文献，来检测合并数据的稳定 性，并且用 Egger 检验计算发表偏倚 （Stata12.0，Stata Corp LP，USA） 。 2 结果 2.1 文献检索结果及文献特征： 通过文献检索，共得到 283 篇可能被纳 入的文献，其中 17 篇来自 Pubmed，66 篇来自 EMBASE，8 篇来自 CENTRAL，34 篇来自 ISI Web of Science，两个中文数据库各检索到 81 篇和 77 篇文献。手动去除重复文献后， 还剩下 176 篇需要进行题目和摘要的筛 选。最终笔者下载 15 篇文献进行全文 筛选，其中 11 篇 RCT 被纳入本 Meta 分析（见图 1） 。11 篇纳入文献中，10 篇来自中国，1 篇来自韩国。所有文献 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 发表于 2012 年至 2016 年。10 篇文献中 TA 剂量为每天 0.5g，1 篇文献使用每 天 0.75g 的剂量，疗程 828 周（见表 1） 。 2.2 文献质量评价：所有试验均 声称随机分组，然而只有一篇文献介绍 了如何产生随机序列。所有文章均未介 绍分配隐藏的实施细节。Shin 的 RCT 报道了评价结局指标的盲法，其余试验 未介绍双盲。所有试验均为未知风险偏 移，风险偏移评估见图 2。 2.3Meta 分析结果：共 10 篇文章 报道了临床有效率作为结局指标。由于 不同试验之间异质性低 （P=0.26，I2=19N） ，笔者采用固定效 应模型。相比于单纯应用 QSNY：当疗 程在 12 周以内时，TA 联合 QSNY 可 以更好地提高临床治愈率 （RR1.75，95NCI 1.37，2.23） ；当疗程 在 24 周以上时，TA 联合 QSNY 也可 以更好地提高临床治愈率（RR 2.09，95%CI1.79，2.44） （见图 3） 。按 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 照 QSNY 的治疗频率来区分亚组，无论 是 2 周 1 次（RR 2.15，95%CI 1.59，2.91） ，4 周 1 次（RR 2.02，95%CI 1.66，2.46）还是 812 周 1 次（RR 1.82，95%CI 1.44，2.29） ， QSNY 联合 TA 都要优于 QSNY 单一疗 法（见图 4） 。共 8 篇试验报道了 TA 联 合 QSNY 疗法的副作用，常 的副作用 包括一过性红斑，过敏，胃肠道反应等。 QSNY 联合 TA 的副作用要显著低于单 用 QSNY（RR0.38，95%C10.24，0.62） （见图 5） 。共 4 篇文献通过随访来检测 QSNY 联合 TA 疗法对黄褐斑的远期疗 效。合并数据显示，TA 联合 QSNY 的 远期复发率显著低于 QSNY 单一疗法 （RRO.36，95%C10.16 ， 0.77） （见图 6） 。 2.4 发表偏倚与敏感性分析：由 于复发率和副反应发生率的报道文献数 量不足 10 篇，没有制作相关的漏斗图。 临床有效率的漏斗图对称（见图 7） ， Egger 检验也显示无明显的发表偏倚 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 （t=0.53，P=0.609） 。 3 讨论 黄褐斑的治疗方法多种多样，但 暂无满意的根治疗法。目前，临床上多 采用联合治疗的方法来提高黄褐斑的临 床治愈率并降低其副反应发生率。 QSNY 是黄褐斑的重要治疗手段，TA 也已有实验证明对治疗黄褐斑有良好疗 效，两者联合治疗在临床上也常见，但 鲜有研究分析其疗效是否有明显差异。 本文共纳入 11 篇 RCT，包含 526 例 QSNY 联合 TA 组患者，489 例 QSNY 组患者。研究结果表明，相比于单用 QSNY，QSNY 联合 TA 有着更高的临 床治愈率、更少的副作用及更低的复发 率。通过对 QsNY 治疗疗程和频率的筛 选，笔者发现 QSNY 联合 TA 治疗 24 周效果要好于 12 周，而 2 周 1 次 OSNY 治疗效果优于 4 周 1 次和 812 周 1 次。 TA 是一种纤溶酶抑制剂，临床 上已被广泛应用于预防和治疗出血症状， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 目前 TA 治疗黄褐斑的美白功效也受到 了广泛关注。因其与提亮肤色的传统用 药氢醌等相比，副作用明显减少，但 TA 的作用机理还尚不明确。部分学者 认为，细胞内游离的花生四烯酸 （arachidonic acid，AA）可通过其代谢 产物前列腺素的作用刺激黑色素原的生 成，而 TA 可有效抵抗紫外线照射使皮 肤角化细胞内诱导产生纤溶酶原激活剂 及纤溶酶活性的升高，以致 AA 的释放 作用，从而达到减少黑色素生成的作用。 在另一可能的机制通路上，纤溶 酶的增加会引起刺激促黑素细胞刺激激 素的增加，从而使黑素细胞中黑色素原 合成增加。此外，TA 的分子结构与酪 氨酸相似，这种特异结构可使其成为酪 氨酸酶活性抑制剂，减少黑色素的合成。 还有学者认为，TA 可抑制血管发生， 并抑制由碱性成纤维细胞生长因子 （basic fibroblast growth factor，bFGF ） 诱导的新血管形成。由此认为治疗过程 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 中红斑和血管数的减少可能是 TA 抗血 管生成作用的结果。他们还认为肥大细 胞与黄褐斑形成的组织学变化有关，反 复的紫外线辐射增加肥大细胞和肥大细 胞类胰蛋白酶的数量，胰蛋白酶更多地 降解 IV 型胶原蛋白，这可能是先前的 研究中观察到的细胞基底膜薄弱的原因。 肥大细胞也可通过分泌各种血管生成因 子，如：血管内皮生长因子 （vascularendothelial growth factor，VE6F） ，成纤维细胞生长因子 2（fibroblast growth factor 2，FGF 2） ， 转化生长因子 （transforming growth factor-，T6F-）来诱导血管增生。 根据亚细胞选择性光热播散理论， QSNY 可以使激光透过皮肤，并且在不 损伤周围组织的情况下靶向消除黑色素。 然而长时间应用 QSNY 可以导致一系列 副作用，例如炎症后色素沉着，以及高 复发率。而笔者的 Meta 分析显示，TA 联合 QSNY 可以显著提高临床有效率， 并降低复发率和副作用。关于 QSNY 治 -精选财经经济类资料-