2015医疗保险报销流程

2015 医疗保险报销流程 导读： 职工基本医疗保险作用是为了减轻职工由于疾病或者其他身 体伤害造成的经济损失和负担，保障职工生活水平不会因为花钱治 病而降低过多，是现代社会保险制度的一种。而医保制度如果细分， 有城镇居民医保、职工医保和新农合医保三种。今天我主要讲讲职 工医保的报销流程和需要什么材料，住院医保怎么报销流程。 社会医疗保险如何报销 社会医疗保险报销流程图 购药医保报销须知： 参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店 购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部 由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。 门诊医保报销流程及注意事项： 报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件；2.定 点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；3.门诊病历、检 查、检验结果报告单等就 医资料原件；4.财政、税务统一医疗机构 门诊收费收据原件；5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开 具处方的付方原件；6.定点药店：税务商品销售统 一发票及电脑打 印清单原件；7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。 带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资 料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用 报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核 定应报销金额。 住院医保报销流程及注意事项： 1.入院或出院时都必须持医疗保险 IC 卡到各定点医疗机构医疗 保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金， 出院结帐后多还少补。未 办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入 基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的， 应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住 院手续(如 遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。 2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不 同一般为上年度全市职工年平均工资的 10，在一个基本医疗保险 结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。 3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗 机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填 报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社 保机构批准后办理转诊(院)手续。 转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先 自负 10%，再按本地规定计算可报销金额。 4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计 算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机 构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗 机构和参保人员本人结算。 商业医疗保险怎么报销 情形一：额外补充费用报销型保险的人群 根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支 付后，保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。 优保网专家称，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项 目(一般和社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得 到实际赔付数。 示例：假设商业险保额 5000 元，发生医疗总费用 10000 元，都 在可保范围内的。商业保险的赔付率是 90%，免赔额 100 元。那么， 商保可赔付数为 (10000-100)90%=8910 元。社保报销 80%后，还 余 2000 元，在 8910 的赔付范围内，且不超过保额，所以 2000 元全 部由保险公司 承担。 以上案例，如果商业险保额低于 2000 元，则保险公司的理赔以 保额为限。 优保网专家提示，不论社保机构还是保险公司，都是凭发票报 销，尤其是社保要求出示原件。所以，在申请报销社保时，要提醒 工作人员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。 对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。 情形二：额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群 这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优 保网专家称，商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时 还没有开始治疗，被保险人可凭借医院开具的确诊证明，一次性获 得保险金额，保证了在第一时间能够有充足的治疗经费，使后续治 疗可以顺利进行。 同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生 手术或是住院证明(具体产品规定)，就能从保险公司获得保险金， 作为误工费或营养费的补偿。 被保险人在得到重疾保险金或津贴后，仍可凭借医疗费用的发 票向社保机构申请治疗费用的报销。 从报销情况可以看出，商业健康险可对社会医疗保险进行适当 的补充，以提高保障额度，增强保险的及时性，增加保障项目。 如何按规定享受基本医疗保险待遇？ 连续参加基本医疗保险 1 年以上的参保人，因工作变动，在 1 个医疗保险年度内累计中断参保不超过 3 个月的，重新缴费后其中 断前后的连续参保年限可合并计算，并享受基本医疗保险待遇；在 医疗保险年度内累计中断参保超过 3 个月的重新计算参保年限。 退休后累计缴纳基本医疗保险费男满 25 年、女满 20 年的，按 照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人 员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。 个人账户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点 零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗 费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人 负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。 基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费 用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观 7 日内的医疗 费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异 药的门诊医疗费用。 基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗 机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、 医疗事故或者其它责任事故造 成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或 者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治 疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗 的；按 照国家和本市规定应当由个人自付的。 相关阅读： 1.家庭财产险【包括哪些_费率_怎么买】 /zt/jiatingcaichanxian/ 2.企业补充医疗保险【是什么_政策_规定】 /zt/qiyebuchongyiliaobao