xx县人民医院临床科室医疗质量体系考评标准

X X 县人民医院临床科室医疗质量体系考评标准 考 核 内 容 标 准 分 评 分 方 法 扣 分 说 明 实 得 分 主查科 协查科 1.科主任负责质量管理与持续改进工作， 落实“医疗质量管理与持续改进方案” 内容要求，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续改进， 各类资料登记、保管完整 10 1、科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量 管理重点，扣 1 分 2、缺科室质量管理小组及制度。扣 1 分 3、科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质量管 理活动。扣 1 分 4、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重 复出现无改进，扣 1 分 5、各项登记本缺一项扣，扣 1 分 医务科 质管办 2、完成指令性任务 100% 5 2、一次未完成扣 1 分 医务科 质管办 3、首诊负责制度 10 1、门诊日志登记不全扣 1 分，每超过 3 人次扣 2 分。 2、抽查门急诊首诊病历 10 份；不合格每份扣 1 分； 无登记扣 2 分。 3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1 分。 4、无转诊制度和规定，扣 2 分。 5、其它每项不合格扣 2 分。 6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分 7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的， 每人扣 1 分。 医务科 质管办 一 科 室 管 理 及 医 疗 核 心 制 度 4、三级医师查房制度 10 抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查 2 份运行 病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病 历)，查看查房制度落实情况：入院 48 小时内无主治 医师查房记录，每份扣 1 分；主治医师首次查房记录 与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；主 任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每 份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每 周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。 医务科 质管办 5、交接班制度 10 1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接 班，交接班不符合规定扣 2 分； 2、危重病例交接班不符合规定扣 2 分； 3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣 1 分； 4、无交接班本的，每科室扣 3 分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣 1 分。 医务科 质管办 6、会诊制度 10 1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格 扣 2 分； 2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣 2 分； 3、急会诊规定时间内不到位每位扣 2 分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘 要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、 字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣 1 分。 医务科 质管办 7、疑难病例讨论制度 10 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病 例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣 3 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一 级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺相关 科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未 记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不 易辨认、无记录医师签名），每例扣 1 分 医务科 质管办 8、危重患者抢救制度 10 、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需 补记的内容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保 持一致，1 份不符合规定扣 2 分； 医务科 质管办 9、死亡病例讨论制度 10 1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣 1 分； 2、死亡病例一周内无讨论，每例扣 5 分； 3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡 原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字 迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣 1 分。 医务科 质管办 10、围手术期管理制度 10 1、手术室现场检查，发现一例手术部位无标识扣 3 分，2、无术前、术后记录扣 3 分 医务科 质管办 3、无手术安全核查记录扣 5 分 4、手术医师或经管医师对当天手术病人无巡视记录扣 2 分 5、术后值班医师夜间查房巡视当天手术病人未作记录 扣 1 分 6、手术标本未进行常规病理检查。扣 1 分 11、术前病例讨论制度 10 1、重大、疑难、新开展手术，无讨论记录每例扣 5 分； 2、抽查类及以上手术病历 5 份，1 份术前未讨论扣 2 分； 3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症 描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计 不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医 师签名），每次扣 1 分。 4、科室没有术前讨论登记扣 1 分。 医务科 质管办 12、手术分级管理制度及非计划再次手 术上报制度 10 1、抽取 10 份病历，了解手术医生的资质，专业，1 例 不符合规范扣 3 分；非计划再次手术每漏报一例扣除 科室当月质量考核 10 分 2、其它不符合规定每项扣 2 分。 医务科 质管办 13、病历书写基本规范与管理制度 10 1、 科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料 不全扣 2 分，无资料扣 5 分； 2、 每名管床医生抽查 2 份病历，书写不规范每份扣 1 分； 医务科 质管办 14、临床输血管理制度 10 1、输血申请、审批不符合规定扣 2 分； 2、查输血病历 2-3 份，1 份缺输血知情同意书扣 10 分； 3、查对制度不合格扣 2 分； 4、各种资料登记、纪录不全扣 2 分。 医务科 输血科 15、合理用药、合理检查 15 查运行病历及归档病历，抗生素和其他药物应用是否 存在明显不合理。发现一人次药物应用不合理的扣 2 分。抗生素以卫生部的临床使用抗生素指南为准。不 合理用药、不合理检查部分不纳入收入。 药剂科 医务科 16、知情同意 10 临床试验；手术；麻醉；特殊检查；特殊治疗；输血；放弃抢救、检查、治疗等；病危通知书；医患沟通记 录（病情告知书）知情率 100%。发现一例未告知扣 1 医务科 质管办 分 17、差错事故 5 1、杜绝重大差错和医疗事故，发生重大医疗事故的扣 当月奖金； 2、重大医疗过失行为医疗事故报告率 100%。未达到扣 2 分 医务科 质管办 1、首次病程录入院 8 小时完成 2 2、入院录 24 小时内完成 2 3、手术记录在术后 24 小时内完成，术 后记录即时完成 2 4、术后记录由术者或第一助手术后即时 完成，术者即时签字 2 5、术后三天病程记录，每天至少记录一 次 3 6、凡一类及其以上手术归档病例必须完 成术前小结、术后记录。 2 7、各种记录书写均按安徽省病历书写 规范要求完成。 5 所有记录均应符合安徽省病历书写规范要求，一 项不符合要求相应扣 1 分。 14 项发现一份未按时完成扣 1 分。 5、缺一天扣 1 分。 6、缺一项扣 2 分。 7、发现缺一项应有的记录未按时完成扣 1 分。 医务科 质管办 8、特殊诊疗记录，诊疗结束后即时完成 5 8、发现一项不符合要求扣 1 分。 9、各种知情同意书齐全，均应签字确认。 5 9、缺一项扣 1 分 医务科 质管办 10、死亡