2016年临床执业医师实践技能考试精选辅导讲义

2016 年临床执业医师实践技能考试精选辅导讲义 2016 年医师资格实践技能考试时间为 7 月 1 日-15 日，为了方便大家复习备考，乐 教考试网整理了 2016 临床执业医师实践技能精选辅导讲，供大家参考。 尿路梗阻的临床表现 1.肾结石 男性多见，多表现为不同程度的腰痛，如结石较大，则表现为腰部酸胀不适，钝痛或 隐痛。小结石移动度大，可突然造成梗阻导致肾绞痛。肾绞痛为突发性严重疼痛，先从腰 部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱甚至睾丸，腹痛多为阵发性，伴血尿(多数为镜下 血尿)，可伴恶心呕吐，查体肾区叩痛。 2.输尿管结石 男性多见，典型的临床表现是输尿管绞痛和血尿，绞痛沿输尿管向外阴部和股内侧放 射。查体：沿输尿管走行区的深在压痛。 3.膀胱结石 下腹部疼痛、排尿困难和血尿。 4.尿道结石 会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，甚至急性尿潴留。病人常能指明排尿受阻的部 位。 淋巴水肿分期 期淋巴水肿的特征 肿胀经过夜间卧床休息后可消退，极少发生急性细菌感染或少有难闻的气味。 期淋巴水肿的特征 肿胀经过夜间卧床休息后不能消退，偶然有急性细菌感染、皮肤破损或有轻度臭味。 期淋巴水肿的特征 肿胀经过夜间卧床休息后不能消退，肿胀的皮肤上有一个或多个皮肤皱褶，偶然有急 性细菌感染，常有皮肤破损和明显的臭味。 期淋巴水肿的特征 皮肤组织极度纤维化伴表皮角化及棘状物生成，肢体异常增粗，肿胀经过夜间卧床休 息后不能消退，并伴有瘤状突出物。肿胀的皮肤上有凹凸不平的硬结或瘤状结节，部分病 人偶然有急性细菌感染，常有皮肤破损和臭味。 期淋巴水肿的特征 肿胀经过夜间卧床休息后不能消退，并伴有皮肤深皱褶。偶然或经常发生急性细菌感 染，大多数病人在脚趾或皮肤深皱褶间有皮肤破损和臭味。肿胀可扩展到膝以上。 期淋巴水肿的特征 肿胀经过夜间卧床休息后不能消退，并伴有苔藓样足。在足(特别是脚趾) 有许多很小、 集聚成片的长形或圆形结节，形成苔藓样表现，称为苔藓样足。有急性细菌感染，几乎所 有的病人在脚趾间有皮肤破损和臭味，常伴有皮肤裂口。 期淋巴水肿的特征 肿胀经过夜间卧床休息后不能消退，并伴随病人生活自理障碍，经常有急性细菌感染， 巨大的下肢或上肢皮肤深皱褶，在深皱褶内和脚趾间有持续的皮肤破损和明显臭味。大多 数病人的肿胀可扩展到膝以上。此期的病人不能独立进行日常活动。 血尿的病史 3 1.近期有无呼吸道感染史：呼吸道感染 1 周内出现血尿者，常考虑慢性肾炎急性发作 ; 数小时至 3 天内发病者，应想到 IgA 肾病;感染后 l014 天血尿者，应多考虑急性链球菌 感染后肾炎。 2.有无引起血尿的全身疾病史： (1)血液病史：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等， 均可出现血尿。 (2)感染性疾病史：感染性心内膜炎、败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、 丝虫病等，亦可有血尿。 (3)风湿病史：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等结缔组织病可有血尿。 (4)心血管病史：高血压肾、慢性心力衰竭( 淤血肾)等亦可有血尿。 (5)内分泌代谢疾病：痛风肾病和糖尿病肾病有时可出现血尿。 3.有无尿路邻近器官疾病史：如前列腺炎或肿瘤、急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎、 直肠癌、结肠癌、宫颈癌等病变累及泌尿系统时，可有血尿。 4.有无应用可致血尿的药物史：磺胺类、甘露醇、抗凝剂、环磷酰胺等药物可导致血 尿。 5.有无肾区外伤史：肾挫伤、挤压伤或尿道损伤可有血尿。 6.有无泌尿系统结石、结核和肿瘤等：泌尿外科疾病这是引起血尿的常见原因。 7.血尿是否与剧烈运动有关：运动后血尿称“特发性血尿”。 8.伴随症状： (1)伴肾绞痛者，常为泌尿系结石，血尿常发生于肾绞痛发作后。 (2)伴排尿时痛、尿流突然中断或排尿困难者，常提示膀胱或尿道结石。 (3)伴尿频、尿急、尿痛等症状者，提示尿路感染，如肾盂肾炎或膀胱炎、尿道炎等泌 尿生殖系结核为特异性尿路感染，亦常见血尿。 (4)伴寒战、高热及腰痛者，可能为肾盂肾炎。 (5)伴高血压、水肿者，多见于肾炎。 (6)伴肾肿块者，应想到肾肿瘤、多囊肾;肾肿瘤者，常为无痛血尿，且常有贫血。 (7)伴皮肤黏膜出血，见于血液病、传染病及其他全身性疾病。 (8)伴乳糜尿者，应先考虑丝虫病。 腹部肿块 (一)概述 腹部肿块是正常局部解剖之外病理新生物的占位病变，是腹部外科、泌尿外科、妇产 科、消化内科常见的临床体征。多因患者种种不同症状的描述和查体发现，但也有因腹部 肿块为主诉而就诊者。针对腹部肿块要明确的重要问题，首先是定位、其次是定性、最后 判断全身病理改变及其程度，从而决定处理方法的可行性、可能性和效果。 (二)发生部位 明确定位对于全身病理改变的认识、手术方案的设计和预后判断非常重要。 1.按腹部解剖腹部肿块可分腹壁、腹腔和腹膜三个部位。根据解剖关系不同各有不同 特点： (1)腹壁肿块：相对少见，多属良性病变。因为与腹壁肌肉层关系密切，故突出表现是： 让患者双下肢伸直并抬头，因腹直肌和腹内外斜肌收缩，可使肿块突出明显，可清楚触诊 肿块的质地，表面状况和疼痛状况，甚至可望诊清楚肿块的状况，如果平卧，屈曲双下肢， 自然呼吸，放松腹壁，触诊肿块则不太清楚，望诊常常看不到肿块。常见病变有脂肪瘤、 纤维瘤、肉瘤、血肿或腹壁疝。 5 (2)腹腔肿块：最常见、最难诊断的一种。可能发生在腹部的各种器官，可包括恶性和 良性肿瘤、梗阻性包块，还有一般和特殊感染性病变等。常常伴有不同症状，产生不同病 理生理变化，主要因占位和压迫作用产生不完全和完全性梗阻表现，从而影响或破坏正常 通行，其次可因出血表现贫血、消化道出血和脓血便的临床表现。查体的特点是：让患者 膝胸位，因腹前壁和腹腔内腔下垂，肿块可随之下垂，触诊较清楚。 (3)腹膜后肿块：临床常见，多为恶性病变。早、中期多无临床症状。因居腹膜后，缝 隙极小，故其特点是：固定，触诊深较困难。查体特点是：让患者膝胸位，因为肿块不随 腹腔器官下垂而下垂，触诊更困难、不清楚，这是区分腹腔内和腹膜后占位病变的主要方 法。 2.不同器官可发生在腹腔和盆腔内各种器官，因不同器官生理功能不同，因而可伴随 不同症状和病理变化。 (1)胃部肿块：多居上腹部( 剑突下方或脐右上方 )，恶性癌肿多见。临床特点是：肿块 硬，不光滑，活动度小(仅可能上、下移动，部分能左右活动 )有轻压痛。最常见症状是： 晚期胃癌的临床表现，特别应注意是否伴有腰背部痛，若有则提示癌肿已浸润达胰腺，手 术切除困难或肿块已无法切除。最常见疾病是：胃癌、胃肉瘤。 (2)十二指肠肿块：居右上腹，良性病变，肿块特点是：软，为扩张的十二指肠，固定， 多在进食后触诊明显，同时伴上腹胀、消化不良或呕吐，进食后取膝胸位，抬高臀部，解 除肠系膜上动脉对十二指肠的压迫，30 分钟后症状可缓解。常见疾病是：十二指肠淤积症。 (3)小肠肿块：多在脐周，中腹部，梗阻性最多见。肿块可以是腊肠型或团块型( 提示 为：肠扭转、肠套叠、肠粘连、肠内粪块)，可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，有 压痛和反跳痛。大多伴有典型肠梗阻临床表现和病理改变。 (4)回盲部肿块：在右下腹，可因炎症、肿瘤和结核所致。临床特点是：较硬、不光滑、 固定、压痛。因不同病因而有不同症状。常见疾病有阑尾周围脓肿、盲肠肿瘤及盲肠结核。 (5)结肠肿块：在右腹部，左腹部及上腹部，多为癌肿性。特点是：左、右腹部的肿块， 多发生在升结肠、降结肠、肝曲或脾曲，因解剖位置较深、恶性多，故肿块硬、不光滑、 固定、轻压痛;在上腹部、左下腹部的肿块多发生在横结肠和乙状结肠，肿块质硬，多为肿 瘤性，团块状多为肠扭转、粪块、尚光滑、活动度大(上腹部肿块可上、下活动，不能左右 活动，左下腹部肿块可左右活动，上下活动度小)，有轻压痛或明显压痛 ;结肠肿块伴有的 症状最多为大便习惯改变，有黏液血便，大多数伴随阵发性腹痛;右腹部肿块多伴随贫血， 左腹部肿块多伴随肠梗阻症状。常见疾病有结肠癌、结核病及克罗恩病。 (6)盆腔肿块：居下腹部，多因卵巢肿瘤、囊肿及膀胱充盈膨隆发生。 (7)肝部肿块：居右上腹部或剑突下。特点是多随呼吸上下移动。中等硬、结节状，有 压痛，伴随症状有肝区疼痛、肝硬化症状、消化不良、乏力、黄疸等症状，多因肝癌所致。 发热、肝区胀痛，可因细菌性肝脓肿所致。常见疾病有：肝癌、肝血管瘤、肝脓肿。 (8)胆囊、胆总管肿块：右上腹，随呼吸上下移动，张力大，有压痛。伴有发热、寒战， 持续性疼痛、莫非氏征阳性，多因胆囊炎症所致;有晚期癌症表现，出现黄疸、消化不良多 因胆囊癌发生，早期诊断较困难;出生后出现消化道症状，隐形，多为先天性胆总管扩张。 (9)胰腺肿块：部位深，居腹膜后，活动变小，可呈实性(肿瘤)，也可呈囊性(假性胰腺 囊肿)，伴有无痛性、进行性黄疸，多为胰头肿瘤，进行性消瘦、乏力，有背痛多为胰体肿 瘤，有胰腺炎或外伤史，病史长，伴上消化道受压迫症状，多为胰腺假性囊肿。 (10)肠系膜肿块：可上下左右活动，活动范围大，多呈圆形，轻压痛。消化道症状轻。 良性多，但也有结肠肿瘤的转移病灶。 (11)大网膜肿块：可上下左右移动，但活动范围小，大多数不规则(粘连或包绕炎症病 灶、肠管等所鳓，有压痛。 淋巴结肿大的临床表现 淋巴结肿大可以是局部的肿大，也可以是全身性肿大，或开始为局部肿大，以后发展 为全身性肿大，可由许多疾病引起，病因不同，临床表现各异。 7 1.局部淋巴结肿大表浅淋巴结呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域内的淋巴 液，如颌下淋巴结群收集口底、颊黏膜和牙龈等处的淋巴液。因此当局部淋巴结肿大时， 除去可能为全身性淋巴结肿大的早期表现外，应有其所收集淋巴液的区域外伤、感染或肿 瘤性疾患的表现。 2.全身性淋巴结肿大一般认为有两组群以上的淋巴结同时肿大称为全身性淋巴结肿大。 (1)良性反应性淋巴结肿大：多有明确的发病原因，会出现原发病的表现。淋巴结病理 显示非特异性增生，淋巴结的基本结构存在，未被破坏，临床呈良性经过，随着病因去除， 在一定时间内可以完全恢复。 (2)恶性肿瘤性淋巴结肿大：临床多无明确的发病原因，淋巴结呈进行性无痛性肿大， 内部淋巴结明显肿大时，可有局部受压的表现。典型淋巴结病理显示正常结构被破坏，临 床呈恶性经过，预后很差。 (3)介于良恶性之间的淋巴结肿大：临床易误诊为恶性。但部分最终可转变为恶性。 胸腔积液的分类 (一)游离性胸腔积液 (1)少量积液：积液首先聚积于后肋膈角，立位 x 线检查难以发现，用向一侧倾斜 60 或侧卧位或加用头高脚低水平 x 线投照，方能表现 100ml 左右的积液。x 线表现为液体沿 胸壁内缘形成窄带状均匀致密影。积液量在 300-400ml 以上的积液，立位观显示，外侧 肋膈角变钝、填平。或许见到肋膈角沿侧胸壁有向上延伸的带状影。 (2)中等量积液：液体量较多时，由于液体的重力作用而积聚于胸腔下部肺的四周，表 现为胸下部密度均匀增高致膈影消失。 (3)大量积液：液体上缘可达第二肋间。一侧胸部显示为均匀浓密影，有时仅肺尖部透 明。并有同侧肋间隙增宽，及膈下降、纵隔向对侧移位。 (二)局限性(包裹性 )胸腔积液 (1)肋胸腔包裹性积液：胸膜炎时，脏层、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸腔的某一 部位，为包裹性积液。积液多包裹在腋缘或靠后侧胸壁。当转动病人到切线位置时，可显 示从胸壁向胸内凸出的半圆形或纺锺形均匀的浓密影，边缘锐利。 (2)叶间积液：叶间积液可局限于叶间裂，但多与游离性胸腔积液并存，或系游离性积 液进入叶间裂。包裹在叶间胸膜腔者则显长圆形或梭形均匀浓密影，其长轴沿叶间延伸。 液体量多时，可呈球形。 单侧，以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，故 x 线表现为肺下野密度增高，与膈 影相续，而上缘呈上突的圆顶状，易误为膈升高。但肺下积液有以下特点：“膈圆顶” 最高点偏外侧 1/3，肋膈角变深、变锐;透视下见肝脏下界位置正常 ;仰卧位透视，由于 液体流至背部胸腔，表现为患侧肺野密度均匀增高，同时可见患侧膈顶位置正常。并无真 正升高。向患侧倾斜 60时，可见游离积液的征象 ;少数肺底胸膜粘连，而液体不能流动， x 线见之如球形影，此时可做超声检查或人工气腹以确定诊断。 (三)脓胸 急性脓胸表现与胸腔积液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性脓液。 常发生胸廓塌陷、肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，横膈上升等表现。慢性脓胸可累及肋骨， 引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支气管胸膜瘘。 胸痛病因 (一)概述 胸痛是门诊患者就诊的常见原因。可以由心血管疾病、呼吸系统疾病、纵隔内其他器 官或脊柱病变引起。另外，有相当数量的胸痛与精神因素有关。 (二)常见病因、发生机制和临床特点 各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传人纤维。支配心脏及主动脉的感觉纤 维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和隔神经均可引起胸痛。最常见的胸痛 是心脏疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁层胸膜有痛觉神经分 9 布，主要来自于肋问神经和隔神经。神经末梢对于炎症和胸膜的牵拉敏感，而不像以前认 为的那样是由于脏层和壁层胸膜的摩擦所致。肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，因此肺 实质即使有严重的病变也可以没有胸痛发生。 根据胸痛的性质可分为以下几类： 1.胸膜性胸痛胸膜性胸痛的特点是胸痛和呼吸有关，呈锐痛，深吸气时加重，呼气或 屏气时变为钝痛或消失。胸膜性胸痛的感觉源于壁层胸膜受到刺激。胸膜性胸痛常见于胸 膜疾病，如胸膜炎、气胸，以及累及胸膜的肺实质疾病，如肺炎、肺栓塞和恶性肿瘤等。 胸膜性胸痛的差异程度较大，轻度胸痛在深吸气末出现，而较严重的胸痛在吸气较浅的时 候即会出现。 不同疾病引起胸膜性胸痛出现的速度和伴随症状不同。急骤发生的胸痛常见于气胸、 肺栓塞;较快出现的疼痛伴咳嗽、发热见于肺炎、脓胸;缓慢起病的胸痛伴疲乏、体重下降者 应考虑结核和肿瘤。 2.纵隔性胸痛纵隔内脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉等，这些部位的病变 都可能引起胸痛。纵隔性胸痛由内脏神经支配，疼痛常常位于胸骨后或心前区，也可以放 射到颈部、上臂甚至背部。疼痛的性质、程度、放射部位以及疼痛的诱因对相应疾病的诊 断具有重要意义。 心绞痛是胸痛的常见病因，由心肌缺血引起，为压榨样或绞窄样疼痛，休息或含服硝 酸甘油可缓解。急性心肌梗死时可以出现性质相近但更为严重而持久的缺血性胸痛。性质 类似的胸痛还见于大块肺栓塞，是由肺动脉压力急剧升高所致。二尖瓣狭窄或反复的肺动 脉栓塞可引起严重的慢性肺动脉高压，亦可出现胸痛。急性心包炎所致的胸痛可因呼吸、 吞咽或弯腰而加重。主动脉夹层的胸痛特点为突然出现的剧烈的撕裂样胸痛，可以放射到 背部、延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的“烧灼样”疼痛往往与进食有关。 3.胸壁痛引起胸壁痛的原因包括胸壁软组织、骨骼和神经病变。胸壁疼痛和胸膜性胸 痛的区别在于深呼吸对于胸壁疼痛基本没有影响或影响很少，咳嗽和躯体运动可以明显加 重胸壁疼痛，而且疼痛在两次咳嗽的间期持续存在。疼痛较局限，定位准确，按压疼痛部 位往往可使疼痛加重，并且性质与患者的感觉相同。带状疱疹所致胸痛常呈“烧灼样”， 治肋问神经走行区域分布，不超过前正中线。肋问神经炎常为刀割样疼痛，病变区域可有 痛觉过敏或麻木。肋软骨炎则常见于第 24 肋软骨，局部可有包块，压痛阳性。 4.根性痛常见于神经后根受压或炎症刺激，为剧痛或钝痛，常与咳嗽，或某些体位、 活动有关。常见于椎间盘突出、胸椎压缩骨折、肿瘤等。 5.其他胸痛一种常见的良性胸痛可呈针刺样或锐痛，多见于左胸，持续时间较短，多 于休息或情绪激动时出现，部位多变。往往和劳力无关。可伴有焦虑等表现。 肾上腺危象临床表现 它的典型临床表现就是阵发性高血压(一会高一会正常)，阵发性高血压=嗜铬细胞瘤， 嗜铬细胞瘤也会出现低血压，是因为儿茶酚胺用光啦 .就到了传说中的危象。 3 个危像：甲状腺肾上腺功能危象 - 先垂体功能减退，粘液性水肿昏迷 - 甲减危象， 高血压低血压交替出现 - 嗜铬细胞瘤危象 动脉血栓的临床表现 动脉血栓形成又称白色血栓，主要是由血小板和纤维蛋白组成，通常发生在血流较快 而血管壁有损伤的部位，或血管异常部位。血小板只黏附在病变的血管壁上，形成血小板 血栓，血液通过时可有纤维蛋白在局部形成，并附着于血小板血栓表面。纤维蛋白丝上残 留的凝血酶又可以使血流中血小板附着于纤维蛋白丝上，结果形成血小板和纤维蛋白一层 一层地反复覆盖，纤维蛋白丝也可以网住部分红细胞和白细胞。如果血栓的头、体、尾 3 部分明显即称混合血栓。及至血小板血栓逐渐长大，则可以闭塞血管，影响血流，引起该 病变动脉所支配的组织缺血、缺氧，发生严重的缺血性损伤。常见的有心肌缺血、梗死、 脑动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞及肢体动脉栓塞。表现为心绞痛、偏瘫、意识障碍，肢端疼 痛及肢体缺血性坏死等。血栓脱落可随动脉血流进入较小的动脉内引起栓塞。常见于脑、 脾、肾等器官。若栓塞发生在冠状动脉或脑动脉分支，常可危及生命。动脉血栓形成和栓 塞是两种不同病因所致的动脉闭塞性病变。 (1)动脉血栓形成：主要是动脉血管壁异常，常见的是动脉粥样硬化，其病变多在血管 分支开口的内侧或血管固定于周围组织的部位，因而易累及的中等动脉如冠状动脉及脑动 11 脉，当其发生血栓形成即导致心肌梗死和脑血管血栓形成。病变在主动脉及其主干动脉则 容易引起肠系膜动脉和肢体动脉血栓形成。 (2)动脉栓塞：是其他部位脱落的栓子，随动脉血流导致动脉分支的狭窄部位发生闭塞。 病情严重的可在一至数小时内即出现典型症状，表现为突发性疼痛、皮肤苍白、知觉麻木、 麻痹和血管搏动消失等，也可出现虚脱。闭塞时间过久可致远端组织坏死，组织坏死在体 表的界限较为明显，易于诊断。 肾上腺危象临床表现 它的典型临床表现就是阵发性高血压(一会高一会正常)，阵发性高血压=嗜铬细胞瘤， 嗜铬细胞瘤也会出现低血压，是因为儿茶酚胺用光啦 .就到了传说中的危象。 3 个危像：甲状腺肾上腺功能危象 - 先垂体功能减退，粘液性水肿昏迷 - 甲减危象， 高血压低血压交替出现 - 嗜铬细胞瘤危象 动脉血栓的临床表现 动脉血栓形成又称白色血栓，主要是由血小板和纤维蛋白组成，通常发生在血流较快 而血管壁有损伤的部位，或血管异常部位。血小板只黏附在病变的血管壁上，形成血小板 血栓，血液通过时可有纤维蛋白在局部形成，并附着于血小板血栓表面。纤维蛋白丝上残 留的凝血酶又可以使血流中血小板附着于纤维蛋白丝上，结果形成血小板和纤维蛋白一层 一层地反复覆盖，纤维蛋白丝也可以网住部分红细胞和白细胞。如果血栓的头、体、尾 3 部分明显即称混合血栓。及至血小板血栓逐渐长大，则可以闭塞血管，影响血流，引起该 病变动脉所支配的组织缺血、缺氧，发生严重的缺血性损伤。常见的有心肌缺血、梗死、 脑动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞及肢体动脉栓塞。表现为心绞痛、偏瘫、意识障碍，肢端疼 痛及肢体缺血性坏死等。血栓脱落可随动脉血流进入较小的动脉内引起栓塞。常见于脑、 脾、肾等器官。若栓塞发生在冠状动脉或脑动脉分支，常可危及生命。动脉血栓形成和栓 塞是两种不同病因所致的动脉闭塞性病变。 (1)动脉血栓形成：主要是动脉血管壁异常，常见的是动脉粥