[内分泌科]_糖尿病患者胰岛素使用方法及细则

内分泌科 糖尿病患者胰岛素使用方法及细则 Tags: 糖尿病患者, 胰岛素, 细则 首先确定血糖控制目标 美国糖尿病协会(ADA)于 1996 年制定了修正的糖尿病诊断标准，根据 ADA 糖尿病诊断 新标准，凡符合下列任何一条即可诊断为糖尿病。 1.空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，并有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等) 。 2.随机血糖11.1mmol/L (200mg/dl)。 3.糖耐量试验(OGTT)中 2h 血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。 为每个病人确定个人的血糖控制目标。 成年病人的一般控制目标： 餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l) 餐后 2 小时： 90mg/dl (5mmol/l) 若反复出现低血糖，适当提高控制目标： 餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l) 若怀孕，适当减低目标血糖值： 餐后： 120mg/dl (6.7mmol/l 准备工作（一） 医生或医疗小组提供咨询服务 家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育 多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时） 固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食） 毛细血管血糖与静脉血糖的对比 准备工作（二） 中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：1820 小时 长效：至少 24 小时 选择注射部位： 腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测 性，受活动的影响较少 部位的更换： 其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位 35cm 初始每日剂量计算 每日胰岛素总量 根据体重计算（尚未使用胰岛素） 一日总量体重0.44 根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可） 一日总量用泵前胰岛素用量(75%-80%) 起始基础量 根据胰岛素总量计算 起始基础量一日总量50 根据体重计算 起始基础量体重 X0.22 注意： 1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到 24 小时内，根据次日一天的血糖监 测结果判断是否要增加第二个基础率。 2）临床一般分三至五段：0：00-4：00am； 4：00am-8：00am；8：00am-12pm。 餐前大剂量 总餐前大剂量一日总量50 分配： 方法 A：再根据每餐的进餐量进行分配， 早餐前大剂量一日总量20 中餐前大剂量一日总量15 晚餐前大剂量一日总量15 方法 B：根据碳水化合物计算 由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每 12-15 克碳水化合物需要 1 单位胰岛素，体重大的 人需要量大。 补充剂量的使用 餐前测得高血糖，可将该补充剂量 100%加入加餐前量 餐后测得高血糖，可 80%给予（防止低血糖） 睡前测得高血糖，可 50%80%给予（防止低血糖） 调整基础量的原则 基础率的调整应在血糖波动之前 23 小时（短效胰岛素）或 1 小时（超短效胰岛素） 每次调整基础率应增加或减少 0.1u/小时（尤其对 1 型病人） 比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨 1 点开始下降，这时应该在 10 点和 11 点开始设置一个 较低的基础率，这个基础率按照每小时降低 0.1U 逐步达到目标。 60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是 5am7am 临床上基础率常从 35 段开始 胰岛素泵治疗血糖粗调（一） 要求测八次血糖： 早餐前 BG 早餐后 2 小时 BG 中餐前 BG 中餐后 2 小时 BG 晚餐前 BG 晚餐后 2 小时 BG 睡前 BG 凌晨 3 点 BG 胰岛素泵治疗血糖粗调（二） 调整餐前大剂量： 根据每餐后 2 小时 BG 与同一餐前 BG 相比，调整餐前量 增高：加餐前量 平衡：不调整 减低：减餐前量 举例 根据 1500 法则，胰岛素敏感系数 X=1500/胰岛素总量（mg/dl) 假设某患者胰岛素总量为 30 个单位，X=150030=50mg/dl,指一个单位胰岛素在 25 小时 可降低 50/dl 血糖 如餐前血糖为 10mmol/L 加 5 个单位餐前大剂量，餐后血糖为 15mol/L 少加胰岛素=（15mmol/L-10mmol/L）1850/dl=1.8 即表示该餐前大剂量可调整为（51.8）6.8 个单位 胰岛素泵治疗血糖粗调（三） 调整基础率： 每餐前 BG 与前一餐餐后 2 小时 BG 相比（睡前 vs 晚餐后 2 小时、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am）， 改变超过 2mmol/L 以上，提前 2 到 3 小时开始增加或减少基础率，以 0.1 单位/小时增减。 举例 某患者晚餐后 2 小时 BG 为 8mmol/L8pm，睡前为 10.5mmol/L10pm ，凌晨为 8.0mmol/L3am第二天空腹为 5.8mol/L6Am 则 8pm-10pm：增加 0.1 单位/小时； 10pm-0am：不变； 0am-3am：减低 0.1 单位/小时； 3am-6am：减低 0.1 单位/小时。 基础率的精细调节 在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的 30 mg/dl (1.7mmol/L)的波动范围内。 在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。 进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量。 检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。 在生病或者感染期间，不要做基础率检测。 以下情况需要调整基础量 体重的显著变化:增加或下降 5-10%以上 活动量的显著变化 低热量饮食(减肥):基础率减少 10%-30% 妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加 23 倍（与 3am 基础率比较） 生病或感染期间：通常需要增加基础率 月经：月经前增加基础率，月经后可能 减少基础率 合并其他用药：如强的松，需增加基础率 餐前量的应用时间 餐前 30 分钟测血糖 检测餐前量 用餐，注射大剂量 餐后 2 小时测血糖,升高应50mg/dl(2.8mmol/L)。 餐后 3 小时再次检测,血糖应下降。如果血糖70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。 餐后 4 小时, 血糖与餐前比应在 30mg/dl(1.7 mmol/L)的波动范围内。 重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果。 合理使用双波大剂量 当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物蛋白质脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应 想到使用双波 给药方式： 1）bolus 的 2/3 量通过 Normal 波给予 2）bolus 的 1/3 量通过 Square 波给予 高蛋白质食物：分 2 小时给 高脂肪食物：分 34 小时给 高蛋白质食物：分 1 小时给 高脂肪食物：分 2 小时给 检测追加大剂量（一） 目的：1 个单位胰岛素能降低多少 mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰岛素敏感系数 若在 4 小时内未给大剂量或进食的时候，开始测试： 计算和注射补充大剂量 第 2 小时和第 3 小时检测血糖,血糖会下降。任何时候下降低于 70mg/dl(4mmol/L)，停止 测试并治疗低血糖。 检测追加大剂量（二） 4. 第 4 小时测血糖： 血糖值在目标血糖的 30 mg/dl(1.7mmol/L)内，胰岛素敏感系数可能是正确的。 血糖值比目标血糖高 30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，减小胰岛素敏感系数。血糖值比您目标 血糖低 30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰岛素敏感系数。 （三）生病期间的注意事项 继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。 从生病开始监测血糖，2-4 小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录 血糖200mg/dl，并且不能进食：如果尿 Ket（-），每 4 小时给一次胰岛素追加量直至 血糖正常；如果尿 Ket（+），每 2 小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。 血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体 （四）计算碳水化合物 食物消化和吸收的速度不同 对血糖的影响也不相同 正常人进餐后 Ins 的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定 高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后 1-2 小时血糖，下次餐前或睡前血糖恢复正常 为了减少高血糖指数的食物对血糖的影响 选择低的血糖指数的食物 高血糖指数的食物与脂肪同服 生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收 用 Bolus 后延长进餐时间 早餐后血糖升高 零食后的 bolus 过量 零食的组成以脂肪、蛋白质为主 其中的碳水化合物没有想象的那么多 一般只需要 2.53.5u 的额外 bolus 饮酒 纯酒精不引起血糖的升高-饮酒不需要额外的 bolus 饮酒会增加低血糖的机会，因为