xx省三级综合医院评审申请书.2

附件 2 XX 省三级综合医院评审申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 XX 省卫生厅制 - 2 - 目录 1、填写说 明 3 2、 XX 省三级综合医院评审申请 5 3、上年度医院运营基本数据 表 6 4、医院基本情况 12 - 3 - 填 写 说 明 一、 医院评审申请书设计的主要目的：一是申报评审医院根据申 请书开展自查自评，在接受正式评审之前对所需的材料、记录进行系统的 准备；二是卫生行政部门和评审委员会通过审查申请书的有关内容，对 申报评审医院的基本情况有一个全面的了解，便于实地评审时复核。 二、 医院评审申请书包括医院运营基本数据表和医院基本情况 两部分内容。 （一）医院运营基本数据表。分为三部分： 第一部分为医院运行基本统计指标。包括十四个方面（A1-A14 ） ，A1- A7、A11-A14 填写上一年度的数据；A8-A10 为评审年度前三年的数据。大 部分指标是从卫生统计报表中获取。部分指标，如科研能力、获奖情况、房 屋面积等需要查询档案资料填写。个别指标，如医院技术水平需要根据 XX 省三级综合医院评审标准（2009 年版） 附件 9 进行自我评估后填写。 第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标。设计的目的是对三 级综合医院质量与安全信息进行日常监测与评价，促进医院建立质量安全数 据库，健全医疗质量监测指标体系，为持续改进和提高医疗质量，保障医疗 安全提供依据。这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准（修订稿） 中医疗质量评价指标。 包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两 方面内容。医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人 安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理 使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点 指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质 - 4 - 量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；医院不良事件监测包括跌倒、 管路脱落、意外伤害等共计十二项指标。 第三部分为医院就诊病人疾病构成情况。主要了解医院急诊、住院患者 疾病构成和医院死亡病例的疾病构成。包括急诊就诊患者中排名前十位的疾 病构成；住院病人排名前十位的疾病构成；就诊病人死亡前五位疾病构成 （填报时应填写导致病人死亡的疾病名称，不能填写“呼吸功能衰竭” 、 “心功 能衰竭” 等） ，依据就诊患者疾病所占总患者的比例由高到低填写。填写时间 为上一年度的数据。 （二）医院基本情况。分为 A 医院管理、B 医疗质量管理与持续改进、 C 教学科研、D 医院安全、E 医院服务、F 医院绩效等六个部分，基本是按 照河北省三级综合医院评审标准（2009 年版） 的内容而设计，将标准 中的一些内容进行了细化，特别是质量管理体系建设、质量安全教育等内容 贯穿于医院各个科室、各个诊疗环节，便于医院建立科学化、规范化的质量 管理体系和医疗质量控制体系。 三、申请书中有些项目填写单项，有些项目可填写多项。对于有“”的， 在选择时应以“”表示。如“承包、租赁科室：无、有”项的填写，无承包、 租赁科室，应选择“无、有”，如有，应选择“ 无、有” ，余类推。 四、 医院评审申请书作为申报评审医院向卫生行政部门提供的基本 材料，务必认真填写。所填内容必须齐全、真实，严禁弄虚作假。 五、申请评审医院需向省卫生厅提交医院评审申请书纸质版和电子 版各 1 份。纸质版要求 A4 纸双面打印，左侧装订。 - 5 - XX 省三级综合医院评审申请 1、医院名称： 2、医院申报等级： 3、医院机构代码： ，执业许可证号： 4、医院执业地址： 邮编： 电话： 电传： E-mail： 5、分支机构名称： 执业地址： 邮编： 电话： 电传： 6、院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 按照XXX 省医院评审管理办法（试行） 和XXX 省三级综合医院评 审标准（2010 年版） ，我院经过认真准备与自评，认为具备了所申报医院 等次评审的条件，特申请医院评审。 院长（签名）： 上级主管部门意见 市级卫生行政部门意见 （盖章） （盖章） 附表：1、医院运营基本数据表 2、医院基本情况 1、医院运营基本数据表 A 医院运行基本统计指标 项目 基本统计指标 数值 项目 基本统计指标 数值 项目 基本统计指标 结果 1.1 医院编制床位数（张） 3.5 急诊科危重患者抢救例数 1.2 实际开放床位（张） 3.6 急诊科危重患者抢救中死亡例数 9.3 SCI 收录 论文数 1.3 重症医学科床位数（张） 4.1 出院患者平均住院日 1.4 急诊留观床位数（张） 4.2 平均每张床工作日 9.4 承担国家 级科研课题数 1.5 全院职工总数（含聘用人员） 4.3 床位使用率（%） 1.6 卫生技术人员总数（含聘用） A-4 工 作效率 4.4 床位周转次数 9.5 承担省级 科研课题数 其中：医师数（各类医师总数） 5.1 平均每门（急）诊人次费用（元） 护理人员数 其中药费（元） A-9 近 三年科 研能力 9.6 承担厅 （市）级科研 课题数 药学技术人员数 5.2 平均每床日费用（元/床日） 年度 放射影像技术人员数 其中药费（元/床日） 一等（项） 检验人员数 5.3 平均每住院人次费用（元） 二等（项） 其它卫技人员数 A-5 患 者负担 其中药费 省 部 级 三等（项） 1.7 其他技术人员数 6.1 百张门诊处方抗菌药物处方数 一等（项） A-1 资 源配置 其中：计算机信息技术人员数 6.2 百张门诊处方注射剂处方数 二等（项） 2.1 年门诊人次 6.3 药品收入占医疗总收入的比例（%） A-10 近 三年获 奖情况 厅 市 级 三等（项） A-2 工 作负荷 2.2 年健康体检人次 A-6 合 理用药 6.4 抗菌药占西药出库总金额比例（%） A-11 房屋面积 医院业务用房面积（） - 7 - 2.3 年急诊人次 7.1 医院资产负债率（%） 每床建筑面积（） 2.4 年急诊留观人次 7.2 流动比率（%） 病房每床净使用面积（） 2.5 年出院人数 7.3 速动比率（%） 2.6 出院患者实际占用总床日数 7.4 每百元固定资产医疗收入比例（元） A-12 医 疗技术 医院技术水平自评得分 2.7 年住院手术例数 A-7 资 产运营 7.5 每百元业务收入业务支出比例% 门诊病历合格率% 2.8 年门诊手术例数 年 度 甲级病历率 3.1 手术冰冻与石蜡诊断符合率 8.1 患者对医院投诉件数 A-13 合 格病历 率% 乙级病历率 3.2 住院患者死亡例数 A-8 近 三年投 诉管理 8.2 患者对医院的投诉结案数 住院 病历 丙级病历率 3.3 住院危重患者抢救例数 9.1 国内论文数 ISSN 总收入（元） A-3 治 疗质量 3.4 住院危重患者抢救中死亡例数 A-9 近三年 科研能力 9.2 国内论文被引用次数 A-14 经 济情况 业务收入（元） B 医疗质量和医院不良事件监测统计 B-1 医疗质量监测指标 B-1-1 住院患者医疗质量监测指标 住院重点疾病病种 总 例 数 死亡 例数 二周内 再住院 例数 一月内 再住院 例数 住院重点手术病种 总 例 数 死亡 例数 术后非预期 再手术例数 1、急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 1、髋、膝关节置换术 ICD-9-CM-3：81.5 2、消化道出血（无并发症） ICD10: K25-K28 伴有.0-.2，.4- .6 亚目编码，K29.0,K92.2 2、脊髓、椎管手术 ICD-9-CM- 3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7 3、创伤性颅脑损伤 ICD10:S06 3、胰腺切除术 ICD 9-CM-3：52.5-52.7 - 8 - 4、充血性心力衰竭 ICD10:I50.0 4、食管切除术 ICD 9-CM-3：42.4 5、结节性甲状腺肿 ICD10: E04 5、腹腔镜下胆囊切除术 ICD-9-CM-3：51.23 6、脑出血和脑梗塞 ICD10:I60-I63 6、冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 7、肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括 J17*） 7、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM- 3：36.06, 36.07 8、慢性阻塞性肺疾病 ICD10: J44 8、颅脑手术 ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5 9、糖尿病短期并发症与长期并发症 ICD10:E10-E14 9、子宫切除术 ICD-9-CM-3：68.4-68.7 10、前列腺增生 ICD10:N40 10、剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD10:K35.0，K35.1 11、乳腺手术 ICD-9-CM-3： 85.4 12、急性胰腺炎 ICD10:K85 12、肺切除术 ICD-9-CM-3：32.4、32.5 13、肾功能衰竭 ICD10:N17-N19 13、胃切除术 ICD-9-CM-3：43.5-43.9 14、败血症（成人）ICD10:A40-A41 14、直肠切除术 ICD-9-CM-3： 48.4-48.6 15、高血压（成人）ICD10:I10-I15 15、肾与前列腺相关手术 ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5 16、恶性肿瘤术后化疗 ICD10:Z51.1 16、血管内修补术 ICD 9-CM-3：39.71-74 17、恶性肿瘤术后维持性化疗 ICD10:Z51.2 B-1-2 手术后并发症/病人安全监测指标 例数 B-1-4 分娩与新生儿监测指标 例数 1、压疮 1、产伤 2、医源性气胸 2、新生儿死亡 3、医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断） 3、阴道分娩会阴三、四度裂伤 4、输血反应 4、剖腹产（非计划）率% 5、手术后切口裂开 B-1-5 合理使用抗菌药物监测指标 比例 6、手术后出血与血肿 1、抗菌药物处方数/每百张门诊处方% - 9 - 7、坠床与跌倒致骨折 2、注射剂处方数/每百张门诊处方% 8、手术后生理与代谢紊乱 3、药费收入占医疗总收入比例% 9、手术后呼吸衰竭 4、抗菌药占西药出库总金额比例% 10、手术/操作过程中异物遗留 5、常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例% 11、心导管介入相关血行感染 B-1-6 血液透析质量监测指标 例数 B-1-3 围手术期预防感染与深静脉栓塞病监测指标 例数 1、并发症发生例数 1、手术患者选择预防性抗菌药物的例数 2、死亡例数 2、术前 1 小时开始使用预防性抗菌药物的例数 B-1-7 术后患者重点并发症监测指标 发生率 3、手术超过 2 小时加用抗菌药物一次的例数 1、术后肺栓塞发生率 4、手术结束后 例数 2、术后肾静脉血栓发生率 24 小时内停止使用抗菌药物的例数 3、术后败血症发生率 48 小时内停止使用抗菌药物的例数 4、择期手术患者术后肺部感染发生率 72 小时内停止使用抗菌药物的例数 B-1-8 超声介入质量监测指标 96 小时内停止使用抗菌药物的例数 1、肾脏超声介入诊疗技术后（48 小时内）肉眼血尿发生率 120 小时内停止使用抗菌药物的例数 B-1-9 医院感染监测指标 5、高危手术患者术前有预防深静脉栓塞方案的例数 1、呼吸机相关性肺炎感染率 6、手术患者术前 24 小时或术后施行预防深静脉栓塞的例数 2、静脉导管致血行感染率 3、留置导尿管致泌尿系感染率 2、开放性骨关节损伤在急诊平均停留时间 4、不同风险指数手术部位感染监测指标 3、急性心梗在急诊科平均停留时间 风险分级 手术部位 例数 感染例数 感染率 4、卒中在急诊平均停留时间 P1 浅层组织手术 5、急诊高危病人收住院比例% P2 深部组织手术 6、急诊留观病人平均时间小于 72 小时例数 P3 器官手术 B-1-12 麻醉质量监测指标 P4 NNIS 0 手术 腔隙内手术 1、麻醉工作质量 4、麻醉分级病例分 布（ASA 分级） P5 - 10 - 浅层组织手术 完成麻醉总例数 B-1-13 手术患者质量监测指标 深部组织手术 其中：全麻例数 NNIS 0 器官手术 椎管内阻滞麻醉例数 NNIS 1 NNIS 1 手术 腔隙内手术 全麻+椎管麻醉例数 NNIS 2 浅层组织手术 神经阻滞麻醉例数 1、非计划重返手术 室（再次手术）例数 NNIS 3 深部组织手术 其他麻醉方法例数 NNIS 0 器官手术 麻醉恢复室心肺复苏例数 NNIS 1 NNIS 2 手术 腔隙内手术 进入麻醉恢复室例数 NNIS 2 浅层组织手术 2、严重麻醉并发症 2、术后住院期间死 亡例数 NNIS 3 深部组织手术 麻醉意外死亡例数 B-1-14 内镜诊疗质量监测指标 器官手术 因误吸引发呼吸道梗阻例数 1、内镜诊疗总例数 NNIS 3 手术 腔隙内手术 出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分4 分的例数 2、急诊内镜例数 B-1-10 出院患者质量监测指标 麻醉其他并发症例数 3、腔镜诊疗例数 1、出院患者例数 3、术后病人自控镇痛 4、腔镜诊疗再开腹发生例数 2、死亡例数 术后病人自控镇痛（PCA）总例数 3、住院患者 2 周内因相同或相关疾病非计划再住院例数 静脉 PCA 4、住院患者 1 个月内因相同或相关疾病非计划再住院例数 硬膜外 PCA B-1-11 急诊服务及时性监测指标 皮下 PCA 1、外伤性脑血肿在急诊平均停留时间 其他 B-1-15 重症医学科（ICU）质量监测指标 1、年入住重症医学科人次 12、24 小时内再插管率% 2、床位使用率 13.1 呼吸机相关性肺炎发生率 3、平均住院日 13.2 中心静脉导管致血行感染发生率 4、呼吸机使用人次 13.3 留置导尿管致泌尿系感染发生率 5、呼吸机平均使用天数 13.4 气管插管/切开后肺炎发生率 6、病人转出 ICU 后 24 小时内非预期重返 ICU 率% 13、感染监测 与控制 13.5 血液灌流或透析相关肺炎发生率 7、病人转出 ICU 后 48 小时内非预期重返 ICU 率% 14、入住重症医学科（ICU）APACHE评分 15 分以上患者例数 8、管路脱落发生例数% APACHE评分 15 分以上皮肤压力伤发生率 - 11 - 9、转入病房后患者 24 小时内死亡例数 APACHE评分 15 分以上死亡率 10、误拔管人次 15、重症医学科（ICU）死亡率 11、患者压疮发生率% 16、入住重症医学科患者科室分布 科室名称 人次 科室名称 人次 B-2 医院不良事件监测指标 监测指标 结果 监测指标 结果 B-2-1 跌倒发生率 烫伤发生率 气管切开发生率 坠床发生率 气管插管发生率 自杀发生率 尿管发生率 走失发生率 胃管发生率 B-2-2 管路脱落 引流管发生率 B-2-3 意外伤害 其他发生率 - 12 - 深静脉插管发生率 C 医院就诊病人疾病构成情况 C-1 急诊病人前十位疾病构成 C-2 住院病人前十位疾病构成 C-2 就诊病人前五位死亡原因构成（急诊、住 院）顺 位 疾病名称 占急诊总 人数的% 疾病名称 占住院总 人数的% 死亡原因（疾病） 占总死亡 人数的% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注释：评审资料为上一年度资料 13 2、医院基本情况 A 医院管理基本情况 A1 依法执业基本情况 A1-1 严格执行医疗卫生法律法规 承包、租赁科室：有、无 A1-2 诊疗科目管理 A1-2-1 执业许可目录： 项， （批准日期： 年） A1-2-2 增报批目录： 项， （评审前三年） A1-2-3 未增报批目录： 项， （评审前三年） A1-3 医疗机构校验 A1-3-1 按期校验：是（校验日期： 年 月） 、否 A1-3-2 未按期校验，但已提交申请：是 否 A1-4 卫生技术人员执业许可管理： A1-4-1 医师：共 名，执业注册医师： 名，未执业注册医师： 名 A1-4-2 护理人员：共 名，执业注册的护士： 名,未执业注册护士： 名 A1-4-3 医技人员：共 名 A1-4-3-1 放射技术人员：共 名，放射执业许可的： 名, 不具有放射执业许可： 名 A1-4-3-2 超声人员共 名，具上岗许可证的 名、不具有 名 A1-4-3-3 医院其它需要从业资格要求的人员（如高压氧、电梯工、锅炉工、维修工等）：共 名，具有其它特需专业执业许可： 名,不具有其它特需专业执业许可： 名 A1-5 按规定发布医疗广告 A1-5-1 评审前三年内是否发布医疗广告：是、否 A1-5-2 医疗广告发布符合规定：是、否 14 A2 组织机构和管理基本情况 A2-1 管理组织形式 A2-1-1 组织机构图示： A2-1-2 科室设置 一级临床科室名称 二级临床科室名称 医技科室名称 A2-1-3 各职能部门人员配置 卫生技术人员 职能部门名称 总人数 管理人员 医师 护士 其他 其他人员 A2-2 规章制度和岗位职责 A2-2-1 规章制度和岗位职责：完整、不完整 A2-2-2 规章制度和岗位职责：修订及时、修订不及时 A2-2-3 院长召开联席会议履行协调职能：有记录、无记录 A2-2-4 医院对各部门、科室职责落实情况督导：有记录、无记录 A2-2-5 定期开展医务人员法律法规、规章制度、岗位职责等培训考核： 1 次/年、2 次 /年 ，有记录 、无记录 A2-2-6诊疗常规 、 操作规范：有、无 制定部门：卫生部制定、卫生厅制定 、医院自定、学术团体、科室自定 医务人员培训：有、无 A2-2-7 会议制度：院务会，院周会 ，科主任会，科周会，科务会，护士长例会 ，门诊例 15 会，晨会 ，住院患者座谈会，医、护、技联席会议，党政联席会，无 A2-3 医院决策机制 A2-3-1“三重一大”决策机制：有、无 A2-3-2 院 长 深 入 科 室 制 度 情 况 ： （ 经 常 ） 深 入 科 室 调 查 研 究 制 度 ：有、无；医 院 领 导 行 政 查 房 制 度 ：有、无；领 导 班 子 集 体 专 题 研 究 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 工 作 制 度 ：有、无 时 间 不 定 期 ， 定 期 （ 1 次 /周 、 1 次 /月 、 2 次 以 上 /月 、 随 时 ） A2-3-3 医 疗 质 量 管 理 相 关 措 施 ： 有， 无，医 德 医 风 建 设 相 关 措 施 ： 有， 无 A2-4 院科两级管理责任制 A2-4-1 中 层 领 导 任 期 目 标 责 任 制 ： 有 （ 以 经 济 核 算 为 主 、 以 质 量 安 全 为 主 、 综 合 性 ） 、 无 定期考核机制：有（与任职挂钩 、与收入挂钩） ，无 A2-4-2 对各科室、各部门定期考核：有，无 A2-4-3 院 长 任 期 目 标 责 任 制 ： 有 （ 以 经 济 核 算 管 理 为 主 、 以 质 量 安 全 管 理 为 主 、 综 合 性 ） 、 无 A2-4-4 实行管理责任制：是，否 A2-4-5 院、科管理层按要求接受培训：是，否 院级和职能部门领导姓名 分管工作 接受培训情况（时间、地点、内容） A2-5 医院中长期发展规划 A2-5-1 中长期规划：有（经职工代表会讨论 、未经职工代表会讨论） ，无 A2-5-2 年度工作计划：有、无 A2-5-3 年度工作计划实施措施：有（分解到科 、由医院统一实施） A2-5-4 院 级 职 工 代 表 会 议 制 度 ： 无 、 有 （ 每 年 1 次 、 每 2 年 一 次 ） 职工代表评议院、科二级领导：有（每年 1 次、每 2 年一次 ） 、无 16 职工代表大会审议项目：年度工作计划、中长期规划 、分配改革方案 、其它事项 A3 人力资源管理基本情况 A3-1 人力资源配备 A3-1-1 医院人力资源调配与设置方案：有、无 每年调整一次、随床位调整 、随工作量调整、不调整 A3-1-2 当前医院人力资源配备（含临时工） 床 位 数 与 职 工 人 数 之 比 ： %； 卫 生 技 术 人 员 占 的 比 例 ： %； 医 师 比 例 ： %； 药 学 技 术 人 员 比 例 ： %； 检 验 技 术 人 员 比 例 ： %； 医 学 影 像 技 术 人 员 比 例 ： %； 护 理 人 员 比 例 ： % 重 症 医 学 科 床 位 数 与 护 士 （ 固 定 人 员 ） 比 例 ： %； 重 症 医 学 科 医 师 （ 固 定 人 员 ） 与 床 位 数 比 例 %。 各 病 区 执 业 护 士 配 备 比 例 （ 含 临 时 聘 用 的 执 业 护 士 ） 科 室 名 称 病 区 名 称 床 位 数 护 士 人 数 护 士 与 床 位 比 例 A3-1-3 卫生技术人员学历和职称结构情况 学 历 情 况 职 称 情 况 在 岗 护 士 情 况 高 级 职 称 人 数 大 专 以 上 人 数 45 岁 以 下 总 数 中 级 职 称 人 数 初 级 职 称 人 数 总 数 大 专 以 上 学 历 人 数 高 级 职 称 人 数 中 级 职 称 人 数 A3-1-4 临床、医技科 室 负 责 人 情 况 （ 填 写 一 、 二 级 临 床 科 室 ） 科 室 名 称 科 室 科 主 任 技 术 科 室 名 称 科 室 科 主 任 技 术 职 称 17 级 别 姓 名 职 称 级 别 姓 名 A3-2 卫生专业技术人员岗位资质管理 A3-2-1 各 级 医 师 岗 位 准 入 制 度 ： 有 、 无 ； 评 估 程 序 ： 有 、 无 ； 岗 位 标 准 ： 有 、 无 各 级 护士岗 位 准 入 制 度 ： 有 、 无 ； 评 估 程 序 ： 有 、 无 ； 岗 位 标 准 ： 有 、 无 医 技 人 员 岗 位 准 入 制 度 ： 有 、 无 ； 评 估 程 序 ： 有 、 无 ； 岗 位 标 准 ： 有 、 无 实施“授权” 与“再授权”：手术有 、 无 ，麻醉有 、 无 ，介入 有 、 无 A3-2-2 卫技人员专 业 技 术 档 案 ： 有、无 A3-2-3 医师定期考核：有 （ 有 记 录 、 无 记 录 ） 、 无 A3-3 卫生技术人员岗前教育培训 A3-3-1 岗前教育培训制 度 ： 有 、无 ；岗前培训内容：有 、无 ；岗前教育培训率： % A3-3-2 继续医学教育：有计划和考核、无 国家或省级继续医学教育项目有（列出相关项目名称和编号） 、无 A3-3-3 本年度用于卫生技术人员继续教育经费： 万元 A3-3-4 住院医师规范化培训制度或计划：有、无 已于 年开始进行临床住院医师培养，应培养临床住院医师 名，实际完成培养 名 住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 ： 是 、 否 A3-4 重点学科建设 项目编号 项目名称 级别 18 A3-4-1 人才培养规划：有 、 无 ； 具 体 措施：有 、 无 ； 实 施 情 况 ： 全 部 、 部 分 、 无 A3-4-2 学 科 带 头 人 选 拔 机 制 相 关 办 法 （ 或 制 度 ）： 有 、 无 A3-4-3 本年度医院自身用于重点学科建设专项资金： 万元 A3-5 临床重点专科建设 A3-5-1 临床重点专科：有 （ 国家级 、省级 、市级 、院级 ） 、无 A3-5-2 临床重点专科发展规划：有 、 无 A3-5-3 院级临床重点专科情况 临床重点专科名称 床位数 医院自身年投入（万元） 医院技术水平达标率% A3-6 岗位与职务聘用制度 A3-6-1 岗位与职务聘用：有方案 、已执行（执行时间： 年） 、有记录，无 主持或组织部门：专门工作委员会、学术委员会 、人事部门 、医务处、护理部、 本科科主任、本科护士长 、其它指定部门 聘用对象：全员聘用、卫技人员 、工勤人员、中层领导、新来医院人员 聘用形式：公开、内部 、聘用与任命相结合 、仅供院领导任命中层领导时参考 公开岗位与职务的工作内容：有书面文件 口头 无 岗位聘任考核：有制度、已执行 （执行时间： 年） ，有记录 、无 A3-6-2 奖金分配机制 有方案、已执行 （执行时间： 年）, 有记录 、无 方案能体现岗位、工作量、服务质量、工作绩效，均不能体现 A3-6-3 薪酬分配的原则、标准、程序向职工公示：是（提供公示地点和相关内容） 、否 A4 应急管理基本情况 19 A4-1 应急预案 A4-1-1 对区域和院内应对的突发事件进行分析：有 、无 A4-1-2 医院防灾与突发公共卫生事件应急预案（指南或手册） 有（建立时间 年 月、执行时间 年 月） 、无 A4-1-3 实施应急管理效果评估的情况 A4-1-3-1 对应急效果开展评估：有、无 A4-1-3-2 依据评估结果修订医院的应急管理预案（指南或手册）：有 、无 A4-2 卫生救援组织及应急响应 A4-2-1 卫生救援组织机构：有、无 A4-2-2 突发公共事件不同级别应急响应措施：有、无 A4-3 应急预案演练 A4-3-1 按预案内容实施防灾或消防演练：是（每年一次 、每年二次） ，否 A4-3-2 各科室、部门都要参加系统的训练：是、否 A4-3-3 院内突发公共卫生事件应急救治综合演练：有、无 A4-3-4 本院突发大规模医院感染的隔离与消毒综合演练：有、无 A4-3-5 按消防法的要求进行消防灭火器材使用训练：是、否 A4-4 休息日及夜间的应急体制 A4-4-1 休息日及夜间的防灾责任体制：有、无 A4-4-2 休息日及夜间的应急通讯网络：有、无 A4-4-3 休息日及夜间发生应急事件训练：有、无 A4-5 停电事件 A4-5-1 应急临时应急指挥系统：有、无 20 A4-5-2 设备停电应对程序知晓情况：全部员工知晓、部分员工知晓 、不知晓 A4-5-3 对本院应急发电装置与线路定期进行检查维护，并有记录：有、无 A4-5-4 各个病区应急照明灯：有、无 A4-5-5 使用应急电源的范围（科室）有、无 ，应急供电训练：有、无 A4-5-6 主要场所应急用电保证 手术应急用电：有、无 ；急诊科应急用电：有 、无；重症医学科：有、无 A4-6 应急教育培训 A4-6-1 全体员工应急管理教育培训：有、无 A4-6-2 各科室、部门（员工）对预案内容知晓情况：全部、部分、个别 A4-7 承担突发事件紧急医疗救援任务 A4-7-1 参加当地组织突发事件医疗救援：是（请列出近 3 年来承担当地政府紧急医疗救援事件， 包括事件名称、时间、地点） 、否 名 称 时 间 地 点 参加人数 A4-7-2 参加当地组织的突发事件医疗救援培训：是、否 A4-7-3 参加、组织当地早期急救医疗的研修和技能训练活动：有、无 A4-8 区域性灾害时能源系统供应 A4-8-1 配置二套能源（电、氧气、煤气、蒸气）系统确保应急供应：有、无 A4-8-2 本院能源供应优先修复的部门与顺序：有、无 A4-8-3 配置实用可行的应急通讯系统：有、无 A4-8-4 确保手术室、急诊科、重症医学科的备用电源、氧气的供给与优先恢复的规范:有、无 A4-8-5 按照应急管理预案（手册或指南或文件）的要求进行适宜的资源贮备：有、无 21 A4-8-5-1 整体配备紧急情况下的通讯与联络网络：有、无 A4-8-5-2 应急储备：药品器材：有、无；水与食品（可紧急调拨）：有 、无 生命复苏设备药品：有、无 ；消毒药品器材与防护用品：有 、无 A4-9 突发事件信息报告 A4-9-1 突发事件信息报告制度：有、无 A4-9-2 突发事件信息报告程序：有、无 A4-9-3 突发事件报告部门、人员：有专门部门、人员（部门名称： 姓名： ） 、无 A4-10 医院应急管理评估改进机制：有 、无 A4-11 医院内部突发事件处理及时、妥善：是 、否 A5 信息系统管理基本情况 A5-1 医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范 A5-1-1 医院信息化建设发展：有规划、年度计划 、年度总结，无 A5-1-2 医院信息化组织机构：有、无 ；有工作记录、无 A5-1-3 医院 HIS 系统及功能：齐全、不齐全（缺少： ） 。 A5-1-4 医院近 3 年来医院信息化建设平均投入资金 万元，占业务收入比例 %。 A5-1-5 医院“一卡通”系统：有、无 A5-1-6 预约诊疗服务（利用网络）：有、无 A5-1-7 智能排队呼叫系统：有、无 A5-2 信息系统运行情况 A5-2-1 职能部门信息系统的利用 22 A5-2-1-1 收集整理、分析反馈医院管理有关数据：是、否 A5-2-1-2 质量安全监测有关数据：是、否 A5-2-1-3 医疗费用等有关数据：是、否 A5-2-1-4 临床路径管理：是 、否 A5-2-1-5 单病种质量管理：是、否 A5-2-1-6 其他数据：是 （请指出： ） 、否 A5-2-2 参与区域平台建设 A5-2-2-1 信息系统与其它部门连接：是、否 A5-2-2-2 传染病、突发公共卫生事件信息上报：是、否 A5-2-3 医院局域网：有、无 A5-2-4 医院门户网站：有、无 ；信息发布符合规定：是、否 A5-2-5 医院图书馆信息化：是、否 电子阅览室：有（每 100 张床终端数 ） 、无；藏书量（含电子图书）100 张床 本 A5-2-6 网络主干交换率为 兆，网络计算机 台 A5-3 医院信息系统安全管理 A5-3-1 信息安全管理制度：有、无 A5-3-2 信息安全系统操作规程：有、无 A5-3-3 值班管理日志：有、无 A5-3-4 网络安全及信息保密规则：有、无 A5-3-5 电子病历管理相关制度：有、无 A5-3-6 信息查阅制度：有、无 A5-3-7 信息安全管理相关工作记录：有、无 23 A5-3-8 网络安全管理方案：有、无 A5-3-9 应急保障方案：有、无 A5-3-10 数据备份与灾难恢复方案：有 、无 A5-3-11 实行用户权限分级管理：是 、否 A5-3-12 设备设施：完善 、不完善 A5-3-13 不间断电源：有 、无 A5-3-14 防火、防雷设施：有 、无 A5-3-15 防非法侵入、防病毒的有关措施：有 、无 A5-3-16 医院信息化管理人员： 人 A6 财务管理基本情况 A6-1 贯彻财务管理法律法规 A6-1-1 财务管理规章制度、岗位职责：有 、无 A6-1-2 学习培训：无、有、脱产学习 、院领导、仅涉及财会人员 基本知识学习考核：无考核，有考核 、有证明文件 A6-1-3 实行总会计师制度，院长直接管理，经营副院长管理 ，委托管理、会计委派制 A6-1-4 财务管理体系：全院统一管理 、各自独立 A6-1-5 落实医疗机构财务管理内部控制规定（试行） ：执行、未执行 （列出未执行的项目 ） A6-1-6 财务会计科目设置：规范 、不规范 A6-1-7 债权、债务管理：定期核算 、未定期核算 24 A6-1-8 财务年报审计：无，有（会计事务所 、上级审计部门、医院自审） A6-1-9 审计结论：无、有书面文件 A6-1-9-1 存在问题：无 ，有、有整改措施 、无整改措施 A6-1-9-2 内部审计：无 、有制度、有计划 、有专人、有结论、有改进 A6-2 经济决策机制 A6-2-1 经济决策机制和程序：有 、无 A6-2-2 重大经济活动领导负责制和责任追究制：有 、无 A6-2-3 重大项目集体讨论、按程序审批：是 、否 A6-3 成本核算、资产负债率 A6-3-1 成本核算：无、有、全成本 、部分成本、仅用作提奖金 财会部门认为成本核算效果：很满意、满意 、一般、有待改进 财务分析：无、有 、定期 、不定期、供涉及人员 、仅供领导使用 A6-3-2 控制医院资产负债率措施：有 、无 医院资产负债率： %；流动比率： %；速动比率： % A6-3-3 按要求处置国有资债：是 、否 A6-4 医务人员收入分配情况 医务人员收入分配符合有关规定：是、否 A6-5 价格管理 A6-5-1 物价管理：主管院长姓名 ；物价管理部门：有、无 物价管理规章制度：有、无 ； 物价核查记录：有、无 A6-5-2 有病历记录和费用核查记录 、无 A6-5-3 新开展的项目：有批文 、无批文 25 A6-6 药品、高值耗材招标 A6-6-1 招标采购措施：有、无 A6-6-2 药品、一次性物品按规定加价：是、否 A6-7 服务收费 A6-7-1 有公示栏、有查询、出院有明细清单、门诊分项划价 A6-7-2 服务收费管理：有专人、有投诉接待 、有督查、有整改 A6-8 费用结算 A6-8-1 多楼层收费：是、否 A6-8-2 向患者提供信用卡服务：是、否 请附医院财务会计报表 1 至 4 和附加表 1、2（上年度复印件） A7 后勤保障管理基本情况 A7-1 后勤管理组织、规章制度、岗位职责 A7-1-1 后勤保障管理组织：有 、无；规章制度、岗位职责：健全 、不健全 工作人员学习培训：无、有 、脱产学习 A7-1-2 后勤为临床服务流程和服务规范：有 、无 后勤保障管理系统运行状况评价：是、否 A7-1-3“医疗第一线服务”计划：有、无 A7-2 水、电、气、物资供应 A7-2-1 全院水、电、暖安全检查：有计划和工作记录 、无 A7-2-2 供电：一路、二路、应急供电系统（自备发电） 大型设备接地合格、不合格 ，防雷击合格、不合格 26 急供部门：急诊科、手术室 、产房、重症医学科 A7-2-3 供水：一路、二路、应急供水系统 、自备供水 急供部门：供应室、手术室 、产房 A7-2-4 供氧：管道供氧一路 、二路，应急供氧系统 ，自备制氧机，瓶装氧 急供部门：急诊科、手术室 、产房、重症医学科 A7-2-5 压缩空气：应急替代系统无 、有 急供部门：供应室、手术室 、产房 A7-3 餐饮服务 A7-3-1 职工食堂：有、无；营养食堂：有 、无 A7-3-2 相关部门颁发的食品卫生许可证 ：有、无 A7-3-3 营养配餐执行饮食治疗标准：是、否 糖尿病治疗饮食原则：有、无 ；高血压治疗饮食原则：有 、无； 高脂患者治疗饮食原则：有、无 ；其他饮食治疗原则：有 、无 A7-3-4 为营养治疗饮食患者送餐至床前制度：有、无 A7-4 污水处理与管理 A7-4-1 污水、污物、放射性物质相关排放检测记录：有、无 A7-4-2 医院工作人员污水排放前检测记录：有、无 A7-4-3 医院职能部门监测记录：有、无 A7-5 安全保卫 A7-5-1 安全保卫组织机构：有、无 ；工作制度：有、无；岗位职责：有、无 医院安全保卫专门负责部门：无、有 （名称 ） 重点部门安全保卫措施：无、有 ，如：急诊科、财务部门、药品库房、其它 27 医院警务室：有、无 A7-5-2 创建平安医院组织机构：有、无 ；工作方案：有、无 A7-5-3 安全生产责任制：有、无 ；安全生产责任状签署：有、无 A7-5-4 生产安全隐患排查记录：有、无 重点危险源、点安全隐患排查记录：放射源、压力容器锅、毒麻药品库 、其他 重点危险源、点实行登记、建档：有、无 A7-5-5 灭火器材、压力容器、电梯等设备许可证明文件：有、无 消防、医用废弃物处理 、危险品贮藏 、锅炉、供电 、供氧供气 A7-5-6 后勤相关人员上岗资质证明文件：有 、无；相关操作规程：无 、有 A8 医疗仪器设备管理基本情况 A8-1 仪器设备管理保障和维修 A8-1-1 规章制度：有、无；岗位职责：有、无 A8-1-2 工作人员培训学习：无，有 、脱产学习 A8-1-3 维护维修：专门部门、无专门部门管理 、无专人 A8-2 设备管理 A8-2-1 采购论证：有、无、主办部门、可行论证、配置方案 大、中型设备名称 是否招标采购 配置许可证 使用许可证 档案资料 验收文件 A8-2-2 物资采购控制程序：有、无 A8-2-3 设备保养制度：有、无 维修档案：有、无 维修记录：无、有 ，社会化 28 A8-2-4 大、中型设备管理制度：有、无 操作规程：有、无 设备使用情况分析总结：一季度、半年 、一年、无 A8-3 大型医疗设备 A8-3-1 大型医疗设备配置许可：有、无 A8-3-2 仪器设备使用操作人员培训、考核：有、无 A8-4 仪器设备保障 A8-4-1 保障仪器设备处于完好和备用状态制度与规范：有、无 A8-4-1-1 重点部门仪器设备维护保养记录 急诊科、重症医学科 、手术室 、产房、血液透析室 、各病区抢救设备 A8-4-1-2 重点科室关键设备完好率 100%：可达到、有待改进、达不到（评审前一年） 急诊科 %、手术室 % A8-4-2 全院应急设备调配机制：有、无 A9 院务公开管理基本情况 A9-1 院务公开领导和工作机制 A9-1-1 院务公开领导机构：有、无 A9-1-2 院务公开工作机构：有、无 A9-1-3 院务公开工作方案：有、无 A9-1-4 院务公开工作程序：有、无 A9-2 内部职工参与院务公开 A9-2-1 按规定向职工公开有关内容：全部公开、部分公开 、未公开 29 A9-2-2 员工对公开内容知晓情况：全部知晓、部分知晓 、仅中层知晓 A9-3 院务公开内容 符合规定：是、否 A9-4 院务公开形式 互联网、局域网 、公示栏 、电子屏、其他 B 医疗质量管理与持续改进基本情况 B1 医疗质量管理组织基本情况 B1-1 院、科两级质量安全管理与持续改进基本情况 B1-1-1 院、科两级质量管理控制体系：有、无 B1-1-1-1 院级质量控制人员：有（专人、兼职 ） 、无 科级质控 院级质控人员姓名 科室名称 质控人员姓名 B1-1-1-2 院级质控方案：有 、无 B1-1-1-3 各级质控人员职责：有、无 B1-1-1-4 质控人员学习培训：有、脱产学习、无 B1-1-2 院长主持的医疗质量专题会议： 次/（周、月、季、年） B1-1-2-1 医院质量管理与改进方案的设计与实施 决 策 层 ： 院 长 、 副 院 长 、 医 务 处 （ 科 ） 长 、 护 理 部 主 任 、 质 量 管 理 部 门 、 感 染 管 理 科 、 专 家 委 员 会 参与人：院长、副 院 长 、 医 务 处 （ 科 ） 长 、 护 理 部 主 任 、 质 量 管 理 部 门 、 专 家 委 员 会 、 各 业 务 科 室 负 责 人 、其它人员 30 实施与主管部门：质量管理部门、医务处 、护理部、专家委员会、其它部门 B1-1-2-2 院长深入一线参加业务实践：有（查房、手术 、疑难病例会诊、危重患者抢救 其他业务活动 ） 、有记录、无记录；无 院长参加业务实践每季度 1 次 、每月 1 次、每月 2 次、每周 1 次、其他 B1-1-3 医疗质量与安全专题会议：有、每年召开 次，无 对本院质量安全问题：有分析、无分析 ；制定相关措施 、未制定 B1-1-4 科室质控 科室名称 有无质控方案 是否对质量问题进行分析 有无改进措施 B1-1-5 风险管理 B1-1-5-1 质量优先监测项目：有、有记录，无 B1-1-5-2 分管领导知晓程度：全部、部分、不知晓 B1-2 医疗质量管理组织基本情况 B1-2-1 医疗质量管理职能部门 B1-2-1-1 质控办职责：有 、无；质量检查标准：有 、无；监督评价程序：有、无 B1-2-1-2 医务处职责：有 、无；质量检查标准：有 、无；监督评价程序：有、无 B1-2-1-3 护理部职责：有 、无；质量检查标准：有 、无；监督评价程序：有、无 B1-2-1-4