2800 浅谈实施基本医疗保险付费总额控制的建议

浅析实施基本医疗保险付费总额控制的建议 摘要 到目前为止，基本医疗保障制度已在我国的大小城乡基本确立，而且伴随着我国对医 疗保险的大力改革，有关保险方面的条款越来越福利于人民，因此，据相关数据显示，我 国投保人数在不断上升，去年“十二五”期间，国家颁布了关于深化医疗改革的方案与措 施，进一步对医疗保险的付费方式进行了改革。而且更加注重医疗保险的质量问题，而不 是一味地只追求数量的增加，所以说，国家最终要求就是为了达到质与量的共同提高。那 么，国家在实行基本医疗保险付费总额控制时肯定采取了一系列措施，这里，笔者就不一 一列举，但是笔者就当前形势与国家措施来看，提出几点相关建议。 关键词 医疗保险 医疗改革 付费总额 总额控制 一、大规模的部署总额控制的工作 政府与相关公立医院共同规划，在两到三年时间里面努力让总额控制工作全方面的展 开，并一一落实。而且一定要不断深化医疗卫生方面体制改革措施，深入贯彻党中央，国 务院下发的指导文件。包括门诊在内，所有的医院都应该按人数去付费，每个人都应该有 每个人的付费单。对于看病就医的也要分病情轻重予以付费，综合住院情况逐步的探索出 根据病种去付费的模式。但是医疗保险的支出也不可能是做慈善事业，医疗保险的基金必 须要与收支想吻合，才能合理的分配保险支出的资金。并且对于统筹地区总额的分配情况， 一定要将分配目标落实到每一个正规的医疗服务点，一层一层的医疗机构之间或者医疗机 构与诊所之间一定要形成一个相互连接的关系网，让国家对于医疗支出真实有效地落实到 每一个公民的手上。并且在这个关系网内每一个成为都应该有自己的服务功能，且这些服 务功能要进行细分，保证关系网内所有成员之间地就诊情况都能满足彼此的不时之需，在 危机情况下，可以对病人的病情予以及时地解决。慢慢的建立具有较高质量，而且成本方 面比较小设备先进，服务到位，的医疗服务体系，一定要努力遏制由于其他因素导致的医 疗费用偏高的情况，让医疗保险制度落到实处，保护广大人民在医疗方面的基本权利。既 然国家要求建立医疗保险制度，克制医疗保险制度在社会中有着巨大的作用，所以一定要 努力让医疗保险的益处绽放出来，让医疗保险制度得以更好的完善下去并造福人民。 二、进行总额控制必须坚守的原则 1.作为医疗保险中活动的医院，各投保人员必须受到合法的保护，最基本的要求与原 则就是要保障他们最根本的需要，不超支，并且在支出的基础上必须节约一部分钱以备紧 急突发情况出现，可以用这笔钱进行周转。合理的利用每一个公共的医疗设备，努力做好 维护与维修工作。 2，总额控制目标一定要在合理的范围之内。也就是说总额控制目标一定要考虑到医疗 机构的历史收支情况，还要考虑到国家投入在医疗上面的预算资金。并且还要经过多方面 的考虑，例如：现阶段由于医疗设备购进时涨价或者制药方故意提高价钱，这些都会导致 医疗成本的大幅度上涨，所以再进行总额控制的时候不能从单一方面进行考虑，一定要考 虑全面，然后比较有逻辑性的进行合理策划。 3.一定要保障总额控制时向大众公开。特别是在管理程序上，最好的是做到每一个环 节都应该向大众公开。让投保或者还没投保的人民准确了解这些管理程序，建立医疗保险 经办机构与定点医疗进行协商的体制，让医护人员与医护机构的作用统统发挥出来，为社 会做贡献。努力让医疗保险深入人心并为大众所接受。 4.合理的进行激励，但是也不能任其发展。那么在进行总额控制的时候，一定要把激 励与约束完美的结合起来。也就是说，如果这次在成本上可能会出现有留存的现象，那么 就应该把这笔钱好好地保存起来。如果出现支出大于 预算额的时候就应该采取大家共同分 担的原则了。改善医疗机构的管理模式，减少不必要的浪费，将成本控制在一定范围之内， 鼓励人民投保但是相关部门一定要做好各方面的准备工作，对于该进行约束的地方一定要 予以约束， 5管理部门一定要做好自身的管理工作才能更好的引导医疗保险制度走的更远，更好。 其中国家宏观调控必不可少，医疗保险本身就是国家出资福利给广大民众的一重大举措。 对于医疗服务的舆论监督也必不可少。确保在付费总额予以控制的前提下，人民所享有的 医疗服务还是比较先进的或者是更加先进的。总言之，加强管理的目的就是为了既能进行 总额控制，但是又不能忽略掉医疗服务的先进性。 三进行总额控制具体要做的一些事项 1.不断的提高管理预算基金的能力 其实不论是个人财政还是国家财政，合理规划好预算与支出更能方面所策划出来的计 划与措施。对于医疗保险的收支管理当然也不能放松。不但要努力完善收入预算上的管理 措施，也要不断完善支出方面的预算措施，弱项更加强有力的发挥预算的作用及必需把多 种预算项结合。各城乡地区要结合多种原因合理的算出支出情况，将不同级别的医疗机构 按照不同的级别予以管辖，对预算基金的利用就是尽可能地越细越好，能分成几部分就分 成几部分，当然这下必须依照实际情况予以安排。 2.将医疗服务监督进行到底 统筹各地区医疗机构或者诊所可能因为由于总额控制会出现的一些情况，例如有些医 院或者诊所会不接受一些病人的就诊，将病人拒之门外，有的虽然会接受病人但是会不给 与相应的医疗服务，当然不相应的医疗服务绝对是低于本应享有的服务待遇。更有的医疗 机构还会对医疗服务予以假报。所以必须要不断落实对定点医疗机构的监督管理制度。针 对那些服务不到位的定点医疗机构一定要严格执行协议内容依据实际情况扣减相应的质量 保证金。因此要想将医疗保险做得更加完善就必须要建立各种监督与投诉的渠道，简单明 了的知名监督的任务与重点，将监督工作落实到位。 3.不断的改善管理结算方面的条例 定点医疗保证机构与统筹地区的医疗保险经办结构应该紧密结合，只有医疗保险经办 结构的工作落实代为，才能保证定点医疗机构的灵活运行度。对于由于超过总额付费的部 分，有关机构可以好做通融，然后在年底的时候一一地细算。总额付费有他的好处但是也 有局限性，那就是不够灵活，定点医疗机构也会遇到搓手不急的兵力这个时候需要哦拨款 肯定不能一味地的值保证总额的完整性不稍作通融，可能一个无辜的生命也会因此而丧生， 所以建立一个能够周转资金的部门就比较合理，这样就大大缓解了定点机构的资金掉东难 问题。 四管理组织方面地不断加强 1.领导自身需管理好自己 总额控制时异性间距而又利于保险事业发展的一项重要的计划或者说是措施，各地区 各乡镇就应该对其给与相应的重视度，特别是对于领导者来说，更是要好好落实这一项工 作。作为领导者，一定要带领部下一起要逃关于如何完善总额控制措施的方法，努力带领 该地区的医疗保险制度能够发挥到其真正的作用。 2 倡导廉洁之风 医疗机构在总额控制管理中一定要做到各个手续与管理程序向大众公开，坚决地抵制 某个定点机构或者经办机构为了一己之私而做出有损廉洁风范的事情。若定点机构与医疗 经办机构之间存在分析的话一定要冷静对待与处理。并且程序上一定要符合法律的约束， 。 3.大力宣传总额控制在医疗保险中的重大作用。只要通过宣传相关知识，才能使各医 院服务人员或者是投保的人更加深化地去了解总额控制的作用。才能使这些人更加的服从 于这个制度，努力的配合各方面的改革工作。像对于在执行总额控制措施中发现的相关问 题，一定要当时就提出来并予以解决。 结语： 社会医疗保险也是适应时代发展需要建立起的一个保险机制，要想使这种制度在往后 的社会生活中发挥更大的作用或者充分体现他的作用，那么就要在更方面进行改革与完善。 努力让总额控制措