『抗排斥药』离我们不太远.docx

抗排斥药离我们不太远 抗排斥药，长吃才能久安 回顾 20 世纪的医学发展，器官移植绝对是最重大的进展之一。如今在治疗一些终末期疾病时，器官移植 已成为临床医生手中最后的“杀手锏” 。受益于这项技术，许多生命垂危的患者有幸根治顽症、实现长期 生存，最终甚至可以像正常人一样重返社会。 据统计，目前我国肾移植患者的 10 年存活率已经超过 60%，肝移植患者的 5 年存活率也已达到了 50%。 笔者近期采访了中国最早开展肾移植的中心北京友谊医院肾移植中心，也是目前国内最大的肾移植中 心之一，中心主任为北京泌尿外科研究所学科带头人、友谊医院泌尿外科主任田野教授。田教授指出，目 前器官移植技术水平已日臻成熟，这是医学基础、临床水平综合发展的体现，其中免疫抑制技术的发展起 到了至关重要的作用。 排斥反应有快有慢 如同一个国家必须拥有军队、警察一样，我们体内也有一套发达的免疫系统，只有当它运转正常时，我们 才能抵御外界病菌、病毒的入侵，才能清除体内衰老或发生恶变的细胞。但是，由于免疫系统的工作原理 就是“排除异己” ，因此成了移植器官存活的“绊脚石”除非来自同卵双生的兄弟姐妹，否则他人的 器官一旦植入我们的体内，势必成为免疫细胞“排斥”的目标。而这种排斥反应发动得有多快，损伤的程 度有多严重，则在相当程度上取决于移植器官与我们的“亲疏远近” 。 其中，最紧急、最猛烈的反应叫做“超急排斥” ，一般发生在移植 24 小时内。通常认为，此种排斥主要是 由于 ABO 血型以及人类白细胞抗原配型严重不合。由于目前尚无有效的治疗手段，所以超急排斥一旦发生， 终将导致移植失败。 如果提供器官的供体和接受器官的受体 ABO 血型相合，HLA 配型吻合程度也比较高，超急排斥通常不会发 生，但移植后数天到数月内，部分患者仍将面对另一类排斥反应，即急性排斥，届时大量的免疫细胞仍会 对移植器官“群起攻之” 。 “好在通过加大免疫抑制剂的用量，或加用作用更强的药物，绝大多数急性排斥 都会得到缓解，对移植器官今后的正常运转影响也不大。 ”田野教授说道。 田野教授进一步指出，还有一种慢性排斥反应，通常在器官移植后数月至数年发生，对于这类排斥反应， 移植界目前还存有很多疑问，而相应的防治手段仍然是以免疫抑制剂为主。那么，当前的免疫抑制药物怎 样使用，其功效又如何呢? 三箭齐发抑制免疫反应 “所谓免疫抑制剂，就是对免疫反应具有抑制作用的药物，它能够抑制免疫细胞的增殖和功能。 ”田野教 授介绍道， “为了实现对排斥反应的全面抑制，我们需要将现有的免疫抑制药物组合起来使用，目前最常 用的组合包括三类药，我们形象地称之为三箭齐发 。 ” 三支箭中，最古老的要数糖皮质激素。作为一种非特异的免疫抑制剂，糖皮质激素对免疫反应的许多环节 都有抑制作用。 第二支箭是钙调素抑制剂，这类药以环孢素 A 和他克莫司为代表，它们在抑制排斥反应的过程中，发挥着 至关重要的作用。环孢素 A 堪称器官移植历史上的里程碑，问世后曾使肝移植存活率从此前的 30%提高到 70%，其作用在于抑制细胞因子白介素2 的合成，而后者正是免疫细胞活化的关键环节。 第三支箭用于临床只有十多年，称为霉酚酸类药物，由于这类药物肝肾毒性较小，相对比较安全，在抗排 斥中的地位越来越重要。它们与环孢素 A 等药物产生协同作用，在剂量足够的前提下，进一步强化抗免疫 的效果。 “将上述三种药物联合使用，可以大大降低免疫排斥的风险，也使移植器官与受体的免疫系统在很长的时 间里相安无事。可以说，经过近半个世纪的发展，抗排斥药物在有效性方面已经非常过关了。 ” 帮助患者坚持服药 尽管如此，临床医生却仍有一些需要解决的“新问题” 。上世纪 70 年代末，肾移植 1 年存活率达到 50%已 经很了不起，如今有些患者在移植术后甚至活过了 40 年。如何长期地 “压制”住排斥反应，仍是个严峻 的挑战。事实上，仅是保证患者坚持服用就是个难题。2006 年，我国实施了第一例换脸手术。有媒体报道 该患者已于去年年末死亡，这与他未能坚持服用免疫抑制药物有很大的关系。 临床上，将患者遵照医嘱接受治疗的程度称为“依从性” 。而对于长期服用抗排斥药物的患者而言，影响 其依从性的因素却有很多。除了费用、不方便之外，副作用可谓是最重要的影响因素。 人们常说“是药三分毒” 。田野教授指出，尽管经过多年的发展，抗排斥药物不仅在有效性方面已经相当 成熟，而且副作用也已经明显降低，但后者仍会成为患者中断治疗的一大诱因，例如糖皮质激素就可能引 起代谢紊乱、高血糖、高血脂、高血压。 即使在抗排斥药物中相对比较安全的霉酚酸类药物也有“瑕疵” ，例如有些患者服药后会出现腹痛、腹泻 等胃肠道症状，少数患者在服药期间甚至发生了严重的感染，一旦发生上述状况，都会影响患者的依从性， 造成霉酚酸药物的减量或停用，失去了此类药物对于移植器官的保护，最终影响到了药物的疗效。 为此，医药界努力开发新型的免疫抑制药物将副作用降到最低。田野教授介绍，目前一种新型的“麦考酚 钠肠溶片”已经获得美国及欧洲 FDA 批准并正式上市，该药在胃的酸性条件下不溶解，到达小肠后才释放 出活性成分麦考酚酸，独特的剂型优势减轻了胃肠道的不良反应，提高了药物的耐受性及依从性，患者的 减量及停药现象较传统的霉酚酸显著减少，保证了移植器官有足量的霉酚酸保护。另有临床数据还发现， 患者服药期间的重症感染发生率也显著降低。 田野教授指出，在移植术后，只有长期规律服药才能抑制住自身的排斥反应，正所谓长“吃”才能久安。 在手术技术业已成熟、抗排斥药物效果肯定的今天，如何提高患者的依从性，正成为关系患者长期生存的 关键因素。 如何让患者吃得起药物，如何帮他们养成规律服药的习惯