一例尿路梗阻合并血液感染的病例讨论

一例尿路梗阻合并血液感染的病例讨论 ICU 专业学员：谢莉娜 指导老师：李馨 2012 年 2 月 23 日 病例特点： 中老年女性，急性病程； 间断尿频、尿急、尿痛 4 个月，4 天前出现寒战、发热症状，体温最高 39.9， 既往尿路感染病史 20 余年； 住院期间腹部超声提示（2012-02.01 ）：右肾结石、右肾积水、右侧输尿管结石。 患者基本信息： 患者胡凤杰（662193） ，女，53 岁，身高：158cm，体重：61kg。 入院时间：2012 年 1 月 29 日 主诉：间断尿频、尿急、尿痛 4 个月，加重 4 天。 既往病史：既往尿路感染病史 20 余年；冠心病病史，自述心功能差，未曾服用治疗心脏病药物； 否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病病史及其接触史。 既往用药史：4 个月前曾因尿频、尿急、尿痛，自行间断应用左氧氟沙星、奥硝唑等药物，症状 无明显缓解，4 天前患者于我院门诊诊断为尿路感染，给予头孢硫脒静点，症状仍无明显缓解。 家族史：无特殊。 药物过敏史：有青霉素过敏史。 查体：体温 37.4，脉搏 108 次/分，呼吸 18 次/ 分，血压 140/70mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及 干、湿罗音；心率 108 次/分，节律规整，心音尚可；双肾区叩击痛，移动性浊音阴性；四肢无 水肿。 辅助检查：全导心电图：窦性心动过速、心肌缺血，不正常心电图。 胸部正位 DR 片（2012-01-29）：右肺下叶条索影，必要时行 CT 进一步检查。 血常规（2012-01-26) ：白细胞总数 5.6109/L，中性粒细胞百分比 89.5%； 尿常规（2012-01-29）：微白蛋白0.15g/L，潜血 2+，蛋白质 2+，白细胞 192.2/HPF，红细胞 5.3/HPF。 临床诊断： 急性肾盂肾炎 缺血性心脏病 隐匿型 心功能 II 级 肾盂结石 肾盂积水 脓毒血症 脂肪肝 体温变化： 血常规指标变化： 采集样本日期 白细胞总数（109/L） 中性粒细胞百分比 血小板计数（109/L） 2012-01-26 5.6 89.5% 2012-01-29 7.5 89.4% 54.0 2012-01-30 6.5 87.6% 61 2012-02-01 8.5 79.4% 106 2010-02-04 14.3 87.5% 355 2010-02-07 9.5 74.3% 571 2010-02-09 6.0 83.8% 454 细菌培养及药敏实验报告单 抗感染用药过程： 头孢硫脒 美罗培南 莫西沙星 头孢哌酮舒 巴坦 病原学检查结果 1-25 2g，bid，iv 1-26 1-27 1-28 门诊 1-29 1.0g，q8h，iv （血）大肠埃希菌（尿）2 天无细菌 1-30 1-31 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8 2-9 0.4g，qd，iv 3.0,q12h,iv （血）七天无细菌 2-10 4.5g，q12h，iv 2-11 2-12 主要治疗药物： 用药目的 药物 时间 0.9%NS100ml+美罗培南 1.0g，q8h，iv 1.29-2.9 0.9%NS250ml+喜炎平 300mg，qd，iv 1.29-2.10 莫西沙星氯化钠注射液 0.4g，qd，iv 2.9-2.12 0.9%NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0g，q12h，iv 2.9-2.10 抗感染 0.9%NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠 4.5g，q12h，iv 2.10-2.12 营养心肌 0.9%NS100ml+二丁酰环磷腺苷钙 40mg，qd，iv 1.29-1.30 0.9%NS250ml+舒血宁 20ml，qd，iv 2.1-2.3 0.9%NS100ml+天麻素 0.6g，qd，iv 2.6-2.7改善循环 0.9%NS250ml+丹红 30ml，once，iv 2.8 退热 0.9%NS20ml+赖氨匹林 1.0g，高热时，im 1.29-1.31 补钾 枸橼酸钾颗粒 2.0g，tid，po 1.30-2.3 病程记录： 2012.1.29（入院第 1 天） 查房：发热，恶心、呕吐，有头晕、头痛， 间断尿频、尿急、尿痛。 查体：体温 37.4，脉搏 108 次/ 分，呼吸 18 次/ 分，血 压 140/70mmHg。双肺呼吸音粗,未闻及干、湿 罗音； 心率 108 次/分,节律规整，心音尚可；双肾区叩击痛，移动性浊音阴性；四肢无水肿；双下肢病理反射征未 引出。 辅助检查：全导心电图：窦性心动过速、心肌缺血，不正常心电图。胸部正位 DR 片（2012-01-29）：右肺下 叶条索影，必要时行 CT 进一步检查。血常规（2012-01-26)：白细胞总数 5.6109/L，中性粒 细胞百分比 89.5%；尿常规（2012-01-29 ）：微白蛋白 0.15g/L，潜血 2+，蛋白质 2+，白 细胞 192.2/HPF，红细胞 5.3/HPF。 用药：美罗培南，1.0g，q8h，iv。 2012.1.30（入院第 2 天） 查房：患者一般状态欠佳，寒战 、发热症状仍较严重，昨夜体温最高 37.7。 查体：体温 36.5，脉搏 100 次/ 分，呼吸 18 次/ 分，血 压 110/60mmHg。辅助检查：血常规（2012-01-29) ：白 细胞总数 7.5109/L，中性粒细胞百分比 89.4%；血小板计 数 54.0109/L；生化（2012-01-29)：碱性磷酸 酶 125，Y-谷氨酰转肽酶 73.5U/L，前白蛋白 165mg/L，肌酸激酶 22U/L，乳酸脱氢酶 294U/L，a-羟 丁酸脱氢酶 202U/L，甘油三酯 3.78mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.46mmol/L，载脂蛋白 A1 76.0mg/dl，载脂蛋白-B 141.1mg/dl，胱氨酸蛋白酶抑制剂 C1.36mg/L，钾 3.05mmol/L。尿常规（2012-01-29 急检）：微白蛋白0.15g/L，潜血 1+，蛋白质 1+，白细胞 1.3/HPF，红细 胞 1.8/HPF。 用药：美罗培南，1.0g，q8h，iv；昨晚高烧时应用赖氨匹林退热（1.29,20:25），患者 强烈反对应用营养心肌 的药物，目前已经暂停医嘱。 2012.1.31（入院第 3 天） 查房：患者一般状态欠佳， 间 断寒战、 发热，体温最高达 38，仍有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。 查体：体温 38.0，辅助检查：血常规（2012-01-30）：白细胞总数 6.5109/L，中性粒 细胞百分比 87.6%；血 小板计数 61109/L；尿常规 （2012-01-31）：微白蛋白0.15g/L，潜血 1+，蛋白 质 1+，白细胞 1.4/HPF，红 细胞 7.3/HPF。尿培养（2012-01-31）：培养两天无细菌生长 。 用药：昨晚高烧时应用赖氨匹林退热（1.30 16:50 ）。 2012.2.1（入院第 4 天） 查房：患者一般状态欠佳，神志清，仍有间断寒战、高热，体温最高 39.3，伴有尿 频、尿急、尿痛等尿路 刺激症状 查体：心率 100 次/分，血压 100/80mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率 100 次/分， 节律规 整，心音尚可。辅助检查：血常规（2012-02-01）：白细胞总数 8.5109/L，中性粒细胞百分比 79.4%；血小 板计数 106109/L，钾 3.50mmol/L，钙 2.02mmol/L，磷 0.46mmol/L。尿培养（ 2012-02.01）：培养两天无 细菌生长。血培养（2012-02.01）：大肠埃希菌。腹部超声提示（2012-02.01）：脂肪肝、右肾结石、右肾积水、 右侧输尿管上段扩张。心脏彩超（ 2012-02.01）：无明显异常。 用药：美罗培南必要时可采用增加给药频次，即改 为 1.0g，q6h 或联合氨基糖苷类药物等方法进行治疗。 针对缺血性心脏病，目前换用了改善循 环的舒血宁。 2012.2.3（入院第 6 天） 查房：患者一般状态欠佳，神志清，仍有间断发热。 查体：最高体温 38.6，无寒战伴发，心率 95 次/分，血压 105/70mmHg。双肺呼吸音粗，未 闻及明显干湿 罗音，心率 95 次/分，节律规整，心音尚可，双下肢无水肿 。 用药：患者自述静点舒血宁后头疼，故 暂停给予舒血宁。 2012.2.5（入院第 8 天） 查房：患者一般状态欠佳，仍有 间断发热饮食、睡眠 较差。 查体：体温最高 38.4，心率 90 次/ 分，血压 100/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率 90 次/分，节律规整，心音尚可，腹部平 软，无 压痛、反跳痛，腰部有叩击痛，双下肢无水 肿。辅助检查：尿常 规（2010-02-04）：白细胞正常。血常规（2010-02-04）：白细胞 总数 14.3109/L，中性粒细胞百分比 87.5%；血小板计数 355109/L。生化（ 2010-02-04）：肌酐 114.7。红细胞沉降率测定(ESR 仪器法) （2010-02-04）：血沉 68.0。结合 02 月 03 日泌尿科会诊意见考虑不除外免疫系统疾病，现追踪 ANA 系列、 ANCA、结核抗体、风湿三项、免疫球蛋白、补体定量测定结果。同时患者继发血小板升高，宜监测其血小 板及凝血功能。 用药：患者自述有美尼尔病史，考 虑此次眩晕、呕吐、发烧可能与此有关，针对此给予静点天麻素后症状 好转。 2012.2.7（入院第 10 天） 查房：患者一般状态好转，体温有下降 趋势，波 动在 38.3左右，峰值有所降低，且持续时间缩短，无寒颤 伴发，尿路刺激症状消失。 查体：血压 100/65mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率 70 次/分， 节律规整，心音尚可，腹部 平软，无压痛、反跳痛，腰部有叩击痛，双下肢无水 肿。 辅助检查：血常规（2010-02-07 ）：白细胞总数 9.5109/L，中性粒细胞百分比 74.3%；血小板计数 571109/L， 生化（2010-02-07）：白蛋白 25.2，肌酐 110.3，钙 1.92。血培养（2012-02.07）：培养七天无细菌生长。 （两次） 用药（2012-02.06）：美罗培南，1.0g， q6h，iv。 2012.2.9（入院第 12 天） 查房：患者一般状态欠佳，体温有上升 趋势，昨日最高体温为 39，下午体温最高 38.3，且发烧后出现 咳嗽症状，扁桃体轻微红肿，尿路刺激症状消失。 查体：腰部叩击痛。辅助检查：生化（ 2010-02-09）：白蛋白 23.6，肌酐 118.0，钙 1.85。尿常 规（2010-02- 09）：尿白细胞正常。血常规（2010-02-09）：白细胞总数 6.0109/L，中性粒细胞百分比 83.8%；血小板计 数 454109/L。胸部 CT;双肾 CT（平扫）（2010-02-09）提示：双肾及右侧输尿管结石伴右侧肾盂及输尿管 上段积水、右肺下叶炎症、右肺门钙化、脂肪肝。 用药：针对此患者的发烧情况急诊内科提请进行全院会诊，结合患者的查体、 辅助检查等，考虑诊断输尿 管结石合并尿路感染，宜在解除尿路梗阻的前提下先积极 给予抗感染治疗。 该患已现发热半月余，会诊 结果依据肾内科、泌尿外科的意 见调整了抗生素的给药方案，停用美罗培南，抗生素改为头孢哌酮舒巴 坦 3.0g，q12h，iv+莫西沙星 0.4g，qd，iv 治疗，同时输注血浆、白蛋白。并考虑黄体酮 40mg 每日一次肌注 以扩张输尿管。 2012.2.10（入院第 13 天） 查房：患者一般状态好转，仍有 间断发热，最高达 39.4，进食较前有所增加。 查体：腰部叩击痛，心肺查体阴性。 用药：抗生素改为头孢哌酮舒巴坦 4.5g，q12h，iv+莫西沙星 0.4g，qd，iv 治疗，同时输注血浆、白蛋白。并 考虑黄体酮 40mg 每日一次肌注以 扩张输尿管。 2012.2.11（入院第 14 天） 查房：患者一般状态好转，无发热 ，进食、睡眠尚可。 查体：体温：36.6，心率 89 次/ 分，血压 90/70mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率 89 次/分， 节律规整，腰部有叩击痛，双下肢无水肿。今日为调整抗生素给药方案